CORSO PER PERSONALE NON MEDICO Riservato agli addetti degli Ambulatori di Fisiopatologia Respiratoria La diagnostica in Pneumologia Indicazioni Cliniche dei principali Test Funzionali Attilio Pietra UOC Pneumologia Dipartimento Scienze Mediche A.O. San Carlo Borromeo

Galeno di Pergamo 129-216 d.C.

“Ricordati che il miglior medico è la natura: guarisce i due terzi delle malattie e non parla male dei colleghi “ A Galeno vengono attribuiti molti scritti, tra cui tre libri “Sul movimento del torace e del polmone” , in cui viene descritto un esperimento nel quale egli fece ri-respirare ad un ragazzo l’aria contenuta in una vescica e verificò che il volume, dopo un certo periodo di tempo non era cambiato

James Jurin (1684-1750) All’inizio del 18 ° secolo, James Jurin è stato il primo scienziato a registrare le quantità precise di aria soffiando in una vescica. Con scostamenti di pochi millimetri, misurò la quantità massima di aria che si può espirare.

Test di Funzionalità Respiratoria Spirometria semplice Spirometria globale con determinazione volumi statici Resistenze e conduttanza delle vie aeree Test di reversibilità Diffusione alveolo capillare del CO Test alla metacolina – test con broncocostrittore aspecifico diretto ed indiretto 6 minuts walking test Test cardio-polmonare Misurazione Pressioni Inspiratorie ed Espiratorie Emogasanalisi arteriosa in aria ambiente/ossigenoterapia Attilio Pietra

Test di funzionalità respiratoria Principali indicazioni Diagnosi di patologie polmonari (segni, sintomi, esami di laboratorio o esami strumentali alterati)‏ Valutazione della gravità o progressione della patologia (asma bronchiale, BPCO, fibrosi cistica, patologie polmonari interstiziali, scompenso cardiaco, patologie neuromuscolari)‏ Valutazione del rischio operatorio Valutazione del grado di invalidità a fini medico-legali

Test di funzionalità respiratoria La Ventilazione Polmonare Prove di Funzionalità Ventilatoria Volumi polmonari statici Volumi polmonari dinamici Test di espirazione forzata Picco di flusso espiratorio Test di reversibilità Test di iperreattività bronchiale Test di performance dei muscoli respiratori

Che cosa misura la spirometria ?

Test di espirazione forzata Volumi polmonari dinamici Parametri e tracciato spirometrico Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si fa espirare con la massima forza il massimo volume di aria possibile. Misuriamo così: Il volume espiratorio massimo nel primo secondo: VEMS La capacità vitale forzata: CVF Il rapporto VEMS / CVF % V VEMS CVF 1 sec t

Spirometria lenta Parametri e tracciato spirometrico Volume Corrente (VC): volume d’aria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume d’aria mobilizzabile al di sopra di un VC Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume d’aria mobilizzabile al di sotto di un VC Capacità Vitale (CV): massimo volume d’aria che può essere espirato completamente e lentamente dopo un’inspirazione massimale. VRI CV VC VRE

Volumi polmonari statici Volume Corrente (VC): volume d’aria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume d’aria mobilizzabile al di sopra di un VC Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume d’aria mobilizzabile al di sotto di un VC. Capacità Vitale (CV): massimo volume d’aria che può essere espirato completamente e lentamente dopo un’inspirazione massimale Capacità Funzionale Residua (CFR): massima quantità d’aria contenuta nel polmone al termine di una espirazione tranquilla Volume Residuo (VR): volume d’aria presente nel polmone al termine di una espirazione massimale Capacità Polmonare Totale (CPT): massima quantità d’aria contenuta nel polmone all’apice di una inspirazione massimale. V VRI CPT CV VC VRE CFR VR t

Curva flusso-volume Curva flusso-volume normale . V E’ possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva flusso- volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume corrispondente Nella fase espiratoria la velocità di flusso aumenta fino al limite massimo della curva, ma non oltre per il fenomeno della compressione dinamica delle vie aeree. La parte di curva a sinistra della riga è sforzo dipendente; quella a destra sforzo indipendente (dipende dalle proprietà intrinseche del polmone)‏ V 2 4 6 8

Curva flusso-volume patologica Riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari espiratori con riduzione del PEF e concavità verso l’alto della curva espiratoria (freccia)‏ Normale . V Deficit ostruttivo Deficit restrittivo Armonica riduzione dei volumi polmonari, aumentate pressioni di ritorno elastico, velocità di flusso ridotte e normale calibro delle vie aeree 2 4 6 8 V 15

Insufficienza ventilatoria di tipo OSTRUTTIVO di tipo RESTRITTIVO Asma bronchiale BPCO Bronchiectasie Patologie della gabbia toracica Patologie neuromuscolari Lesioni occupanti spazio Fibrosi polmonare 16

Test di broncodilatazione o reversibilità Si effettua in: in soggetti con ostruzione bronchiale accertata mediante esame spirometrico somministrando un SABA (di solito 400 mcg di salbutamolo) si ripete la prova di espirazione forzata dopo 15-20 minuti 17

Test di broncodilatazione o reversibilità Si possono verificare 3 possibilità: 1. il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al basale tornando a valori normali ( > 80% del predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE. (Asma Bronchiale)‏ 2. il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e VEMS/CVF < 70: DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE (BPCO parzialmente reversibile)‏ 3. il FEV1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILE (tipico della BPCO non reversibile)‏ . V Paziente non deve aver assunto broncodilatatore spray o per aerosol per almeno 8-12 ore. (VEMS dopo) – (VEMS base) / (VEMS teorico) x 100 > del 12%. Non ha senso l’esecuzione del test nel ristretto perché le vie sono già aperte. 2 4 6 8 V Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1991; 144: 1202-18 18

Test di broncodilatazione o reversibilità Espirazione Flusso Inspirazione Volume Nel BPCO con grave limitazione al flusso per minimi incrementi dei flussi espiratori non si ha significativo miglioramento del VEMS ma si assiste ad una riduzione della CFR con conseguente aumento della CI rispetto al valore di partenza. CI in tali pazienti è l’INDICE FUNZIONALE meglio correlato con la tolleranza allo sforzo. E’ un utile complemento alla valutazione del test. Nel BPCO con grave limitazione al flusso per minimi incrementi dei flussi espiratori non si ha significativo miglioramento del FEV1 ma si assiste ad una riduzione della CFR con conseguente aumento della CI rispetto al valore di partenza. CI in tali pazienti è l’INDICE FUNZIONALE meglio correlato con la tolleranza allo sforzo. Maestrelli Fisiopatologia della BPCO Ann Ist Super Sanità 2003 19

Pensereste mai di curare l’ipertensione senza misurare la pressione arteriosa ? Thomas Petty (1932-2009)

Flow chart diagnostica Asma Bronchiale Flow chart diagnostica

Diagnosi di Asma Spirometria NO SI SI Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria NO Test di broncostimolazione Sindrome ostruttiva? SI Test di reversibilità Diagnosi alternative all’Asma NO Iperreattività bronchiale? no Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane Ostruzione reversibile? SI si si no Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all’Asma © 2013 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 22

Test di provocazione bronchiale aspecifica con metacolina

Significato del test con metacolina test positivo = asma? non necessariamente! test negativo = no asma? probabilmente! Il test con Metacolina è più utile nell’escludere la diagnosi di asma piuttosto che nel confermarla, in quanto il suo potere predittivo negativo è maggiore del potere positivo

Significato del test con metacolina test positivo = presenza di IBA test negativo = assenza di IBA

Obiettivi del trattamento dell’ Asma Bronchiale

Asma bronchiale: il controllo LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO NON CONTROLLATO Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana 3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato Limitazione delle attività Nessuna Qualche Sintomi notturni / risvegli Nessuno Necessità di farmaco al bisogno Nessuna (<2/settimana) Funzione polmonare (PEF o FEV1) § Normale <80% del predetto o del personal best (se noto) Riacutizzazioni 1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $ * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni Gina 2013 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 27

Il concetto di rischio futuro © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Relativo al Rischio di future riacutizzazioni Possibile deterioramento clinico e/o funzionale Possibili effetti collaterali dal trattamento Definibile sulla base del controllo recente e negli anni precedenti Numero e gravità di riacutizzazioni Altri potenziali indicatori di elevato rischio futuro Livello di funzione polmonare Livello di compliance Marcatori diretti o indiretti di infiammazione bronchiale (?) Un elevato rischio futuro può suggerire un atteggiamento terapeutico diverso da quello consigliato sulla base del solo livello attuale di controllo Gina 2013 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 28 28

Obiettivi del trattamento dell’asma: controllo attuale e rischio futuro Controllo della malattia Raggiungere Prevenire Il controllo attuale Il “rischio futuro” Uso del farmaco al bisogno Sintomi Instabilità Riacutizzazioni Funzione polmonare Decadimento f. polmonare Effetti avversi della terapia Attività fisica © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it © 2013 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 29 29

Lo studio GOAL ( fluticasone/salmeterolo) ha dimostrato che il controllo completo della malattia è raggiungibile solo in una minoranza di soggetti, ma che il buon controllo è ottenibile in una elevata percentuale di pz. (fino al 70%) (Bateman AJRCCM 2004) Studi successivi hanno dimostrato la non inferiorità di altre associazioni, come formoterolo/ budesonide ad alte dosi nello studio FACET (O’Byrne CHEST 2008) e formoterolo/beclometasone (Papi Eur Resp J 2007, Papi Allergy 2007) rispetto a fluticasone/salmeterolo nel raggiungimento del controllo della malattia.

Asthma control over 3 years in a real-life study Studio clinico condotto in real life su quasi 300 pazienti che prevedeva controlli periodici finalizzati alla progressiva titolazione del dosaggio della terapia in funzione del “controllo dei sintomi”, di riacutizzazioni e del monitoraggio della funzione respiratoria conferma che la terapia continuativa con l’associazione di ICS - LABA era la modalità più efficace per ottenere e mantenere il miglior controllo dei sintomi con progressivo miglioramento anche dell’ iperreattività bronchiale aspecifica Asthma control over 3 years in a real-life study Lindberg Respiratory Medicine 2009

Controllo dell’asma Controllo dei Sintomi e dei Fattori di Rischio

Asma Bronchiale - Rischio Futuro Il controllo delle alterazioni fisiopatologiche alla base dell’asma è in grado di influenzare il rischio futuro: - riacutizzazioni - cronicizzazione della malattia - deterioramento funzionale Un cattivo controllo attuale predice un futuro cattivo controllo ed alto utilizzo di risorse sanitarie (Sullivan Allergy 2007)

Annual decline in FEV1 (ml/yr) Asthmatics with frequent exacerbations had a significantly larger annual decline in FEV1 p<0.05 Annual decline in FEV1 (ml/yr) one severe exacerbation per year was associated with a 30.2 mL greater annual decline in FEV1 93 non-smoking asthmatics median follow-up 11 years many followed in period before launch of ICS. frequent exacerbations: > 0.1/yr Bai Eur Respir J 2007 34 34

Fattori di Rischio Potenzialmente Modificabili per Riacutizzazioni Sintomi di asma non controllati Trattamento ICS non adeguato: ICS non prescritto, bassa aderenza; tecnica inalatoria non corretta Eccessivo uso di SABA (piu di un inalatore di 200 dosi al mese) FEV1 ridotto, specialmente se <60% del teorico Rilevanti problemi psicologici o socio-economici Esposizioni: fumo di sigaretta; allergeni se sensibilizzati Comorbidita: obesita; rinosinusiti; allergie alimentari documentate Eosinofilia nell’espettorato o nel sangue periferico Gravidanza

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2009 Indicatori indipendenti dal controllo attuale che predicono il rischio futuro: FENO è predittivo di un futuro cattivo controllo (Jones AJRCCM 2001; Pijnenburg Clin Exp Allergy 2005; Gelb CHEST 2006) FEV1 pre-BD ridotto( Osborne CHEST 2007, Ulrick CHEST 1995; Fuhlbrigge Pediatrics 2006) oppure un ridotto FEV1 random on-treatment ( Li AJRCCM 1995; Fuhlbrigge JACI 2001; Kicht CHEST 2001) sono predittivi di future esacerbazioni di asma La reversibilità al broncodilatatore è fattore predittivo indipendente di morte per asma (Ulrick CHEST 1995 ). La IBA è strettamente correlata con il decorso clinico dell’asma, ed è un fattore di rischio significativo ed indipendente per lo sviluppo di un danno funzionale irreversibile (Groll AJRCCM 1999; Limb JACI 2005)

Qual è il ruolo della misurazione della funzione polmonare nel monitoraggio dell’asma bronchiale Una volta che è stata diagnosticata l’asma, la funzione polmonare diventa molto utile come indicatore del rischio futuro. Dovrebbe essere registrata durante la diagnosi, 3–6 mesi dopo aver iniziato il trattamento e periodicamente in seguito (almeno una volta all’anno)

DISTRIBUTION OF ASTHMA CONTROL IN EUROPE Perché? 36% 32% 32% Cazzoletti JACI 2007

Obiettivi della terapia cronica dell’asma NO, Espettorato indotto Il p.d.v del medico Il p.d.v del paziente La infiammazione La iperreattività Il rimodellamento Il rischio futuro La assenza di sintomi Spirometria , IBA NO, Espettorato indotto Sintomi Qualità di vita Terapia precoce, per tempi lunghi, a dosi più elevate, misurazioni strumentali, controlli frequenti Terapia “al bisogno” per tempi necessari per controllare stabilmente i sintomi 39

BPCO

BPCO Bronchiolo normale

Ostruzione bronchiale Contrazione s.m.c. Edema da flogosi Fibrosi m.b. Ipertrofia s.m.c. Normale BPCO Enfisema Secrezioni

©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: DEFINIZIONE DI BPCO La BPCO, malattia frequente, prevenibile e trattabile, è caratterizzata da una limitazione persistente al flusso aereo, che è in genere evolutiva e si associa ad una aumentata risposta infiammatoria cronica agli inquinanti inalatori a carico delle vie aeree e dei polmoni Riacutizzazioni dei sintomi e comorbidità croniche contribuiscono alla gravità complessiva nel singolo paziente ©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 43

Diagnosi e valutazione di gravità: Key point Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Diagnosi e valutazione di gravità: Key point Va sempre presa in considerazione una diagnosi clinica di BPCO in pazienti che si presentino con dispnea, tosse o espettorato cronici, e esposizione a fattori di rischio L’esame spirometrico è indispensabile per poter porre diagnosi di BPCO; un VEMS/CVF < 0,70 post-broncodilatatore conferma la presenza di ostruzione bronchiale e quindi la diagnosi di BPCO ©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 44

Diagnosi di BPCO SPIROMETRIA Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Diagnosi di BPCO FATTORI DI RISCHIO SINTOMI Fumo di tabacco Dispnea Esposizione lavorativa Tosse cronica Inquinamento domestico o ambientale Espettorato cronico SPIROMETRIA indispensabile per porre diagnosi di BPCO ©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 45

Valutazione di gravità della BPCO Valutazione di gravità della BPCO Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione di gravità della BPCO Valutazione di gravità della BPCO Determinare la gravità della malattia, il suo impatto sullo stato di salute del paziente, e il rischio di eventi futuri (es. Riacutizzazioni) per guidare la scelta del trattamento. Considerare le seguenti caratteristiche della malattia singolarmente: gravità dei sintomi in atto severità dell’alterazione spirometrica frequenza delle riacutizzazioni presenza di comorbidità ©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 47

Valutazione della gravità BPCO Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione di gravità della BPCO Valutazione della gravità BPCO Valutare i sintomi Valutare il grado di ostruzione bronchiale con la spirometria Valutare il rischio di riacutizzazioni Valutare la presenza di comorbidità Valutare il grado di ostruzione bronchiale con la spirometria ©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 48

Attilio Pietra

Ma dobbiamo pensare solo in termini di FEV 1? …..ovvero perché la spirometria globale?

Perché la dispnea? Attilio Pietra

Impatto della BPCO sull’attività quotidiana Abstract: Quantification of physical activities in daily life in patients with chronic obstructive pulmonary disease has increasing clinical interest. However, detailed comparison with healthy subjects is not available. Furthermore, it is unknownwhether time spent actively during daily life is related to lung function, muscle force, or maximal and functional exercise capacity. We assessed physical activities and movement intensity with the DynaPort activity monitor in 50 patients (age 64 7 years; FEV1 43 18% predicted) and 25 healthy elderly individuals (age 66 5 years). Patients showed lower walking time (44 26 vs. 81 26 minutes/day), standing time (191 99 vs. 295 109 minutes/day), and movement intensity during walking (1.8 0.3 vs. 2.4 0.5 m/second2; p 0.0001 for all), as well as higher sitting time (374 139 vs. 306 108 minutes/day; p 0.04) and lying time (87 97 vs. 29 33 minutes/day; p 0.004). Walking time was highly correlated with the 6-minute walking test (r 0.76, p 0.0001) and more modestly to maximal exercise capacity, lung function, and muscle force (0.28 r 0.64, p 0.05). Patients with chronic obstructive pulmonary disease are markedly inactive in daily life. Functional exercise capacity is the strongest correlate of physical activities in daily life. Pitta AJRCCM 2005 Attilio Pietra 52

La attività fisica si riduce con la progressione della BPCO COPD patients are very inactive compared with healthy subjects of the same age This inactivity may be present in all GOLD-stages Pitta AJRCCM 2005 Attilio Pietra

Physical activity and survival Survival curves according to WHO categories of physical activity level (PAL) Waschki Chest 2011 Attilio Pietra 54 54

Time walking in COPD Espinosa de los Monteros Arch Bronconeumol 2012 Attilio Pietra 55 55

TV viewing in COPD Espinosa de los Monteros Arch Bronconeumol 2012 Attilio Pietra 56 56

Il circolo vizioso della BPCO

Iperinflazione statica Emphysema and loss of lung elastic recoil Iperinflazione statica

Definizione di iperinflazione Iperinflazione statica E’ il risultato di alterazioni delle forze elastiche a riposo La ventilazione corrente avviene a volumi polmonari più alti del normale Iperinflazione dinamica È il risultato di una limitazione del flusso aereo e si verifica quando il tempo di espirazione è insufficiente a riportare il polmone nel normale volume di FRC (volume polmonare di fine espirazione) Aumento della EELV (volume polmonare dinamico di fine espirazione) e aumento del lavoro respiratorio Air trapping L’air trapping è causato dall’iperinflazione dinamica e contribuisce alla sensazione di dispnea Ferguson GT. La respirazione in dettaglio: una rassegna della meccanica polmonare. Eur Respir Rev 2004, ed. Italiana, 13(89):3-8. O’Donnell. Dynamic Hyperinflaction in COPD: an expert interview with Denis O’Donnell, MD, FRCI, FRCPC. Pulm. Med. Ex. Int. 2005. Ferguson, ERS rev 2004 O’Donnell, Pulm.Med.Exp.Int.2005 59

Collasso espiratorio delle vie aeree Iperinflazione dinamica Corsico JAP 2003 Attilio Pietra 60 60

sfavorevole geometria della gabbia toracica hyperinflation occlusione PEEP Ostruzione Iperinflazione L’occlusione dei piccoli bronchi prova una sovradistensione degli alveoli, causata dall’aria intrappolata sotto pressione nelle fasi terminali dell’espiro. Il tutto comporta che, nonostante i volumi polmonari bassi la gabbia toracica è in posizione inspiratoria anche in condizioni di “equilibrio” (sia perché lo spazio intra-toracico è occupato in parte da liquidi o solidi extra-polmonari, sia per la distensione alveolare). Questo atteggiamento inspiratorio della gabbia implica una geometria sfavorevole perché i muscoli respiratori sono già contratti ed accorciati all’inizio del respiro. In altre parole i muscoli respiratori lavorano in un tratto della curva tensione-lunghezza energeticamente meno redditizio. sfavorevole geometria della gabbia toracica Attilio Pietra 61 61

. . Normale BPCO PL PL V Aumento della resistenza delle vie aeree X PL PL V V Aumento della resistenza delle vie aeree Riduzione pressione di ritorno elastico del polmone 62

Air Trapping Normal Hyperinflation Occurs in patients with COPD. 4/10/2017 2:52 PM Air Trapping Occurs in patients with COPD. Results in an increase in the work of breathing. Places respiratory muscles at a mechanical disadvantage. Contributes to the sensation of breathlessness (dyspnea). Normal Hyperinflation Las personas con EPOC presentan atrapamiento aéreo. Provoca una distensión de la pared torácica, lo que sitúa a los músculos respiratorios en desventaja mecánica1. El atrapamiento aéreo limita la capacidad de los pacientes de elevar el volumen corriente cuando lo necesitan como, por ejemplo, durante la actividad, haciendo que éstos se sientan disneicos o como si les faltara el aire. La hiperinsuflación que provoca el atrapamiento aéreo se puede observar en una radiografía simple. En este paciente con EPOC pueden observarse los amplios espacios intercostales que provoca el atrapamiento aéreo. O'Donnell DE, Webb K. The etiology of disnea during exercise in EPOC. Pulmonary and Critical Care Update 14, Lesson 15.http://www.chestnet.org/downloads/education/online/Vol14_13_18.pdf. Acceso: 24 de febrero de 2004. Modificato da O’Donnell 63 63

Iperinflazione nella BPCO: aumento del volume residuo e riduzione della capacità inspiratoria Casaburi R, Conoscenti CS. Lung function improvements with once-daily tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med. 2004 Dec 20;117 Suppl 12A:33S-40S. Review. TLC=Capacità polmonare totale FRC=Capacità funzionale residua IC=Capacità inspiratoria Casaburi Am J Med 2004 Attilio Pietra 64 64

Modificazione dei volumi polmonari con l’esercizio fisico nei normali e nei BPCO (dynamic hyperinflation) O’ Donnel 2006

Curva pressione/volume Normale

Curva pressione/volume Normale

Curva pressione/volume BPCO Normale

Tabagista attivo 60 peaks/year perlui 69 aa 178 cm x 85kg Tabagista attivo 60 peaks/year Attilio Pietra

La terapia broncodilatatrice provoca desuflazione polmonare BPCO DESUFLAZIONE  Flusso aereo BRONCODILATATORE Aumento del flusso – FEV1 Aumento dei volumi – FVC e CI Aumento della tolleranza all’esercizio Mahler ERJ 2009

“Riduzione di volume” farmacologica 140 120 100 80 60 40 20 CPT CFR CI Volume polmonare (%teoorico CPT) Pre Post

Test di broncodilatazione o reversibilità Espirazione Flusso Inspirazione Volume Nel BPCO con grave limitazione al flusso per minimi incrementi dei flussi espiratori non si ha significativo miglioramento del VEMS ma si assiste ad una riduzione della CFR con conseguente aumento della CI rispetto al valore di partenza. CI in tali pazienti è l’INDICE FUNZIONALE meglio correlato con la tolleranza allo sforzo. E’ un utile complemento alla valutazione del test. Nel BPCO con grave limitazione al flusso per minimi incrementi dei flussi espiratori non si ha significativo miglioramento del FEV1 ma si assiste ad una riduzione della CFR con conseguente aumento della CI rispetto al valore di partenza. CI in tali pazienti è l’INDICE FUNZIONALE meglio correlato con la tolleranza allo sforzo. Maestrelli Fisiopatologia della BPCO Ann Ist Super Sanità 2003 72

La DLCO: virtù e limiti La Ventilazione: Gli scambi gassosi: – Prove di Funzionalità Ventilatoria – Test di performance dei muscoli respiratori Gli scambi gassosi: – Test della Diffusione del CO – Emogasanalisi arteriosa

Indicazioni cliniche per la misura della DLCO nelle Pneumopatie Ostruttive (BPCO fenotipo enfisematoso) Eccellente indice del grado anatomico di enfisema in fumatori con ostruzione delle vie aeree. Una ridotta DLCO correla (r>0.85) con una bassa densità media del parenchima polmonare alla HRCT e con il grado anatomico di enfisema. (Miniati Am J Respir Crit Care Med 1995; Gould Eur Respir J 1991; D’Anna Respiration 2012)

Indicazioni cliniche per la misura della DLCO nelle Pneumopatie Restrittive Diagnostica interstiziopatie (ILD) precliniche: stadiazione di sarcoidosi, alveolite allergica estrinseca, terapia radiante, tossicità da farmaci (amiodarone, bleomicina, nitrofurantoina), trapianto polmonare o midollo osseo, HIV con alto rischio per Pneumocystis. Luserma PB. Am Rev Respir Dis 1983;128:880 Nieman RB. Thorax 1993;48:481 Crawford SW. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:690 Bassi valori suggeriscono una ILD. Watters LC. Am Rev Respir Dis 1986;133:97.

Conclusion: Our results demonstrated that patients with reduced DLCO, particularly when < 20% of predicted, are more likely to have reduced PaO2 at rest and are more likely to require supplemental oxygen with low levels of activity. Thus, DLCO is useful in evaluating whether supplemental oxygen is required for exercise. CHEST 2003

. Measurement of diffusing capacity in pulmonary embolism. ORIGINAL ARTICLE Effect of Thrombolytic Therapy on Pulmonary-Capillary Blood Volume in Patients with Pulmonary Embolism G. V. R. K. Sharma, M.D., V. A. Burleson, B.S., N. Mondello, and H. Guilford N Engl J Med 1980 Eur Respir J 2000 . Measurement of diffusing capacity in pulmonary embolism. Wimalaratna HSK, Farrell J, Lee HY Respir Med 1989 Attilio Pietra

Indicazioni cliniche per la misura della DLCO nelle Vasculopatie Polmonari La riduzione della DLCO è un indice sensibile di ostruzione embolica di parte dei capillari polmonari :correla con il grado angiografico di ostruzione vascolare; DLCO e Vc aumentano dopo trombolisi . Sharma N Engl J Med 1980 Prost Presse Med 1984 Wimalaratina HSK. Respir Med 1989 Steenhuis Eur Respir J 2000 DLCO è ridotta nell’ipertensione polmonare cronica post-embolica: il defict della diffusione persiste dopo tromboarteriectomia nonostante la presenza di miglioramenti clinici ed emodinamici. Kapitan Chest 1990 Bernstein Chest 1996

Valutazione preoperatoria in chirurgia oncologica polmonare

Bapoje Chest 2007

Bapoje Chest 2007

Bapoje Chest 2007

Bapoje Chest 2007

Bapoje Chest 2007

VALUTAZIONE RISCHIO OPERATORIO PER CHIRURGIA TORACICA

Grazie per l’attenzione pietra.attilio@sancarlo.mi.it