ALLERGIE E INTOLLERANZE ALIMENTARI Roma, 11 aprile 2010 Antonino Romano antoninoromano@h-columbus.it

Allergia alimentare IgE-mediata Allergia alimentare non IgE-mediata CLASSIFICAZIONE EAACI DELLE REAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTI Ipersensibilità alimentare Allergia alimentare Ipersensibilità non allergica Allergia alimentare IgE-mediata Allergia alimentare non IgE-mediata Ortolani C et al, Allergy 2001

ALLERGIE ALIMENTARI Le allergie agli alimenti sono dovute a molecole (allergeni) che vengono riconosciute come “estranee” dal sistema immunitario Gli allergeni possono essere molecole intrinseche all’alimento (componenti) o estranee a esso (additivi e contaminanti)

ALLERGIA ALIMENTARE: EPIDEMIOLOGIA ADULTI BAMBINI 2-4% della popolazione generale Il 30% degli adulti di uno studio epidemiologico riteneva di avere un’allergia alimentare, confermata dal test di provocazione solo nel 2% dei soggetti ADULTI 3-5% della popolazione pediatrica fino a 8 anni 6-8% dei lattanti prima causa di anafilassi nel bambino a giudizio dei genitori, il 35% dei bambini di 2 anni di età presenta una possibile allergia alimentare BAMBINI

ALLERGENI I Tipo II Tipo Sono in numero limitato: latte vaccino, uovo, soia, grano, merluzzo, arachide, frutta con guscio, pesca II Tipo pesca, mela, sedano, banana, kiwi, carota, pera Host A et al, Allergy 1990 Sampson HA et al, Hospital Practice 2000

> Allergia all’uovo: 1,7-2% ALLERGENI Prevalenza nella popolazione pediatrica: > Allergia al latte vaccino  bambini allattati con formula adattata: 2,2-2,8% a 3 anni  bambini allattati al seno: 0,4-0,5% > Allergia all’uovo: 1,7-2% > Allergia all’arachide: 0,6% (popolazione USA) > Allergia a noci e nocciole: 0,6% (popolazione USA) Host A et al, Allergy 1990 Sampson HA et al, Hospital Practice 2000 6

ALLERGENI GASTROLABILI  sindrome orale allergica (SOA) ALLERGENI TERMOLABILI  sintomi solamente se consumati crudi ALLERGENI GASTRO/TERMORESISTENTI  reazioni sistemiche 7

ALLERGIA ALIMENTARE: ORGANI BERSAGLIO Manifestazioni MONO ORGANO Orticaria/angioedema Sindrome orale allergica Dermatite atopica Gastroenteropatie Rinite Asma Cute Apparato gastrointestinale Apparato respiratorio Manifestazioni SISTEMICHE Shock anafilattico

SINDROME ORALE ALLERGICA (SOA) Si manifesta pochi minuti dopo il contatto con alcuni alimenti di origine vegetale SINTOMI: prurito del cavo orale edema della mucosa orale CAUSA: ipersensibilità IgE-mediata a proteine di frutta e verdura (in soggetti allergici ai pollini) REAZIONE CROCIATA FRA POLLINI E ALIMENTI

SHOCK ANAFILATTICO Incidenza dell’anafilassi indotta da alimenti: 7,6 casi su 100.000 abitanti all’anno (USA) 150-200 morti l’anno Nei bambini l’allergia alimentare è responsabile di circa la metà degli episodi di anafilassi Bock SA et al, JACI 2007 Pumphrey RS, NFS 2004

QUADRO CLINICO Orofaringe Cute App. gastrointestinale Prurito labbra, lingua, palato Edema delle labbra Cute Prurito Orticaria locale e/o generalizzata Eritema App. gastrointestinale Nausea Dolore addominale Vomito, diarrea App. respiratorio Rinorrea e starnuti Prurito e senso di chiusura laringea Disfonia Tosse secca, dispnea, respiro sibilante App. cardiovascolare Ipotensione, sincope, dolore toracico

ALLERGIE GASTROINTESTINALI IgE-mediate Non IgE-mediate Sindrome orale allergica Anafilassi gastrointestinale Esofagite eosinofila Gastroenterite eosinofila Enterocolite Proctocolite Enteropatie 12

DIAGNOSI ANAMNESI dieta di eliminazione Test allergometrici: Prick test Prick by prick test Dosaggio delle IgE specifiche Test di attivazione dei basofili Test di provocazione orale: Aperto Singolo cieco Doppio cieco contro placebo

DIETA DI ELIMINAZIONE Eliminazione mirata dell’alimento responsabile: alimento in quanto tale derivati alimenti che lo contengono fonti nascoste dell’alimento

ALLERGENI NASCOSTI Alimenti confezionati Alimenti non confezionati Ingredienti “inaspettati” ma chiaramente indicati Ingredienti “inaspettati” e dichiarati in etichetta con termini ambigui Ingredienti non dichiarati in etichetta Presenti in bassa percentuale Etichettatura mendace Contaminazione a livello industriale Alimenti non confezionati Contaminazione a livello domestico Contaminazione nelle mense Contaminazione nei bar, ristoranti e fast-food

PRICK TEST

PRICK TEST Vantaggi Semplicità di esecuzione Elevato numero di allergeni testabili Stabilità del materiale allergenico Scarso pericolo di reazioni generali Elevata specificità Svantaggi Bassa sensibilità

CCD (Cross-reactive carbohydrate determinants) PRICK BY PRICK TEST CCD (Cross-reactive carbohydrate determinants) Diffusi a tutti gli organismi viventi. In grado di provocare positività dei test in-vitro Monovalenti (legano 1 sola IgE; non sono in grado di causare cross-linking) CLINICAMENTE IRRILEVANTI, come dimostrato mediante SPT e DBPCFC (van Ree)

PRICK BY PRICK TEST Vantaggi Semplicità di esecuzione Elevata sensibilità per frutta e verdura Possibile impiego per alimenti non presenti nelle collezioni in commercio Svantaggi Limitata standardizzazione Necessità di disporre di alimenti freschi Rischio di reazioni generali Rosen JP et al, JACI 1994 Norgaard A et al, CEA 1992

DOSAGGIO DELLE IGE SPECIFICHE SIERICHE Vantaggi Eseguibile anche quando i test cutanei non sono indicati Assenza di rischio di reazioni sistemiche Svantaggi Tempi di risposta lunghi Costi elevati 20

Test per le IgE specifiche: 45 anni di standardizzazione miniaturizzazione e automazione Estratti non standardizzati Estratti standardizzati RAST 1 ml Phadebas RAST Prime molecole da DNA ricombinante 50-150 ml Anni ’60: 1 ml = 1 test ELISA (96-wells) 50-150 ml Component Resolved Diagnosis Immuno-CAP 50 ml Anno 2005: 20 μl = >100 test Microarray nanolitri 21

IMMUNOCAP ISAC (VBC-PHADIA) ALLERGEN MICROARRAY: IMMUNOCAP ISAC (VBC-PHADIA) 22

TEST DI ATTIVAZIONE DEI BASOFILI

TEST ALLERGOMETRICI Possono essere eseguiti a tutte le età Possono risultare negativi per un alimento anche se il soggetto è clinicamente allergico Possono risultare positivi per un alimento anche se il soggetto lo tollera La diagnosi di allergia alimentare non si basa mai esclusivamente sul risultato dei test allergometrici

TEST DI PROVOCAZIONE APERTO: paziente e medico sono a conoscenza dell’alimento testato SINGOLO CIECO [vs PLACEBO]: solo il paziente non è a conoscenza dell’alimento testato DOPPIO CIECO [vs PLACEBO]: paziente e medico non sono a conoscenza dell’alimento testato

INDICAZIONI DEL TEST DI PROVOCAZIONE Completamento dell’iter diagnostico Identificazione della dose minima scatenante Valutazione dell’eventuale acquisizione di tolleranza clinica

Una buona conoscenza delle caratteristiche chimico/fisiche dei principali allergeni e delle potenziali cross-reazioni è fondamentale per una corretta diagnosi e per la prevenzione 27

ALLERGENI GASTROLABILI  sindrome orale allergica (SOA) ALLERGENI TERMOLABILI  sintomi solamente se consumati crudi ALLERGENI GASTRO/TERMORESISTENTI  reazioni sistemiche 28

IMMUNOCAP ISAC (VBC-PHADIA) ALLERGEN MICROARRAY: IMMUNOCAP ISAC (VBC-PHADIA)

LE CROSS-REATTIVITÀ NELLE ALLERGIE ALIMENTARI Le cross-reattività sono il risultato del co-riconoscimento, da parte di IgE specifiche, di epitopi omologhi presenti su proteine di fonti allergeniche DIVERSE 30

PERCHÉ SI VERIFICANO? Perché diverse proteine allergeniche sono altamente conservate dal punto di vista filogenetico “Cross-reactivity is a function of Ab-accessible epitopes + conserved proteins.” Breiteneder H et al, Biotechnol Adv 2005 31

MELA ? TERMO-RESISTENZA Sintomi sistemici + - LTP TLP Profillina Mal d 1 + PEPSINO-RESISTENZA - Lievi sintomi locali (SOA) 32

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Lipid Transfer Protein (LTP) Omologhi del Bet v 1 PR-10 Mal d 1 Pru p 4 Pru av 4 Profilline Mal d 2 Pru av 3 Pru p 3 Lipid Transfer Protein (LTP) Omologhi del Bet v 1 PR-10 Mal d 1 Pru p 1 Pru av 1 Potenzialità di causare reazioni gravi 34

PROFILLINA Clinica: Spesso silente SOA da alimenti crudi e freschi Rari sintomi sistemici Tolleranza succhi di frutta Alimenti implicati: Panallergene di tutti i vegetali Marker: pomodoro, agrumi, melone, anguria, ananas, banana, cachi RAST: IgE specifiche per rBet v 2 +++ (DIAGNOSTICO) Asero R et al, JACI 2003 Reindl J et al, IAAI 2002 35

PR-10: allergeni omologhi di Bet v 1 Clinica: SOA da alimenti crudi e freschi Rari sintomi sistemici Tolleranza succhi di frutta Alimenti implicati: Mela (marker) e rosaceae Nocciola/noce Kiwi Ombrellifere (sedano, carota, finocchio) 36

LIPID TRANSFER PROTEIN Clinica: SOA, orticaria, FDEIAn, anafilassi da alimenti crudi/cotti, freschi/conservati (succhi di frutta) Tolleranza frutta sbucciata, carota, sedano, patata, melone Alimenti implicati: Pesca (marker), rosaceae, noce/nocciola, arachide, mais, birra, uva ecc. Cross-reattività variabile dipendente dal livello di IgE 37

Da qualche tempo circolano alcuni stampati (spesso gadget per medici offerti da ditte farmaceutiche, ma talora documenti prodotti da centri di allergologia) che riportano lunghi elenchi di alimenti vegetali “potenzialmente pericolosi” da evitare, che vengono distribuiti ai pazienti affetti da POLLINOSI VARIE BETULLA  mela, nocciola ecc. GRAMINACEE  pomodoro, cereali ecc. AMBROSIA  melone, anguria ARTEMISIA  sedano, spezie

TALI INFORMAZIONI SONO SCORRETTE perché: l’allergia a un polline NON IMPLICA l’automatica sensibilizzazione a epitopi alimentari cross-reagenti la sensibilizzazione a una proteina allergenica alimentare può essere CLINICAMENTE SILENTE gli allergeni responsabili di reattività crociata pollini/alimenti sono in genere LABILI  poco pericolosi (SOA)

INTOLLERANZE ALIMENTARI ENZIMATICHE FARMACOLOGICHE INDEFINITE (tra cui gli additivi) Cardi E, Linee Guida Ministero della Salute 2001

TEST DIAGNOSTICI NON CONVENZIONALI Tipo di test Descrizione Test DRIA Si basa sullo studio delle variazioni del tono muscolare del quadricipite femorale in rapporto all'assunzione di cibi non tollerati Test kinesiologico Gli esperti di osteopatia, chiropratica e posturologia affermano che è possibile una valutazione diretta e manuale del tono muscolare, senza l'impiego di strumenti di rivelazione Test EAV: Vega test, Sarm test, Bio Strengt Test Sviluppatosi a partire dalle osservazioni dell'elettroagopuntura secondo Voll, si basa sulle variazioni del potenziale elettrico cutaneo in relazione al contatto con alimenti non tollerati Cardi E, Linee Guida Ministero della Salute 2001 41

TEST DIAGNOSTICI NON CONVENZIONALI Tipo di test Descrizione York Foodscan Test che determina, attraverso un semplice prelievo di sangue, la presenza di IgG, prodotte nei confronti di più di 100 alimenti Analisi dei capelli Attraverso lo studio del capello consente di valutare intossicazioni da metalli e la valutazione dello stato nutrizionale Iridologia Non basi scientifiche. Valuta attraverso lo studio dell’iride la presenza di intolleranze Cardi E, Linee Guida Ministero della Salute 2001 42

TERAPIA DELLO SHOCK ANAFILATTICO Diagnosi Postura (empty ventricle syndrome?) Adrenalina 0.01 mg/kg fino a 0,5 mg im Mantenimento pervietà vie aeree

Complesso Integrato Columbus, UCSC, Roma Unità di Allergologia Complesso Integrato Columbus, UCSC, Roma