UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a Soluzione Caso Clinico 1 (Polipatologia, DOP, ADI)

1° Quesito Lo studente deve indicare la complessità della paziente alla dimissione

A. CARDIOPATIA ORGANICA: Cardiopatia ipertensiva ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) e/o minimi reperti obiettivi ISM 2 NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi lievi-moderati, controllo con trattamento ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo Complessità sanitaria Indice di Severità della Malattia (ISM) H. DIABETE MELLITO ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Intolleranza glucidica ISM 2 Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl) ISM 3 Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl), retinopatia, gangrena ISM 4 Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock E. IPERTENSIONE ARTERIOSA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline ISM 2 Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg) ISM 3 Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg) ISM 4 Ipertensione maligna

I. MALATTIE RESPIRATORIE BPCO ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV % ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia 50mmHg) T. DETERIORAMENTO MENTALE ISM 0 Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali ISM 1 Deterioramento lieve (MMSE o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata ISM 2 Deterioramento moderato (MMSE o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione ISM 3 Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo ISM 4 MMS non somministrabile, stadio terminale Q. MALNUTRIZIONE ISM 0 MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente ISM 1 MNA Rischio di malnutrizione ISM 2 MNA Stato nutrizionale lievemente scadente ISM 3 MNA Stato nutrizionale moderatamente scadente ISM 4 MNA Stato nutrizionale gravemente scadente

Z. ALTRO Trisomia 21 ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Presenza di malattia alla anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica ISM 2 Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento ISM 3 Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati dal trattamento ISM 4 Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento

Complessità sanitaria Patologie e ISM 1.Cardiopatia ipertensiva 2 2.Diabete mellito tipo BPCO 2 4.Ritardo mentale (MMS n.s.) 4 5.Stato nutrizionale scadente (MNA 6) 3 6.Trisomia 21 4 Classe di comorbilità 4

ALIMENTAZIONE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato) BAGNO-DOCCIA Indipendente Necessita di aiuto Dipendente IGIENE PERSONALE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione) VESTIRSI Indipendente Necessita di aiuto Dipendente CONTINENZA INTESTINALE Continente, autonomo nell ’ uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri Incontinente CONTINENZA URINARIA Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente USO WC Indipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA Indipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto) DEAMBULAZIONE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula FARE LE SCALE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace INDICEDIBARTHELINDICEDIBARTHEL C O M P L E S I T A’ A S S I S T E N Z I A L E Giudizio di complessità assistenziale Totalmente NA Punteggio A+B+C+D+E+F+G (attività giornaliere ADL) Autonomo o quasi 45 – 15 Parzialmente dipendente Non autonomo 5 = non autonomo Punteggio H+I+L (mobilità) Autonomo o quasi 25 – 15 Si sposta assistito Non si sposta 0 = non si sposta

Scheda ONAS C O M P L E S I T A’ S O C I A L E AreaItemsPunteggi Economica Reddito buono Reddito discreto Reddito sufficiente Reddito insufficiente Abitativa Alloggio adeguato Alloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenza Alloggio con carenze rilevanti Alloggio inadeguato Nucleo familiare Familiari che forniscono aiuto completo Familiari che forniscono aiuto parziale Persone (non familiari) che forniscono aiuto completo Persone (non familiari) che forniscono aiuto parziale Nessun aiuto Servizi, benefici economici attivati Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivati Solo benefici economici attivati Solo servizi (tutti o quasi) attivati Nessun servizio e benefici economici attivati Giudizio di complessità sociale alta media bassa Punteggio: 60

2° Quesito Lo studente deve indicare i bisogni di salute multidimensionale alla dimissione

Diagnosi dei bisogni Checklist ICF 1.Funzioni corporeeMenomazioni Funzioni mentaliEsempi  Coscienza  Orientamento  IntellettoRitardo mentale  Temperamento e personalità  Energia e pulsioni  Sonno  Attenzione  Memoria  Funzioni psicomotorie  Funzioni emozionali  Funzioni percettive (sensi)  Funzioni del pensiero  Funzioni cognitive di livello superiore  Linguaggio  Calcolo Funzioni sensoriali e dolore  Vista  Udito ed equilibrio  Dolore  Altre sensoriali Funzioni della voce e dell’eloquio  voce

1. Funzioni corporeeMenomazioni Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio Esempi  Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore)  Vasi (arterie, vene, capillari)  PressioneIpertensione (150/100)  Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione)  Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità)  Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratoriDispnea lieve, secrezioni bronchiali, rischio infezioni  Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica) Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino  Ingestione (masticare, deglutire)Disfagia a solidi e liquidi (corretta da PEG)  Digestione (peristalsi, assorbimento)  Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale)  Sensazioni associate all’apparato digerente  Metabolismo (carboidrati, proteine, grassi)  Mantenimento peso  Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)  Termoregolazione  Alterazioni ormonaliIperglicemia (160 mg/dl) Funzioni genito-urinarie e riproduttive  Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine)  Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza)Incontinenza urinaria (CV a permanenza), rischio infezioni  Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della procreazione

1. Funzioni corporeeMenomazioni Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento  Mobilità e stabilità articolazione  Forza muscolare  Tono muscolare (associato a paresi/plegia)  Resistenza muscolare (mantenimento contrazione)  Movimenti riflessi  Movimenti involontari  Pattern dell’andatura Funzioni della cute e delle strutture correlate  Funzione protettiva

2. Strutture corporeeMenomazioni Strutture del Sistema Nervoso  CervelloAtrofia cerebrale diffusa, foci epilettogeni, rischio convulsioni  Midollo spinale e nervi periferici Occhio, Orecchio e strutture correlate  Occhio  Orecchio Strutture della voce e dell’eloquio  Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio  Sistema cardiovascolareIpertrofia cardiaca  Sistema ematologico  Sistema immunilogico  Sistema respiratorio Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino  Apparato digerenteStomia PEG  Sistema metabolico  Sistema endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivoCV  Sistema urinario  Sistema riproduttivo

2. Strutture corporeeMenomazioni Strutture correlate al movimento  Regione del capo e del collo  Regione della spalla  Braccio, mano  Regione pelvica  Gamba, piede  Tronco Cute e delle strutture correlate  Altre strutture 

3. Attività e partecipazioneLimitazioni Apprendimento e applicazione delle conoscenzeDifficoltà completa  Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)  Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare, acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)  Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere, calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni Compiti e richieste generaliDifficoltà completa  Intraprendere un compito singolo  Intraprendere compiti articolati  Pianificare le attività giornaliere  Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà ComunicazioneDifficoltà completa  Ricevere messaggi (verbali, non verbali)  Produrre messaggi (verbali, non verbali)  Conversare, discutere  Produrre messaggi non verbali  Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione MobilitàAllettamento  Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)  Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)  Trasferirsi (da letto a sedia)  Sollevare e trasportare oggetti  Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)  Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)  Camminare  Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)  Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)  Guidare (bici, auto…)

3. Attività e partecipazioneLimitazioni Cura della personaDifficoltà completa  Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)  Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)  Bisogni corporali (continenza, igiene)  Vestirsi  Mangiare  Bere  Prendersi cura della propria salute Vita domesticaDifficoltà completa  Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)  Preparare i pasti (cucinare…)  Fare i lavori di casa  Assistere gli altri Relazioni interpersonaliDifficoltà completa  Relazioni sociali  Relazioni familiari  Relazioni intime Vita scolastica, lavorativa, economicaNon riferita  Istruzione scolastica  Lavoro retribuito  Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)  Gestione risorse economiche personali Vita sociale, civile, di comunitàDifficoltà completa  Ricreazione e tempo libero  Religione e spiritualità  Vita politica  Vita di comunità

4. Fattori ambientali (ICF modificato)Facilitatori (aspetti positivi) Barriere (aspetti negativi) Servizi, prodotti e tecnologia (attivati)  Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)Farmaci per diabete, BPCO, cardiopatia, ipertensione  Tecnologia per uso personale nella vita quotidianaPresidi e ausili per incontinenza urinaria, prevenzione decubiti (materasso), sicurezza (letto con sponde) Non attivati presidi per ossigenoterapia, PEG  Tecnologia per il trasporto personalePresidi per mobilità (carrozzina)  Tecnologie per la comunicazione  Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura  Servizi sanitariADI 2° livello MMG: 1 accesso/15gg Inf. Dom. 1 accesso/15 gg Nursing Infermieristico e tutelare domiciliare insufficiente  Servizi socialiOSS: 1 accesso/7 gg  Benefici economiciPensione invalidità, assegno accompagnamento Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)  Abitazioneidonea  Camera da letto individuale  Servizi igienici  Riscaldamento  Ascensore  RedditoDiscreto  Altro

4. Fattori ambientali (ICF modificato)Facilitatori (aspetti positivi) Barriere (aspetti negativi) Relazioni e sostegno sociale  Nucleo familiareEsistente  Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegnoCaregiver esistente e collaboranteCarico assistenziale elevato  Persone che forniscono aiuto retribuitoNessuno  Persone che forniscono aiuto non retribuitoNessuno  Operatori sanitariInfermiere Domiciliare accessi: 1/15gg  Operatori socialiOSS: accesso 1/7gg  Altro Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )  Atteggiamenti individuali nel nucleo familiareRelazioni familiari buone  Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno Affetto verso la pazienteTimore nella gestione di PEG, ossigenoterapia  Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito  Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)  Atteggiamenti degli operatori sanitari  Atteggiamenti degli operatori sociali

3° Quesito Lo studente deve stendere il PAI

PAI - Sezione Ambientale Fattori ambientaliObiettiviInterventiPrescrizioni Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Facilitatori:famiglia esistente, aiuto costante dalla sorella Barriere: non aiuto al caregiver Garantire supporto assistenziale a domicilio al caregiver Attivazione Oss con accessi giornalieri (nel Team ADI ) Atteggiamenti delle persone Facilitatori: relazioni familiari buone Barriere: timori del caregiver nella gestione di nuovi eventi Incoraggiare Fornire supporti dei servizi Attivazione ID con accessi giornalieri, poi settimanali Interventi di ET per gestione PEG e O2 e Aspiratore Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere: Facilitatori: idoneità della abitazione alla assistenza, reddito buono Servizi, presidi, ausili, benefici economici Barriere Non attivati presidi per ossigenoterapia, PEG Nursing Infermieristico e tutelare domiciliare insufficiente Facilitatori 1.Infermiere domiciliare per gestione CV (1/15gg) 2.OSS per bagno settimanale (1/7gg) 3.Presidi attivati per incontinenza urinaria, prevenzione decubiti (materasso), sicurezza (letto con sponde) mobilità (carrozzina) 4.Supporti economici attivati (pensione invalidità, assegno accompagnamento) Aumentare supporti a domicilio (operatori e presidi) 1.Attivazione presidi mancanti 2.Aumento accessi Infermiere domiciliare (CV e PEG): 1/dì, poi 1/settimana 3.Aumento accessi OSS :1/dì (igiene personale)

2. Sezione Sanitaria (Patologie e menomazioni) Voci ISM Obiettivi specifici 1.p revenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta Cardiopatia ipertensiva Menomazioni: edemi lievi Prevenzione scompensi Self-care Somministrazione farmaci (C) Monitoraggio sintomi premonitori (C) Visite di controllo (MMG) Farmaci diuretici Trisomia 21 Menomazioni: ritardo mentale, atrofia cerebrale, deficit neurologici (foci epilettogeni, disfagia, incontinenza urinaria, allettamento) Prevenzione complicanze (eventi epilettici, infezioni urinarie, decubiti) Self-care Somministrazione farmaci (C) Educazione terapeutica per soccorso in caso di epilessia, per gestione PEG, Farmaci neurolettici, presidi e ausili per PEG e CV IpertensioneStabilizzazione pressione Self-care Misurazione PA (C) Somministrazione farmaci (C) Farmaci antipertensivi DiabeteStabilizzazione glicemia Self-care Somministrazione farmaci (C) Controlli glicemia (C, ID) Farmaci per diabete BPCO Menomazioni: dispnea, secrezioni bronchiali, tosse Gestione dispnea e sequele (infezioni respiratorie) Selfcare Somministrazione farmaci e ossigeno (C) Aspirazione secrezioni (ID, C) Visite di controllo (MMG) Farmaci BPCO Presidi e ausili per ossigenoterapia e farmaci correlati PAI - Sezione Sanitaria

3. Sezione assistenziale (limitazione di attività e partecipazione) voci ICF Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “Cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione…………. Compiti e richieste generali Limitazione……………….. Comunicazione Limitazione……………….. Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione………………. Vita domestica Limitazione………………. Vita scolastica, lavorativa ed economica Vita sociale, civile e di comunità Limitazione…………………. PAI. Sezione Assistenziale

3. Sezione assistenziale (Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “Cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Cura della persona (comprende le Voci Barthel) 1.Alimentazione 2.Fare bagno e doccia 3.Igiene personale 4.Vestirsi 5.Continenza intestinale 6.Continenza urinaria 7.Uso WC SostituzioneGestione cura della persona (C, ID, OSS)Presidi e ausili per alimentazione PEG, incontinenza urinaria Mobilità (comprende le Voci Barthel) 1.Trasferimenti letto-sedia 2.Deambulazione 3.Fare le scale SostituzioneMobilizzazione passiva (C, D, OSS)Presidi e ausili per prevenzione decubiti e sicurezza PAI – Sezione Assistenziale

4° Quesito Lo studente deve indicare la Procedura DOP

Chi: CS Reparto Dove: a PUASS Come: invio Scheda segnalazione* 3. Valutazione del Paziente Chi: UVM di Distretto (MMG +IT+AS) Dove: domicilio Come: colloquio con F** + VM*** + PAI**** 4. Riattivazione ADI Chi: MMG Dove: PUASS di Distretto Come: Modulo 5. DOP e Presa in carico in ADI 1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP Procedura DOP Chi: MO Dove: domicilio Come: lettera di dimissione * Indica in sintesi la complessità del paziente ** Sostenibilità della AD *** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF) **** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI) 2. Segnalazione del paziente Chi: CS + MO Dove: reparto Come: VM bisogni

Complessità del pazienteStrumentoContenuti SanitariaISM Patologie e gravità Cardiopatia ipertensiva 2 Diabete mellito tipo 2 2 BPCO 2 Ritardo mentale (MMS n.s.) 4 Stato nutrizionale scadente (MNA 6)3 Trisomia 21 4 Classe di Comorbilità: 4 AssistenzialeBarthelTotalmente dipendente AmbientaleScheda ONAS Bassa complessità sociale Reddito discreto Alloggio adeguato Sorella di 50 anni che fornisce aiuto Scheda di Segnalazione del paziente al PUA