MA.RE.A. L’IMPORTANZA DEL FATTORE TEMPO Novara, 14 maggio 2013 AOU MAGGIORE DELLA CARITA’ – NOVARA UNIVERSITA’ DEL PIEMONTE ORIENTALE DIPARTIMENTO DI MEDICINA TRASLAZIONALE S.C.D.U. NEFROLOGIA e TRAPIANTO RENALE - CATTEDRA DI NEFROLOGIA Progetto Trapianti - Direttore: Prof. PIERO STRATTA MA.RE.A. L’IMPORTANZA DEL FATTORE TEMPO Novara, 14 maggio 2013 Maria Cristina Barbé

TRAPIANTO RENALE DIALISI PERITONEALE EMODIALISI UREMIA Cosa proponiamo al paziente?

Obiettivo: Proporre la strategia terapeutica più “conveniente” per il paziente …per... Farlo vivere più a lungo Farlo vivere bene Garantirne una adeguata riabilitazione

Meglio la dialisi o meglio il trapianto?

Sopravvivenza a 5 anni in base al tipo di trattamento sostitutivo della funzione renale Data from USRDS 2009

Pazienti trapiantati hanno un rischio di morte ridotto del 68% rispetto ai pazienti in lista di attesa per trapianto. In particolare i pazienti uremici anziani (>70 aa) o diabetici avrebbero una aspettativa di vita di 11 anni maggiore se trapiantati rispetto ai pazienti uremici in dialisi. Pesavento TE, Clin J Am Soc Nephrol 2009

Probabilità di morte in lista di attesa per trapianto Data from USRDS 2010

Rischio relativo di morte in pazienti portatori di primo rene da donatore deceduto Rischio in dialisi Wolfe RA et al, N Engl J Med 1999

Kaplan–Meier survival plot: survival of waitlisted patients and patients receiving a kidney transplant. Start of dialysis: 2000–05. Patients were censored from the waitlist group at the time of transplantation.

Tasso di mortalità cardiovascolare nella popolazione generale e nel paziente uremico in trattamento dialitico e trapiantato di rene Uremici in dialisi Trapiantati Popolazione generale Sarnak MJ et al, Circulation 2003

…quale è il momento migliore …meglio il trapianto… …quale è il momento migliore per un trapianto?

Tasso di sopravvivenza del trapianto in base all’età dialitica trapianto preventivo Data from United States Renal Data System 2002

Meier-Kriesche HU and Kaplan B, Transplantation 2002

Graft survival as determined by dialysis time over 10 yr Graft survival as determined by dialysis time over 10 yr. Those who receive a preemptive transplant with living or deceased donor kidneys before starting dialysis have better long-term graft survival. When paired kidneys from a single donor are evaluated, allografts that go to a recipient who has been on dialysis for only 0 to 6 mo survive longer than those who have been on dialysis for >24 mo.- Meier-Kriesche HU, Kaplan B: Waiting time on dialysis as the strogest modifiable risk factor for renal<transplant outcome: a paired donor kidney analysis. Transplantation 74: 1377-1381, 2002.

The proportion of recipients with biopsy-confirmed acute rejection according to the use of dialysis before transplantation. Acute rejection episodes are less during the first 30 d in those who receive a preemptive transplant.

Rischio di morte del paziente trapiantato in relazione all’età dialitica Goldfarb-Rumyantzev A et al, Nephrol Dial Transplant 2005

Rischio di perdita del trapianto in relazione all’età dialitica We performed a retrospective nationwide cohort study of all kidney transplants (Tx) between January 1, 1990 and December 31, 1999, with a follow-up period through December 31, 2000. Participants were identified using the United States Renal Data System (USRDS), which tracks all ESRD cases in the nation including patients on dialysis and with kidney Tx. A total of 81 130 patient records were used for analysis Goldfarb-Rumyantzev A et al, Nephrol Dial Transplant 2005

Impact of duration of time undergoing dialysis on allograft survival at 10 yr after transplan-tation for recipients of kidneys from living (LD) and deceased (DD) donors. Clin J Am Soc Nephrol. 2008 March; 3(2): 471–480.

Tasso di ritardata ripresa funzionale in pazienti che hanno ricevuto il rene dallo stesso donatore, ma con differente età dialitica Keith DS et al, Transplant Int 2007

Decline in functional status associated with institution of dialysis, recovery, then a secondary decli-ne associated with transplantation. Preemptive transplantation, by reducing transitions from two to one, has the potential to decrease substantially the adverse impact of RRT on quality-of-life measu-res (Rebecca Hays, NKF/KDOQI Conference on Early Kidney Transplantation, Washington, DC, 2007). Clin J Am Soc Nephrol. 2008 March; 3(2): 471–480.

... agire in fretta … … ma fare bene…

Vantaggi del trapianto preventivo Evitare la dialisi Evitare le problematiche legate all’accesso vascolare o peritoneale Evitare i rischi associati ad eventuali trasfusioni ematiche Evitare le complicanze legate all’uremia

Possibili svantaggi del trapianto preventivo L’uremia ha un effetto immunosoppressivo Trapianti eseguiti in pazienti uremici in emodialisi presentano una ridotta risposta infiammatoria nel trapianto Trasfusioni multiple sono associate a una migliore sopravvivenza dell’organo I pazienti con trapianto preventivo hanno un elevato tasso di perdita dell’organo in conseguenza a scarsa aderenza alle terapie ed alle prescrizioni mediche

Quando pensare a un trapianto preventivo?

Funzione renale residua al momento del trapianto preventivo Un’analisi condotta su 4095 pazienti preventivo dal 1994 al 2000 negli Stati Uniti dimostra un filtrato glomerulare medio di 9,9 ml/min all’atto del trapianto Mange KC et al, Am J Transplant 2003

Premptive Kidney Transplant From Deceased Donors: An Advantage in Relation to Reduced Waiting List Creatinina sierica media prima del trapianto era di 6.9±1.8 mg/dL e la clearance della creatinina media era di 4.6±3.6 mL/min (stimata con la formula di Cockroft-Gault). Perez-Flores I et al,Transplant Proc 2007

Ishani A et al, Am J Kidney Dis 2003

Akkina SK et al, Am J Transplant 2008 We estimated pretransplant glomerular filtration rate using the MDRD equation with Group 1:<10.0 ( N = 324), Group 2: 10.0–14.9 (N = 217) Group 3: ≥15.0 (N =130) The adjusted relative risk (RR; Cox analysis) for graft failure was not significantly lower with higher pretransplant eGFR Early preemptive transplantation with higher eGFR does not necessarily improve graft survival after kidney transplantation, compared to preemptive transplantation with lower pretransplant eGFR Akkina SK et al, Am J Transplant 2008

Tasso di incidenza del trapianto preventivo in base al tipo di donatore (1995–2003) Data from the Scientific Registry of Transplant Recipients

Il trapianto preventivo in Italia

Trapianto renale preventivo da donatore cadavere Criteri per accedere alla LAT per trapianto renale preemptive da donatore cadavere: funzione renale stabilmente declinante filtrato glomerulare <=15 ml/min (accertato col metodo della Cistatina C) Bollettino Ufficiale della Regione Toscana – 6 settembre 2004

Trapianto renale preventivo da donatore cadavere Trapianto renale preemptive da donatore cadavere: ricevente con età > 65 aa utilizzati solo reni marginali allocati in doppio

Trapianto renale preventivo da donatore cadavere Trapianto renale preemptive da donatore cadavere: situazioni particolari con carattere di urgenza (commissione)

Al momento attuale, in Piemonte non è attivo un programma di trapianto renale preventivo da donatore deceduto aperto a tutti i pazienti

Ostacoli al trapianto preventivo Cosa riferiscono i pazienti: Alcuni credono che la dialisi debba necessariamente precedere il trapianto Alcuni pensano che il trapianto sia l’ultima risorsa terapeutica Alcuni manifestano disagio nel pensare ad un trapianto da vivente Davis CL, Curr Opin Nephrol Hypertens 2010

I principali ostacoli al trapianto preemptive sono: - la politica di allocazione degli organi - l’invio tardivo del paziente al centro trapianti Kallab S et al, Transplant Proc 2010

MA.RE.A. Come ottimizzare il percorso di preparazione L’IMPORTANZA DEL FATTORE TEMPO Come ottimizzare il percorso di preparazione dei candidati al trapianto?

Medico di famiglia/ Nefrologo di fiducia Centro Trapianti Ambulatorio pre trapianto Nefrologia di riferimento Ambulatorio pre dialisi MA.RE.A. Referente Pre trapianto

Preparazione del candidato al trapianto Presentazione dei programmi di sostituzione della funzione renale al paziente ed alla sua famiglia Iscrizione nel programma MA.RE.A. Valutazione clinica preliminare per definirne l’eligibilità al trapianto Organizzazione degli esami bioumorali e strumentali necessari, con procedure agevolate per il paziente Raccolta dei risultati Valutazione critica dei risultati

Valutazione dei risultati È probabilmente il momento più “critico” della preparazione del candidato Rischio non trascurabile di invalidare l’ottimizzazione dei tempi messa in atto con il progetto MA.RE.A.

Qualche criticità… Peso corporeo Studio cardiologico e vascolare Profilassi della TBC latente Epatopatie MGUS Bonifica odontostomatologica Prevenzione delle neoplasie e follow up dei pazienti neoplastici (endoscopie adeguate, neoplasie cutanee, infezioni HPV…)

La preparazione del paziente al trapianto è una splendida occasione di medicina preventiva La cartella deve essere inviata all’Ambulatorio del Centro Trapianti non quando gli esami sono completi, ma quando il paziente è veramente preparato al trapianto

Il paziente entra il lista attiva subito Si rafforza la fiducia dell’interessato nel “sistema trapianto”, perché risulta evidente la sinergia tra Nefrologia di riferimento e Centro Trapianti I tempi si accorciano davvero