Malattia di Parkinson James Parkinson nel 1817 descrisse la malattia nel libro “An Essay on the Shaking Palsy”: “Tremori involontari, accompagnati da diminuzione della forza muscolare, in parti del corpo non impegnate nel movimento anche se sorrette; tendenza ad inclinare il tronco in avanti ed a passare dal cammino alla corsa, mentre la sensibilità e le funzioni intellettive restano inalterate”.

Sindromi parkinsoniane Sindrome caratterizzata dalla comparsa, in varia combinazione, di due o più dei seguenti sintomi: bradi(a)cinesia tremore a riposo rigidità instabilità posturale

Sindromi parkinsoniane classificazione Malattia di Parkinson Familiare Sporadica Parkinsonismi secondari Farmaco-indotti Multinfartuali Da idrocefalo Infettivi o post-infettivi Da tossici (MPTP, Mg, CO) Post-traumatici Post-anossici Da malattie metaboliche Da malattie neoplastiche e paraneoplastiche Parkinsonismi atipici PSP MSA CBD LBD

La diagnosi clinica di MP Solo l’esame neuropatologico è in grado di fornire una diagnosi di certezza in base al riscontro di specifiche alterazioni: deplezione neuronale e gliosi nella sostanza nera presenza di corpi di Lewy assenza di segni degenerativi in altre strutture

MP: neuropatologia Normale Malattia di Parkinson Substanzia nigra normale Substanzia nigra depigmentata Degenerazione delle cellule nigrali Corpi di Lewy Cellule nigrali normali

Diagnosi neuropatologica in pazienti con diagnosi clinica di MP N° casi 100 Malattia di Parkinson 76 Paralisi sopranucleare progressiva 6 Atrofia multisistemica 5 Malattia di Alzheimer 6 Parkinsonismo vascolare 3 Atrofia nigrale 2 Parkinsonismo post-encefalitico 1 Tremore essenziale 1 Hughes e coll., 1992

La diagnosi clinica di MP Non sono disponibili “marcatori biologici” o “tests standardizzati” e la diagnosi di MP idiopatica si basa sull’osservazione della presenza e progressione dei sintomi/segni clinici.

Criteri diagnostici clinici della MPi secondo la Società britannica della MP (da Hugues et al) Prima tappa: diagnosi di sindrome parkinsoniana Bradicinesia + almeno uno dei tre sintomi seguenti: Rigidità Tremore a riposo (da 4 a 6 Hz) Instabilità posturale non atassica

Criteri diagnostici clinici della MPi secondo la Società britannica della MP (da Hugues et al) Seconda tappa: esclusione di altre diagnosi diverse dalla MPi Assenza di sintomi atipici: Crisi oculogire Remissione prolungata Segni strettamente unilaterali dopo 3 anni di evoluzione Paralisi sopranucleare dello sguardo Segni cerebellari Disautonomia grave precoce Demenza grave precoce Risposta negativa a una posologia adeguata di L-dopa Assenza di un’eziologia a favore di una diagnosi diversa da quella di MPi: Pregressi ictus cerebrali con progressione “a gradini” della s. parkinsoniana Traumi cranici ripetuti Encefalite certa Trattamento con neurolettici al momento dell’esordio della sintomatologia Presenza di più di un altro caso nei familiari Presenza di un tumore cerebrale o di idrocefalo comunicante alla TC

Criteri diagnostici clinici della MPi secondo la Società britannica della MP (da Hugues et al) Terza tappa: criteri di diagnosi positiva di MPi (tre o più sono necessari) Inizio unilaterale Presenza di tremore a riposo Peggioramento progressivo Asimmetria persistente con sintomo del lato interessato all’esordio che mostra una maggiore sensibilità alla L-dopa (miglioramento dal 70 al 100%) Movimenti anomali involontari alla dopaterapia di intensità grave Risposta positiva alla dopaterapia nel corso di 5 anni o più Decorso clinico su 10 anni o più

Diagnosi neuropatologica in pazienti con diagnosi clinica di MP 1992 2001 N° casi 100 100 Malattia di Parkinson 76 90 Paralisi sopranucleare progressiva 6 2 Atrofia multisistemica 5 6 Malattia di Alzheimer 6 0 Parkinsonismo vascolare 3 1 Atrofia nigrale 2 0 Parkinsonismo post-encefalitico 1 1 Tremore essenziale 1 0 Hughes e coll., 1992 e 2001

Malattia di Parkinson sintomi atipici Instabilità posturale precoce (entro 3 anni dall’esordio) Freezing precoce Allucinazioni non L-Dopa correlate Decadimento intellettivo precoce Paralisi verticale dello sguardo Disautonomia grave non correlabile alla terapia Movimenti involontari atipici Cause accertate di parkinsonismo secondario Gelb et al,1999

Malattia di Parkinson criteri di supporto progressività persistenza di maggior coinvolgimento del lato interessato all’esordio risposta alla L-Dopa per 5 anni e/o più decorso clinico per 10 anni e/o più Gelb et al, 1999

Malattia di Parkinson criteri diagnostici POSSIBILE PROBABILE DEFINITA Presenza di almeno 2 segni tra: Tremore a riposo o Bradicinesia + Rigidità Esordio asimmetrico Presenza di almeno 3 segni tra: Tremore a riposo Bradicinesia Rispettati tutti i criteri della diagnosi “possibile” o “probabile” Assenza di segni atipici (con durata di malattia inferiore a 3 anni) (con durata di malattia superiore a 3 anni) Conferma istopatologica Presenza di buona risposta a levodopa o dopamino-agonisti (o assenza di un adeguato tentativo terapeutico) Documentata e persistente risposta terapeutica a levodopa o dopamino agonisti Gelb et al. 1999

Nella maggior parte dei parkinsonismi in fase iniziale si pone una diagnosi generica, che verrà approfondita dopo aver valutato il decorso clinico, la risposta terapeutica e la sintomatologia associata, a qualche anno di distanza, dall’esordio dei sintomi

Malattia di Parkinson eziologia Sconosciuta nella maggior parte dei casi Genetica mutazioni del gene dell’Alpha synucleina (cromosoma 4q) identificata in una ampia famiglia italiana (Contursi) e 5 famiglie greche (trasmissione autosomico dominante). mutazioni del gene parkina in una forma autosomico-recessiva responsabile di circa il 20-30% dei casi ad esordio sotto i 40 anni. Ambientale esposizione ad idrocarburi può interferire con il corso della malattia

Malattia di Parkinson epidemiologia Prevalenza circa 200/100.000 (Italia: circa 120.000 pazienti) Incidenza circa 20/100.000 per MP L’ incidenza e la prevalenza aumentano progressivamente con l’aumentare del’età: prevalenza 500/100.000 per età > 70 anni 10-20% dei casi diagnosticati solo dopo alcuni anni Età di insorgenza 58 ± 10 anni; ambito da 20 a 84 anni Sesso non è significativamente diversa nei due sessi La Malattia di Parkinson è la seconda malattia neurologica degenerativa più diffusa dopo la Malattia di Alzheimer. Nei vari studi epidemiologici condotti a livello internazionale la prevalenza riportata è molto variabile a causa sia di una variabilità intrinseca di incidenza che delle differenze dei criteri diagnostici applicati. La MP idiopatica si presenta con la stessa frequenza in entrambi i sessi e probabilmente in tutte le aree geografiche. Il fattore di rischi principale è l’età avanzata, il rischio della malattia sporadica aumenta in modo consistente dopo i 50 anni. La familiarità sembra essere importante in quanto la parentela di primo grado con persone affette raddoppia il rischio di sviluppare la malattia, però questo aumento non è verosimilmente dovuto alle alterazioni genetiche attualmente conosciute, che spiegano solo una piccola percentuale dei casi familiari. Tuttavia una suscettibilità genetica non può essere esclusa. Si ritiene che nella forma idiopatica della malattia i fattori ambientali (diffusione di pesticidi, erbicidi,ecc.) pesino più dei fattori genetici. La funzione protettiva di nicotina e caffeina è tuttora dibattuta.

Epidemiologia dei parkinsonismi Prevalenza Incidenza MP 56-234 / 100.000 1,9-22,1 / 100.00 MSA 4-5 / 100.000 0,6 / 100.000 PSP 1,3-4,9 / 100.000 0,3-1,1 / 100.000 CBD sconosciuta,rara sconosciuta, rara LBD sconosciuta sconosciuta 10-25% dei casi di demenza all’autopsia

Malattia di Parkinson mortalità Ridotta aspettativa di vita sopravvivenza media 15-18 anni maggiore in soggetti che non sviluppano demenza prolungata dall’uso di levodopa e farmaci dopaminergici Sopravvivenza per MP >> che per parkinsonismi Le cause di decesso sono: infezioni polmonari, infezioni vescicali, embolia polmonare e complicazioni di cadute e fratture

Malattia di Parkinson sintomi all’esordio Tremore 50,6 % Bradicinesia, rigidità, micrografia 36,6 % Dolore articolare 20,3 % Depressione 10,9 % Equilibrio ridotto 1,6 % Distonie 0,7 % Marcia a piccoli passi 0,6 % Postura in flessione 0,2 % Altro 3,5 % DATABASE Centro Parkinson CTO; Antonini

Malattia di Parkinson segni e sintomi motori cardinali Tremore a riposo 69-100% Rigidità 89-99% Bradicinesia 77-98% Esordio asimmetrico 72-77% I sintomi esordiscono in maniera subdola e non devono necessariamente essere tutti presenti.

MP: segni e sintomi motori cardinali Tremore a riposo Rigidità Bradicinesia sintomo più caratteristico frequenza di 4-7 c/sec, regolare ed oscillante più frequente all’arto superiore (“contar monete”) manifestazione iniziale nel 50% di casi, ma assente nel 15% molto raramente interessa il capo, il mento, la lingua presente classicamente a riposo si riduce durante i movimenti intenzionali aggravato dalle emozioni, dallo sforzo fisico e dalla concentrazione mentale scompare durante il sonno non è in genere il sintomo più invalidante della MP da un punto di vista diagnostico è forse il segno clinicamente più rilevante

Malattia di Parkinson segni e sintomi motori cardinali Tremore a riposo Rigidità Bradicinesia Aumento della resistenza alla mobilizzazione passiva costante ed uniforme in tutte le direzioni e per tutto l’arco del movimento, dovuto a co-contrazione di muscoli agonisti ed antagonisti (flessori ed estensori). Dopo un movimento la parte può mantenere la sua nuova posizione (ipertonia plastica o “a tubo di piombo”) Fenomeno della troclea o della ruota dentata: rilasciamento intermittente dei muscoli allo stiramento

Malattia di Parkinson segni e sintomi motori cardinali Tremore a riposo Rigidità Bradi(a)cinesia ACINESIA: difficoltà ad iniziare movimenti BRADICINESIA: lentezza nell’eseguire movimenti Sintomo più debilitante Alterate in particolare modo quelle attività che richiedono l’uso di azioni ripetitive e sequenziali Diverse manifestazioni: ipomimia facciale fissità dello sguardo con riduzione dell’ammiccamento parola monotona, sussurrata perdita dei movimenti spontanei (accavallare le gambe, gesticolare) micrografia deambulazione alterata

MP: segni e sintomi cardinali alterazioni della postura e deambulazione Atteggiamento in flessione del capo, del tronco, delle braccia e delle gambe (atteggiamento camptocormico) Difficoltà negli aggiustamenti posturali, in particolare retropulsione: lo sbilanciamento all’indietro non viene prontamente compensato e produce una marcia all’indietro fino alla caduta Difficoltà nella deambulazione: lenta, a piccoli passi, senza sincinesie della marcia, con: festinazione: aumento progressivo della frequenza dei passi, come una corsa all’inseguimento del baricentro spostato in avanti dalla posizione camptocormica scomposizione dietro-front

Malattia di Parkinson segni e sintomi secondari

MP in fase avanzata complicanze motorie Fluttuazioni motorie Perdita di risposta Risposta subottimale Deterioramento di fine dose: wearing off acinesia al risveglio Fenomeni on-off Movimenti involontari Discinesie di picco Discinesie difasiche Distonie di picco Distonia del mattino

MP in fase avanzata complicanze non motorie e comorbidità Complicanze psichiche: Depressione Ansia, agitazione, attacchi di panico Disturbi psicotici Disturbi cognitivo/comportamentali Disturbi del sonno: Insonnia Sonnolenza diurna RLLS/PMLs Disturbi comportamentali della fase REM/incubi Nicturia Acinesia notturna Disautonomia: Ipotensione ortostatica Disturbi gastrointestinali Disturbi urologici Altre: Disturbi respiratori Cadute Dolori e disestesie

Malattia di Parkinson instabilità posturale Si associa spesso con il disturbo della deambulazione Generalmente è l’ultimo dei segni cardinali a comparire Probabilmente è il sintomo più disabilitante Risponde molto parzialmente alla terapia Origina da riduzione dei riflessi posturali per cui il soggetto non è più in grado di correggere spontaneamente eventuali squilibri Si può rilevare clinicamente con il “pull test” Può provocare cadute

Malattia di Parkinson freezing Rappresentano fluttuazioni motorie di breve durata (durano secondi o pochi minuti) Blocchi motori improvvisi di solito nella fase avanzata della MP; causa cadute (più spesso in avanti) in presenza di normali riflessi posturali. Favoriti da certe situazioni: inizio dell’andatura interruzione della deambulazione: passaggi attraverso porta o spazi ristretti, cambi di direzione, incontro di un ostacolo in fase off: risponde al tratttamento indipendente dall’on-off: poco trattabile se precoce e associato ad “acinesia pura”: P.S.P.

Malattia di Parkinson discinesie movimenti involontari di tipo coreico interessano singoli segmenti o il corpo diffusamente compaiono in coincidenza con la massima risposta alla L-Dopa compaiono nella fase complicata della MP

grazie per l’attenzione