Le linee di indirizzo regionali: Accoglienza e cura di bambini e adolescenti vittime di maltrattamento/abuso in Emilia-Romagna Le linee di indirizzo regionali: raccomandazioni in caso di maltrattamento/abuso Massimo Masi Coordinatore, pediatra - Bologna Bologna, 24 febbraio 2014 Terza Torre Sala A - Viale della Fiera 8

LINEE DI INDIRIZZO REGIONALI PER L'ACCOGLIENZA E LA CURA DI BAMBINI E ADOLESCENTI VITTIME DI MALTRATTAMENTO/ABUSO Determina n. 10376/2011 Istituzione gruppo di coordinamento per la stesura di linee guida a carattere regionale dedicate all'accoglienza di donne e minori vittime di violenza

Componenti gruppo di lavoro regionale MINORI: Baronciani Dante, Servizio Presidi Ospedalieri, Regione Emilia-Romagna Bianchin Marisa, AUSL Ravenna Bragliani Michela, Servizio Assistenza Distrettuale, Regione Emilia-Romagna Brambilla Antonio, Servizio Assistenza Distrettuale, Regione Emilia-Romagna Cheli Mariagnese, Centro specialistico “Il Faro”, Dipartimento di Cure Primarie, AUSL Bologna De Palma Alessandra, Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola Malpighi - Bologna - Medicina Legale Felicani Leontina, AUSL Bologna Ferrari Annamaria, Azienda Ospedaliera Reggio Emilia Ghesini Elisabetta, Area Infanzia e Adolescenza, Provincia di Ferrara Loroni Leonardo, pediatra Ravenna Masi Massimo, coordinatore, pediatra Bologna Molinaroli Maria Cristina, U.O. Ginecologia – Centro salute donna, AUSL Piacenza Nicoli Luciana, Dipartimento di Cure Primarie, AUSL Bologna Nicoli Maria Augusta, Agenzia Sociale e sanitaria, Regione Emilia-Romagna Oriani Antonella, Coordinamento regionale case e centri antiviolenza Pedroni Monica, Servizio Politiche Familiari Infanzia e adolescenza, Regione Emilia-Romagna Poggi Paola, Servizio Assistenza minori, Comune di Piacenza Rebecchi Daniela, Dipartimento salute mentale, AUSL Modena Ruffilli Isa, “L’isola che c’è” ONLUS, Bologna Russo Maria Maffia, AUSL Rimini Sani Emanuela, U.O. Integrazione socio sanitaria Minori con patologie neuropsichiatriche, AUSL Parma Scrittore Daniela, Area Politiche Familiari, Comune di Reggio Emilia Simoni Gina, Area Servizi Sociali, Comune di Bologna Soavi Gloria, Centro Abusi, AUSL Ferrara Sola Naike, Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola Malpighi - Bologna - Medicina Legale

Gruppo di lavoro regionale “Minori” Professionisti con esperienza specifica nel settore: Pediatri, Medici di Pronto Soccorso, Medici Legali, Ginecologi, Assistenti Sociali, Psicologi. ROMAGNA Bianchin Marisa, AUSL Ravenna Loroni Leonardo, pediatra Ravenna Oriani Antonella, Associazione SOS Donna, Faenza Russo Maria Maffia, AUSL Rimini BOLOGNA Cheli Mariagnese, Centro specialistico “Il Faro”, Dipartimento di Cure Primarie, AUSL Bologna De Palma Alessandra, Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola Malpighi - Bologna - Medicina Legale Felicani Leontina, AUSL Bologna Masi Massimo, coordinatore, pediatra Bologna Nicoli Luciana, Dipartimento di Cure Primarie, AUSL Bologna Ruffilli Isa, “L’isola che c’è” ONLUS, Bologna Simoni Gina, Area Servizi Sociali, Comune di Bologna Sola Naike, Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola Malpighi – Bologna - Medicina Legale FERRARA Ghesini Elisabetta, Area Infanzia e Adolescenza, Provincia di Ferrara Soavi Gloria, Centro Abusi, AUSL Ferrara MODENA Rebecchi Daniela, Dipartimento salute mentale, AUSL Modena PARMA Sani Emanuela, U.O. Integrazione socio sanitaria Minori con patologie neuropsichiatriche, AUSL Parma PIACENZA Molinaroli Maria Cristina, U.O. Ginecologia – Centro salute donna, AUSL Piacenza Poggi Paola, Servizio Assistenza minori, Comune di Piacenza REGGIO EMILIA Ferrari Annamaria, Azienda Ospedaliera Reggio Emilia Scrittore Daniela, Area Politiche Familiari, Comune di Reggio Emilia REGIONE EMILIA ROMAGNA Brambilla Antonio, Servizio Assistenza Distrettuale Baronciani Dante, Servizio Presidi Ospedalieri Bragliani Michela, Servizio Assistenza Distrettuale, Nicoli Maria Augusta, Agenzia Sociale e sanitaria Pedroni Monica, Servizio Politiche Familiari Infanzia e adolescenza

Linee di indirizzo regionali: soggetti coinvolti in qualità di esperti Sandra Benedetti, Margherita Govi, Simona Massaro, Gino Passarini, Servizio Politiche familiari infanzia e adolescenza, per approfondimenti sui servizi educativi 0-6 anni Chiara Brescianini, Stefano Versari, Ufficio Scolastico regionale per la stesura in particolare dei cap. 5 e 7 Cristina Caravita, Azienda USL di Bologna per la consulenza giuridica Luca Degiorgis, Giudice Onorario Giudice presso la Corte d’Appello Minorile dell'Emilia Romagna per l’approfondimento sul bullismo e cyberbullismo Maria Vittoria Fabbri, Servizio Coordinamento politiche sociali e socio educative, per la realizzazione delle piattaforme informatiche A-Collab e Plone utilizzate dal gruppo di lavoro regionale Luigi Fadiga, Garante regionale per l’Infanzia e l’Adolescenza, Regione Emilia-Romagna per la stesura del cap. 3 sul quadro normativo Anna Franca, AUSL Modena, per la collaborazione al gruppo di lavoro Alessio Saponaro, Paolo Soli, Servizio Salute mentale, dipendenze patologiche e salute nelle carceri, Regione Emilia-Romagna

Documenti redatti anche con la collaborazione di esperti Linee di indirizzo regionali per l’accoglienza e la cura di bambini e adolescenti vittime di maltrattamento / abuso B. Linee di indirizzo medico-legali C. Fratture e abuso.Raccomandazioni per il percorso diagnostico. Collana “Maltrattamento/abuso sul minore. I Quaderni del professionista”

Sottogruppi di lavoro Il gruppo di lavoro regionale minori si è organizzato in tre sottogruppi sulla base delle tipologie principali del maltrattamento/abuso sul minore, individuando i rispettivi coordinatori: - Maltrattamento fisico - Abuso sessuale - Incuria/Trascuratezza grave Inseriti approfondimenti anche per: - Violenza assistita - Ipercura/S. di Münchausen per procura

Metodologia di lavoro1 Il gruppo di lavoro minori: ha raccolto i documenti e le prassi in uso (Allegato 3) a - in Regione (leggi, delibere regionali, protocolli, raccomandazioni, documenti prodotti da Province, aziende sanitarie, Aree Vaste, Istituzioni, Università, Uff. Scolastico regionale, Tribunali, Procure, Centri specialistici dedicati, Ass. di volontariato) b – nelle altre Regioni e Province, e a livello Nazionale e internazionale ha individuato le diverse tipologie di maltrattamento/abuso (maltrattamento fisico, maltrattamento psicologico, violenza assistita, abuso sessuale e sfruttamento sessuale, abuso “on line”, patologia delle cure, aggiungendo anche le violenze fra pari quali bullismo e cyberbullismo, Cap. 2)

Metodologia di lavoro2 ha condiviso la suddivisione del processo di intervento in fasi (rilevazione, attivazione della rete dei servizi, segnalazione alla magistratura e misure di protezione, valutazione multidisciplinare, trattamento), come riconosciuto essere “buona prassi” nella letteratura nazionale e internazionale (Allegato 3) ha costruito griglie analitiche per ciascuna fase dell’intervento, ipotizzando gli scenari possibili (informazione acquisita da racconto diretto o indiretto, riscontro di lesioni o di comportamenti segnalanti disagio) nei diversi contesti (Scuola, Serv. Sanitario/PS ospedalieri, Servizio Sociale, ambienti del Terzo Settore, ecc.) ha individuando le possibili criticità e gli interventi che dovrebbero essere messi in atto per evitarle, in ciascuna fase dell’intervento nei diversi tipi di maltrattamento/abuso (Allegato 4) ha sintetizzato le raccomandazioni generali e specifiche relative a ciascuna fase del processo di intervento nelle diverse tipologie di maltrattamento/abuso. (Cap. 5)

Un problema di salute pubblica “Ogni bambino ha diritto alla salute e a una vita priva di violenza” (WHO, 2006). Il maltrattamento è “un problema di salute pubblica” (WHO, 2006) per l'impatto sul benessere fisico, mentale e sociale delle vittime, sul loro sviluppo e, più in generale, sulla società anche in termini di spesa sociale e sanitaria (Felitti et al., 2012). Fenomeno complesso per le sue caratteristiche, che sono differenziate secondo età della vittima, tipologia e gravità della violenza (che in casi estremi può provocare la morte), contesto in cui avviene relazione tra la vittima e autore della violenza. Diffuso ma difficilmente rilevabile sia per meccanismi culturali di minimizzazione e negazione del fenomeno, sia perché si caratterizza per verificarsi prevalentemente all'interno della famiglia (WHO, 2002), col forte rischio di restare inespresso e invisibile Le conseguenze a breve, medio e lungo termine della violenza sulla salute, evidenziando danni fisici e psicologici, che impongono di attuare cure precoci, efficaci, integrate e specialistiche (Cheli et al., 2012). Il danno cagionato è tanto maggiore quanto più il fenomeno: resta sommerso e non viene individuato è ripetuto nel tempo la risposta di protezione alla vittima ritarda o è elusa il vissuto traumatico è negato, resta non espresso o non elaborato è intrafamiliare

Il modello ecologico dell’intervento  Maltrattamento/Abuso è risultato di una complessa interazione di fattori individuali relazionali sociali culturali ambientali Per la comprensione e il contrasto al fenomeno il “Rapporto su violenza e salute” (WHO, 2002) e “Prevenire il maltrattamento sui minori” (WHO, 2006) suggeriscono l’adozione di una prospettiva “ecologica” ispirata al modello di Bronfenbrenner (1986, 2010; Malacrea, 2010) che considera quattro aree concentriche

Prospettiva ecologica: eziologia, prevenzione e cura del danno Il maltrattamento, come patologia delle relazioni di cura, è fortemente correlato a specifici fattori di vulnerabilità e di resilienza individuali, familiari e sociali che, in un processo interattivo, moderano o aggravano il rischio di esposizione alla violenza In particolare il modello ecologico sollecita l’adozione di una prospettiva orientata a un sistema di cura piuttosto che a singoli e “frammentati” interventi di cura (WHO, 2002, 2006). Macrosistema: cultura prevalente, leggi e politiche per l’infanzia, rappresentazioni sociali sul fenomeno veicolate dai mass media Esosistema: istituzioni e organismi per la tutela dell’infanzia - AA.GG., FF.OO., Comuni, ASL, Strutture ospedaliere Mesosistema: risorse presenti nell’ambiente di vita - servizi sociali, scuola, servizi educativi infanzia, servizi sanitari del territorio e dell’ospedale, volontariato, vicinato, tempo libero http://www.federica.unina.it/lettere-e-filosofia/psicologia-sociale-comunita/prospettiva-ecologica-urie-bronfenbrenner/ Microsistema caratteristiche e risorse del bambino e della famiglia

Prospettiva ecologica: strategie preventive La prospettiva “ecologica” dell’intervento suggerisce di adottare efficaci strategie preventive su almeno tre livelli (WHO, 2006) Livello sociale/di comunità: ridurre i fattori di rischio ambientali, investire in sistemi di protezione dell’infanzia e sostegno alla famiglia, sensibilizzare e promuovere i diritti dell’infanzia, anche nelle scuole Livello relazionale: sensibilizzare e formare alla genitorialità responsabile, implementare i servizi per le famiglie, assicurare formazione agli operatori obiettivo centrale sistema integrato di interventi integrati Livello individuale: promuovere l’accesso ai servizi pre e post natali, monitorare i rischi in gravidanza, sensibilizzare i minori sui loro diritti

Obiettivo delle linee di indirizzo Implementare comportamenti e assetti organizzativi che favoriscano il confronto e l’integrazione tra professionisti, servizi e istituzioni, per il raggiungimento di obiettivi condivisi negli interventi di protezione, tutela e cura nell’ottica del preminente interesse del minore

Ciò richiede: Competenze di base (prevenzione e riconoscimento) e specialistiche (diagnosi e cura) Lavoro in equipe multiprofessionale attivata sul caso Attivazione tempestiva degli interventi dei servizi in un’ottica multidimensionale, garantendo in ogni caso l’ intervento sanitario in emergenza Rinforzo e diffusione dei percorsi integrati fra sociale, sanitario e agenzie educative, tra ospedale e servizi sanitari territoriali, tra magistratura minorile e ordinaria (AA.GG.), tra queste e i servizi di protezione e cura

6. Percorsi diagnostico-assistenziali dedicati 5. Individuazione di soluzioni idonee e qualificate per l’emergenza e per l’accoglienza dei minori che hanno subito esperienze traumatiche 6. Percorsi diagnostico-assistenziali dedicati 7. Strumenti di rilevazione, valutazione e cura confrontabili per efficacia, appropriatezza ed economicità 8. Formazione integrata e sostegno agli operatori nella complessità degli interventi 9. Promozione di progetti di ricerca sul fenomeno della violenza ai minori 10. Consolidamento dell’ empowerment di comunità attraverso la promozione dei servizi e delle loro attività. Empowerment: processo di crescita, sia dell’individuo sia del gruppo, basato sull’incremento della stima di sé, dell’autoefficacia e dell’autodeterminazione per far emergere risorse latenti e portare l’individuo ad appropriarsi consapevolmente del suo potenziale. Comunità: fa riferimento all’azione colllettiva finalizzata a migliorare la qualità della vita e alle connessioni fra le organizzazioni e le agenzie presenti nella comunità.

LINEE DI INDIRIZZO REGIONALI in sintesi1 Rappresentano una cornice di riferimento per i Servizi, gli Enti e i diversi soggetti della rete a vario titolo coinvolti dalla tematica. Costituiscono indicazioni concrete e operative per utilizzare al meglio e, possibilmente, per migliorare le prassi in uso (linee guida, protocolli, raccomandazioni), intervenendo per rimuovere le condizioni che ostacolano un tempestivo, efficiente ed efficace funzionamento dei servizi a livello di Istituzioni, servizi e professionisti (criticità) nel contrasto al M/A sui minori Evidenziano che il lavoro concernente il maltrattamento/abuso sul minore esige il massimo livello di integrazione tra i professionisti tra i Servizi tra quest’ultimi e gli Enti/Agenzie/Istituzioni Rete integrata dei servizi

Il modello di intervento deve essere incentrato sul metodo interdisciplinare multispecialistico/multidimensionale fin dal primo sospetto, dubbio, rilievo o notizia massimo livello d’integrazione tra i professionisti tra i Servizi (S. Sociale, S. Sanitario) fra i Servizi e gli Enti/Agenzie implementare assetti organizzativi che favoriscano il confronto fra professionisti (saperi, competenze e prassi) in un sistema volto al raggiungimento di obiettivi condivisi negli interventi di protezione, tutela e cura nell’ottica del preminente interesse del minore. processo di tipo dinamico interdisciplinare

Protocolli organizzativi integrati e condivisi I percorsi integrati Protocolli organizzativi integrati e condivisi del Servizio Sanitario, Ospedaliero e territoriale (procedure interne) del Servizio Sociale (procedure interne) fra i Servizi Sanitario e Sociale (procedure interservizi) dei Servizi con le Agenzie Educative, FF.OO., AA.GG. (protocolli interistituzionali) che definiscano chi deve fare - cosa – quando - nelle varie fasi (rilevazione, attivazione della rete dei servizi, segnalazione all’AA.GG. e misure di protezione del minore, valutazione multidisciplinare, trattamento) quale servizio, e chi specificamente, va coinvolto: ad esempio  sempre equipe multiprofessionale (Ass. Sociale, Psicologo/NPIA ...) integrata secondo le esigenze del caso (pediatra, medicina legale....)  in caso di abuso sessuale: la medicina legale nella fase di rilevazione e di valutazione come farlo (telefono, fax, modulistica predefinita concordata) Gli operatori devono avere presente che laddove c'è confronto multidisciplinare si è meno soli e minore è il rischio di sotto / sopravvalutazione

LINEE DI INDIRIZZO REGIONALI in sintesi2 Per una maggiore efficienza del sistema, le linee prevedono, nel rispetto degli assetti locali, un modello di intervento uniforme in ambito regionale con due livelli livello regionale: gruppo di coordinamento regionale per presidiare e monitorare l’applicazione delle linee di indirizzo livello locale (Conferenze Territoriali Sociali e Sanitarie/Aziende sanitarie ed Enti Locali): gruppo di coordinamento/intervento per l’attuazione del percorso M/A Sottolineano che formazione di base, specialistica consulenza – equipe multidisciplinare di II° livello costituiscono fattori agevolanti l’integrazione e l’interscambio tra servizi e agenzie aiutano a sviluppare, sostenere e integrare le risorse disponibili proteggono i professionisti dal senso di isolamento

Documenti redatti anche con la collaborazione di esperti Linee di indirizzo regionali per l’accoglienza e la cura di bambini e adolescenti vittime di maltrattamento / abuso B. Linee di indirizzo medico-legali C. Fratture e abuso.Raccomandazioni per il percorso diagnostico. Collana “Maltrattamento/abuso sul minore. I Quaderni del professionista”

Linee d'indirizzo medico legali sul maltrattamento/abuso sui minori a cura di Maria Stella D'Andrea, Alessandra De Palma, Rosa Maria Gaudio, Naike Sola Introduzione - Cenni storici - Definizioni      Indicazioni operative: Valutazione clinica e medico-legale – Accoglienza - Protocollo di intervento - Scheda clinica - Attivazione di percorso di supporto Nozioni tecnico-giuridiche Strumenti di registrazione: Scheda – Moduli – Repertazione Cronologia di interventi al fine di migliorare la qualità e soprattutto per mettere in sicurezza il minore nel Protocollo di intervento sono definite le metodologie di raccolta del racconto e della anamnesi; la procedura per l'esame clinico particolareggiato differenziando in base all' età del minore ed al tipo di lesioni riscontrate; ancora la procedura per l'indagine ginecologica nel sospetto di abuso sessuale, con la definizione di un kit di strumentazione e materiale da garantire viene avanzata la struttura tipo di una Scheda clinica guidata da utilizzare in ogni caso di presunto maltrattamento/abuso che servirà all'operatore per procedere in modo adeguato ed ordinato infine un percorso ragionato “in Uscita” in cui si analizzano i diversi tipi di intervento del professionista coinvolto nella visita. Gli strumenti di registrazione offriranno una gamma di ipotesi di strutturazione documentale che favoriranno la procedura operativa scelta dalla struttura aziendale, nonché il kit forense da utilizzare nei casi di sospetta violenza sessuale e da garantire in ogni struttura aziendale Infine la modulistica per l'informazione ed il consenso. Le nozioni tecnico-giuridiche saranno corredate da uno schema operativo di facile fruibilità per il professionista che dovrà eventualmente procedere con l'inoltro di referto e/o denuncia.

Fratture e abuso. Raccomandazioni per il percorso diagnostico Elementi di sospetto in relazione all’età del bambino, all’anamnesi – all’esame obiettivo Come comportarsi secondo gli scenari: il bambino giunge in PS per la frattura oppure la frattura, attuale o pregressa, viene riscontrata occasionalmente in caso di indagini per altra patologia Al tipo di fratture:ad alto/moderato sospetto (metafisaria, costale spt. posteriore, scapolare, sternale, proc. spinoso vertebrale e multiple, bilaterali e di epoca diversa, corpo vertebrale, dita) I meccanismi che determinano le diverse fratture Come effettuare gli approfondimenti e le ulteriori indagini radiologiche L’approfondimento diagnostico: le possibili Diagnosi Differenziali Aspetti radiologici = modalità tecniche con cui evidenziare la frattura Sorveglianza scheletrica Follow up radiologico

LINEE DI INDIRIZZO REGIONALI in sintesi3 Sottolineano l’importanza di disporre di un sistema efficiente di raccolta dati e classificazione a fini statistici ed epidemiologici. Rilevano la necessità di presidiare l’applicazione delle linee di indirizzo e monitorare i risultati* che l’adozione delle linee di indirizzo produrranno sul fenomeno in termini di gestione adeguata dei casi emersione del fenomeno in seguito all’applicazione delle buone prassi raccomandate, particolarmente sul grado di integrazione realizzato tra i servizi * A tale scopo sono stati inseriti indicatori comuni di attività, di processo e di esito (vedi Cap. 9).