Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007 Sei di guardia in Pronto Soccorso. Si presenta alla tua attenzione un paziente di 64 anni forte fumatore con familiarità per patologia neoplastica. Da due mesi riferisce tosse, prima secca e poi produttiva. 7 giorni fa episodio di emoftoe. Secondo episodio in data odierna. Decidi di eseguire un Rx del torace o opti per una terapia sintomatica? Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007

Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007 Radiografia del torace La radiografia standard del torace documenta una formazione espansiva localizzata nel lobo superiore di sinistra. Scegli tra le opzioni che ti vengono proposte quella che ritieni più giusta Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007

Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007 Terapia sintomatica e dimissione Di fronte a due episodi di emoftoe sarebbe certamente non corretto dimettere il paziente senza eseguire un approfondimento diagnostico. Di fronte a due episodi di emoftoe sarebbe certamente non corretto dimettere il paziente senza eseguire un approfondimento diagnostico Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007

Sarà necessario eseguire Ricovero per ulteriori accertamenti Sarà necessario eseguire degli accertamenti Certamente la scelta corretta. Nel sospetto di neoplasia polmonare il ricovero risulta fondamentale per escludere o confermare la malignità della lesione documentata alla radiografia del torace. Scegli tra gli esami che ti vengono proposti quello che ritieni più opportuno eseguire prima. Nel fare la tua scelta tieni in considerazione il quadro clinico d’esordio con il quale si è presentato il paziente alla tua attenzione. Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007

Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007 TC ambulatoriale a 3 mesi Programmare una Tc ambulatoriale a tre mesi non rientra nella pratica clinica corretta. La presenza di emoftoe associata ad un quadro Rx di neoformazione polmonare impone un approfondimento diagnostico. Programmare una Tc ambulatoriale a tre mesi non rientra nella pratica clinica corretta. La presenza di emoftoe associata ad un quadro Rx di neoformazione polmonare impone un approfondimento diagnostico Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007

Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007 Broncoscopia a 3 mesi Programmare una broncoscopia a tre mesi non rientra nella pratica clinica corretta. L’emoftoe non è un sintomo trascurabile, soprattutto se associato ad un quadro radiologico sospetto per neoplasia polmonare. Programmare una broncoscopia a tre mesi non rientra nella pratica clinica corretta. L’emoftoe non è un sintomo trascurabile, soprattutto se associato ad un quadro radiologico sospetto per neoplasia polmonare. Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007

Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007 TC Torace La Tc del torace rappresenta uno strumento diagnostico fondamentale. La tua scelta non è scorretta anche se in considerazione del recente sanguinamento riferito, motivo per il quale il paziente si è recato in pronto soccorso, sarebbe indicato eseguire anche una broncoscopia. Essa ti consentirebbe infatti di arrestare il sanguinamento e di eseguire altresì delle biopsie mirate. La Tc del torace rappresenta uno strumento diagnostico fondamentale. La tua scelta non è scorrettà anche se in considerazione del recente sanguinamento riferito, motivo per il quale il paziente si è recato in pronto soccorso, sarebbe indicato eseguire anche una broncoscopia. Essa ti consentirebbe infatti di arrestare il sanguinamento e di eseguire altresì delle biopsie mirate Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007

Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007 PET-TC A questo punto del percorso diagnostico non è indicata l’esecuzione della Pet. A questo punto del percorso diagnostico non è indicata l’esecuzione della Pet Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007

Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007 TC Torace + Broncoscopia Biopsia: Ca squamoso La Tc del torace conferma la presenza di un processo espansivo del lobo superiore di sinistra. La lesione, a margini spiculati,presenta un diametro massimo di 4.5 cm. Inoltre risulta evidente una importante Linfoadenopatia nella finestra aorto-polmonare. L’esame total body risulta negativo per localizzazioni secondarie negli altri distretti anatomici indagati.. La broncoscopia ducumenta infiltrazione 2,5 cm a valle della sua origine. Non evedenza di sanguinamento in atto. Si eseguono biopsie. FILMATO Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007

Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007 Lobectomia superiore sinistra Eseguire una lobectomia prima di aver escluso o confermato il sospetto di neoplasia in stadio IIIA non rappresenta l’approccio corretto. Eseguire una lobectomia prima di aver escluso o confermato il sospetto di neoplasia in stadio IIIA non rappresenta l’approccio corretto Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007

Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007 Mediastinotomia anteriore Procedura di Chamberlain La mediastinotomia anteriore consente di eseguire biopsie sulle stazioni 5 e 6. N2? escludere o confermare la diffusione metastatica ai linfonodi della finestra aorto-polmonare è di fondamentale importanza per orientare l’iter terapeutico. La mediastinotomia anteriore consente di eseguire biopsie sulle stazioni 5 e 6. escludere o confermare la diffusione metastatica ai linfonodi della finestra aorto-polmonare è di fondamentale importanza per orientare il trattamento. Eseguire una Pet-Tc prima di stadiare la neoplasia con metodiche invasive sarebbe comunque corretto. Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007

Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007 PET-TC La Pet documenta aumentata attività metabolica in corrispondenza della lesione localizzata nel lobo superiore di sinistra. Aumentata attività metabolica si registra anche nei linfonodi della finestra aorto-polmonare. Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007

Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007 Staging T2N2M0 Il tuo percorso ti ha condotto ha stadiare la neoplasia come T2 (neoplasia di 4,5 cm che infiltra il bronco a più di 2 cm dalla carena) e N2 (metastatizzazione linfonodale ai linfonodi della finestra aorto-polmonare). Hai la possibilità di scegliere tra l’esecuzione di un trattamento neoadiuvante o portare il paziente sul tavolo operatorio. IIIA Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007

Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007 Terapia neoadiuvante La terapia neoadiuvante nei pazienti in stadio IIIa per neoplasia N2 ha dato la possibilità di migliorare i risultati della terapia chirurgica, infatti la sopravvivenza a 5 anni da meno del 10% è passata al 40 % dopo l’utilizzo di tale approccio. Chemio-radioterapia Possibilità di migliorare, mediante l’esecuzione di trattamenti neoadiuvanti, i risultati della terapia chirurgia (sopravvivenza a 5 anni che da meno del 10% negli stadi IIIA-N2 ha raggiunto il 40% dopo l’utilizzo di tale approccio). Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007

Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007 Chirurgia Neoplasia IIIa – T2N2 Non indicato il trattamento chirurgico se non dopo un trattamento neoadiuvante radio-chemioterapico. Non indicato il trattamento chirurgico se non dopo un trattamento neoadiuvante radio-chemioterapico. Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007

Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007 Downstaging T2N1M0 Il trattamento si è dimostrato efficace. Alla rivalutazione Pet-Tc si documenta una retrostadiazione da IIIA a IIB IIB Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007

Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007 Lobectomia polmonare superiore sinistra Corretto. Hai completato anche il secondo caso clinico. Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007

Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007 Terapia di II linea La retro-stadiazione è indice di buona risposta al trattamento neoadiuvante, pertanto intraprendere una terapia di II linea non rappresenta la strategia terapeutica corretta. La retro- stadiazione è indice di buona risposta al trattamento neoadiuvante, pertanto intraprendere una terapia di II linea non rappresenta la strategia terapeutica corretta. Policlinico Universitario Agostino Gemelli ©2007