Legionella pneumophyla

Philadelphia estate del 1976 Epidemia di polmonite tra i partecipanti ad una riunione dell’American Legion: Tra i 4.000 veterani del Vietnam presenti 221 casi 34 morti

Legionella pneumophila Solo un anno più tardi fu possibile isolare e identificare il microrganismo grazie al CDC di Atlanta che, ricordando la prima epidemia, lo indicò con il nome di : Legionella pneumophila (Legionella amante dei polmoni)

Primo focolaio epidemico in ITALIA 1978 Primo focolaio epidemico in ITALIA sul Lago di Garda (interessò 10 soggetti) Al momento sono state identificate con almeno 70 sierogruppi 49 diverse specie di Legionella I sierogruppi 1, 4 e 6 sono frequentemente implicati nelle infezioni umane. La malattia nel 90% è associata alla specie Legionella pneumophila sierogruppo 1.

ISOLAMENTI 1943 1° isolamento in cavie (con le tecniche d’isolamento per Rickettsia) 1947 2° isolamento 1954 isolamento di un batterio da amebe a vita libera nel suolo (classificato come Legionella nel 1996) 1968 isolamento batterio (1980 inserito nel genere come L.bozemanii) 1976 epidemia tra i membri dell’American Legion (1957 epidemia riconosciuta da Osterholm et al 1983) 1979 creazione del nuovo genere Legionella 48 specie 70 sierogruppi

EZIOLOGIA DEL MICRORGANISMO Bacilli pleomorfi Gram negativi, si colorano debolmente in rosso con safranina Dimensioni di 0,3-0,9 µm x 2-4 µm Generalmente idrofili, aerobi obbligati, asporigeni, non capsulati, mesofili, non fermentanti gli zuccheri Immobili o mobili per la presenza di uno o più flagelli polari

Si trovano principalmente negli ambienti acquatici: AMBIENTE NATURALE Si trovano principalmente negli ambienti acquatici: LAGHI STAGNI FIUMI SORGENTI TERMALI … AMBIENTI UMIDI IN GENERE …

SERBATOI ARTIFICIALI Dalle sorgenti naturali, legionella può colonizzare gli ambienti idrici artificiali: FONTANE PISCINE RETI CITTADINE DISTRIBUZIONE ACQUA POTABILE APPARECCHIATURE TERAPIE RESPIRATORIE VASCHE A GETTO D’ACQUA IMPIANTI CLIMATIZZAZIONE IMPIANTI IDRICI SINGOLI EDIFICI

BATTERIO ESIGENTE MA CAPACE DI : Crescere in acqua di rubinetto … … resistere alle alte temperature, al cloro, ai biocidi … … resistere nell’ambiente antimicrobico dei fagociti (fonte di nutrimento e protezione)

Negli ambienti idrici Legionella può trovarsi sia in forma libera nell’acqua … … che ancorata al biofilm, in cui il microrganismo trova sostentamento e riparo dai biocidi che ucciderebbero o inibirebbero le forme a vita libera

PATOGENESI IN AMBIENTI NATURALI LEGIONELLA RARAMENTE CAUSA PATOLOGIE UMANE L’intervento umano sull’ambiente idrico è la causa dell’emergenza della legionellosi come infezione opportunistica sia in ambito ospedaliero che comunitario

Non si trasmette per contagio interumano Non fa parte della flora commensale dell’uomo

TRASMISSIONE MEDIATA DA : ACQUA AEROSOLIZZATA TRASMISSIONE MEDIATA DA : La Legionella penetra nell’ospite attraverso le mucose delle prime vie respiratorie raggiunge i polmoni e viene fagocitata dai macrofagi alveolari Alcune riescono ad eludere i meccanismi microbicidi dei fagociti. Si moltiplicano all’interno di questi provocando la lisi con il conseguente rilascio di una progenie batterica che può infettare altre cellule.

MALATTIA DEI LEGIONARI LA LEGIONELLOSI PUO’ PRESENTARSI IN 3 FORME : MALATTIA DEI LEGIONARI FEBBRE DI PONTIAC FASE SUBCLINICA

MALATTIA DEI LEGIONARI È la forma più severa dell’infezione e si presenta come una polmonite acuta difficilmente distinguibile da altre forme di infezioni respiratorie acute delle basse vie aeree.

La malattia si manifesta dopo una incubazione di 2-10 giorni con disturbi simili all’influenza come malessere, mialgia e cefalea cui seguono febbre alta, tosse non produttiva, respiro affannoso. A volte possono essere presenti complicanze come ascesso polmonare ed insufficienza respiratoria. Inoltre possono comparire sintomi extrapolmonari.

FEBBRE DI PONTIAC È una forma simil-influenzale avvenuta nel 1968 nel Michigan e solo dopo il 1976 si dimostrò che era dovuta allo stesso agente patogeno della malattia dei Legionari. Si presenta come una malattia acuta che non interessa il polmone.

Dopo un periodo di incubazione di 24 - 48h compaiono: febbre malessere generale mialgia cefalea tosse e gola arrossata FASE SUBCLINICA L’infezione può manifestarsi anche senza comparsa di sintomi clinici e si evidenzia per la presenza di anticorpi anti-Legionella spp.

FATTORI DI RISCHIO Età avanzata Età infantile Malattie croniche ed immunodeficienza Fumo di sigaretta

IL RISCHIO DI ACQUISIZIONE E’ CORRELATO A DUE FATTORI: La suscettibilità del soggetto esposto Il grado di intensità dell’esposizione

COLONIZZAZIONE DEGLI IMPIANTI FATTORI FAVORENTI LA COLONIZZAZIONE DEGLI IMPIANTI temperatura dell’acqua fra 25° e 42° C ristagno nei serbatoi e nei tubi (formazione di biofilm) incrostazioni di tubi, rubinetti, docce presenza di sedimenti e materiale organico presenza di elementi in traccia (Zn, Fe, Mn) presenza di alghe, protozoi ed altri batteri acquatici

EPIDEMIOLOGIA Le infezioni da Legionella sono considerate un problema emergente in Sanità Pubblica tanto che sono sottoposte a sorveglianza speciale da parte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) della Comunità Europea in cui è operante l’European Working Group for Legionella Infections (EWGLI) e dell’Istituto Superiore di Sanità che dal 1983 ha istituito il Registro Nazionale della Legionellosi.

Negli Stati Uniti tra il 1980 e il 1998 sono stati riportati al CDC (Centre for Disease Control and Prevention di Atlanta) 356 casi in media all’anno, numero di molto inferiore alla reale incidenza della malattia stimata intorno agli 8000-18000 casi ogni anno. Nel decennio 1993-2002, in Europa sono stati notificati 20481 casi di malattia dei legionari. Questo aumento è in parte attribuibile al fatto che un numero sempre maggiore di paesi ha introdotto a livello nazionale programmi di sorveglianza per la prevenzione e il controllo della legionellosi. Si ritiene che la frequenza della malattia sia ancora largamente sottostimata e che l’incidenza più probabile in Europa sia superiore ai 20 casi per milione di abitanti.

L’intervento operatorio è un fattore predisponente nelle infezioni nosocomiali, in modo particolare per le persone sottoposte a trapianto. Secondo alcuni autori le Legionelle sono responsabili dell’1-5% dei casi totali di polmonite comunitaria e del 3-20% di tutte le polmoniti nosocomiali. La letalità della Legionellosi è maggiore per le infezioni nosocomiali che per quelle comunitarie. La letalità totale è del 5 – 15% mentre nei casi nosocomiali è compresa tra il 30 e il 50%. In pazienti in condizioni cliniche compromesse o trattati tardivamente può arrivare al 70 – 80%.

In Italia negli ultimi anni sono stati notificati mediamente un centinaio di casi di Legionellosi ogni anno. La maggioranza di essi viene notificata da poche regioni del Nord e del Centro Italia, mentre solo un numero molto limitato di casi viene segnalato dalle regioni dell’Italia meridionale. Il 10-15% dei pazienti dichiara di aver pernottato almeno una notte in luoghi diversi dall’abitazione abituale (alberghi , campeggi ecc.) nelle due settimane precedenti l’insorgenza dei sintomi, mentre il rimanente 50 - 60% dei casi non riferisce un fattore di rischio noto a cui far risalire la malattia.

TERAPIA La terapia dei soggetti affetti da Legionellosi si basa essenzialmente sul trattamento con antibiotici attivi contro il batterio Legionella oltre alle misure di supporto respiratorio o sistemico. Poiché il batterio ha un habitat intracellulare si dovranno scegliere antibiotici in grado di penetrare nelle cellule infettate ed ivi raggiungere una sufficiente concentrazione.

L’eritromicina è stato il farmaco più impiegato nella cura della Legionellosi. Oggi si tende a preferire nuovi macrolidi come la claritromicina e l’azitromicina a motivo di una più potente azione battericida intracellulare e minori effetti collaterali. Altri antibiotici molto attivi sono i fluorochinolonici come la levofloxacina a seguire le tetracicline, la rifampicina l’associazione tra trimetoprin e sulfometoxazolo nonché l’imipenem. La scelta della terapia più opportuna deve comunque valutare la gravità dell’infezione l’eventuale antibiotico-resistenza della Legionella isolata la presenza di disfunzioni organiche e in ultima analisi i costi.

DIAGNOSI Poiché non vi sono sintomi o segni o combinazioni di sintomi specifici della Legionellosi, la diagnosi deve essere confermata dalle prove di laboratorio

CASO ACCERTATO Infezione acuta delle basse vie respiratorie con: segni di polmonite focale rilevabili all’esame clinico e/o esame radiologico suggestivo di interessamento polmonare, accompagnati da uno o più dei seguenti eventi: isolamento di Legionella da materiale organico (secrezioni respiratorie, broncolavaggio, tessuto polmonare, essudato pleurico, essudato pericardico, sangue) 2. aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale specifico verso L. pneumophila sierogruppo 1, rilevato sierologicamente mediante immunofluorescenza o microagglutinazione tra due sieri prelevati a distanza di almeno 10 giorni. 3. riconoscimento dell’antigene specifico solubile nelle urine

CASO PRESUNTO Infezione acuta delle basse vie respiratorie con : segni di polmonite focale rilevabile all’esame clinico e/o esame radiologico suggestivo di interessamento polmonare, accompagnati da uno o più dei seguenti eventi: aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale specifico, relativo a sierogruppi o specie diverse da L. pneumophila sierogruppo 1; positività all’immunofluorescenza diretta con anticorpi monoclonali o policlonali di materiale patologico; singolo titolo anticorpale elevato (≥ 1:256) verso L. pneumophila sierogruppo 1