METODI CONTRACCETTIVI

INDICE DI PEARL N° di gravidanze per 1200 mesi d’uso I.P.= N° di mesi di uso del metodo

INDICE DI PEARL Il contraccettivo ideale dovrebbe avere un I.P.<1 Esempi: Pillola contraccettiva I.P. 0.07-0.5 Profilattico I.P. 1-10 Ogino-Knaus I.P. 25-35

I Metodi Contraccettivi Naturali

Definizione L’OMS ha definito metodi naturali di contraccezione quei”metodi per pianificare o evitare le gravidanze basati sull’osservazione dei segni e sintomi naturali della fase fertile ed infertile del ciclo mestruale”.

Fertilità della donna La fertilità della donna si manifesta ciclicamente e solo nella breve fase del ciclo mestruale, della durata di circa 24-36 ore, quando l’ovocita maturo, avvenuta l’ovulazione, è libero nella tuba di Falloppio.

Fasi del ciclo Prima fase INFERTILE Seconda fase FERTILE Terza fase INFERTILE

Importante è il riconoscimento soggettivo di ogni donna di una serie di segni clinici legati al variare dei livelli ormonali durante il ciclo mestruale

Quali coppie possono ricorrere a M.C.N. Coloro che hanno una perfetta conoscenza delle fasi del ciclo mestruale Le donne che hanno un ciclo regolare

Non è consigliabile l’utilizzo M.C.N. Coloro che non hanno una perfetta conoscenza delle fasi del ciclo mestruale Le donne che hanno un ciclo irregolare Le donne che hanno avuto da poco il menarca o sono prossime alla menopausa

Efficacia dei metodi naturali Si calcola che nel primo anno d’uso vi sia una quota di fallimento intorno al 20%, la percentuale di gravidanze può essere drasticamente abbassata se i rapporti sessuali vengono limitati al periodo post-ovulatorio.

Quali sono i metodi contraccettivi naturali ?

M.C.N. Ogino-Knaus (o metodo del calendario) Temperatura basale Metodo Billings Sintotermico Persona

Ogino-Knaus Definito anche metodo del calendario, cerca di stabilire la potenziale base fertile. 28-19=9 28-11=17 Esso infatti stabilisce rispettivamente il primo e l’ultimo giorno della fase fertile, in media dal 9° giorno al 17° giorno. La quota di fallimento è tra le 14 e le 50 gravidanze su 100 anni/donna.

Temperatura Basale Questo metodo utilizza la misurazione giornaliera della temperatura corporea basale, rilevata al mattino a digiuno, al fine di identificare il momento dell’ovulazione, e quindi la fase fertile. L’aumento di T° indica l’ovulazione, e la possibilità di rapporti sicuri dal terzo giorno successivo al massimo aumento della temperatura fino alla comparsa del nuovo ciclo mestruale.

Metodo di Billings Nel corso del ciclo mestruale, si verificano delle variazioni nelle caratteristiche del muco cervicale Con l’aumentare dei livelli di estrogeno aumenta la quantità di muco e diminuisce la viscosità Con l’aumentare dei livelli di progesterone, il muco diventa scarso e vischioso

Metodo di Billings Dopo la mestruazione, muco cervicale scarso (sensazione di secchezza vaginale) Prima dell’ovulazione, fluidificazione del muco cervicale, a chiara d’uovo (sensazione di umidità, persiste per circa 3 giorni) Dopo l’ovulazione , il muco cervicale è scarso e vischioso (sensazione di secchezza vaginale), periodo sicuro dura circa 10 giorni.

Metodo di Billings Metodo soggettivo per ogni donna Metodo facile da utilizzare: in uno studio del 1981 il 95% delle donne, indipendentemente dalle condizioni socio economiche, si è dimostrato capace di riconoscere il periodo fertile in base alle condizioni del muco Se usato correttamente, efficace nel 97% dei casi

Sintotermico Il metodo sintotermico si basa sulla correlazione tra la temperatura basale e le modificazioni del muco cervicale. Viene definito infertile il periodo in cui dopo tre giorni consecutivi di aumento della temperatura basale, si associa una netta riduzione del muco cervicale, fino alla ricomparsa del nuovo ciclo. L’efficacia del metodo varia da 5-35 gravidanze su 100 anni/donna.

Persona Questo metodo utilizza il dosaggio immunologico nelle urine, mediante uno stick dell’estrone-3-glucuronide e dell’LH, per identificare i 6-10 giorni del ciclo mestruale che sono a maggiore rischio di gravidanza. Rilevando la presenza di questi due ormoni (che sono espressione di imminente ovulazione), vengono identificati i giorni fecondi dai non fecondi. Questo metodo è composto da test-stick e da un piccolo monitor che identifica i giorni fertili con il colore rosso, i non fertili con il verde, mentre la comparsa di luce gialla indica la necessità di ripetere il test con le prime urine della giornata.

METODI DI BARRIERA Svolgono un’azione meccanica Ostacolo alla penetrazione degli spermatozoi in vagina (Condom) Ostacolo alla penetrazione degli spermatozoi nel canale cervicale (Diaframma)

Metodi Di Barriera Diaframma Fin dall’inizio degli anni ’60 metodo contraccettivo più utilizzato in Inghilterra e in America. Attualmente non più di 2-3 milioni di donne nel mondo lo utilizzano

Metodi di barriera Diaframma Il materiale di costituzione è la gomma vulcanizzata. Ha una forma a cupola la cui base è costituita da un anello metallico. Inserito in vagina si dispone tra la parete posteriore della sinfisi pubica e il fornice posteriore nascondendo la vagina e la cervice

Metodi di Barriera Diaframma Azione contraccettiva Barriera meccanica al passaggio dello sperma Impedisce la neutralizzazione dell’ambiente acido vaginale da parte del muco cervicale, rendendolo ostile agli spermatozoi Efficace vettore per creme e spermicidi

Metodi di Barriera Diaframma Si inserisce circa tre ore prima del rapporto e mantenuto in situ per sei ore dopo il rapporto. Non deve essere utilizzato dopo il parto per almeno sei settimane

Metodi di Barriera Diaframma Svantaggi rispetto al Condom Tipo e dimensione del diaframma devono essere adeguate per ogni singola paziente Necessita di diverse “prove” per assicurarsi del corretto posizionamento

Requisiti per un metodo contraccettivo nella fascia di età adolescenziale Facile reperibilità Basso costo Semplicità d’uso Sicurezza contraccettiva Minimo coinvolgimento di altri Possibilità di uso saltuario Assenza di effetti collaterali Non interferenza sul futuro riproduttivo Protezione contro MTS

Contraccezione e adolescenza Da un rapporto ASPER pubblicato nel 2000 tra le adolescenti solo il 4,8% delle ragazze utilizza la pillola, la maggioranza usa il profilattico o il coito interrotto e il 16% non utilizza alcun metodo contraccettivo.

Efficacia contraccettiva La pillola, assunta correttamente, è la metodica contraccettiva più “sicura”, infatti è gravata da una percentuale di insuccesso compresa tra 0,16- 0,30 casi /100 donne l’anno, segue il profilattico con 3,5- 4 casi /100 donne l’anno, il coito interrotto con 6,5-7 casi /100 donne, gli spermicidi e le schiume con 12 casi/100 donne, i metodi naturali (Ogino-Knaus, Billings, temperatura basale) con oltre 15 casi/100 donne l’anno.

CONDOM Vantaggi: Svantaggi: facile reperibilità disponibili senza prescrizione e visita medica assenza di controindicazioni e/o effetti collaterali costo contenuto relativa semplicità di uso buona sicurezza contraccettiva protezione per MTS riduzione rischio di K cervice possibilità di interrompere l’uso quando si desidera Svantaggi: scarso passaggio di informazione su uso e su rischio di rottura (sicurezza non elevata) interferenza con l’atto sessuale rare manifestazioni allergiche

Il profilattico va utilizzato tutte le volte che si è a rischio di esposizione o trasmissione di una MTS. si preferisce usare un metodo che si può interrompere in qualunque momento come metodo di riserva (la partner ha dimenticato di assumere il contraccettivo orale) esistenza di controindicazioni verso altri metodi contraccettivi rapporti sessuali solo occasionalmente preoccupazione degli effetti collaterali di altri metodi

Contraccezione ormonale

Contraccezione ormonale Orale Pillola monofasica Pillola bifasica Pillola trifasica Minipillola (solo progestinico) Intercezione (pillola del giorno dopo)) Patch transdermici Anelli vaginali

I contraccettivi ormonali più utilizzati sono associazioni tra un estrogeno di sintesi ed un progestinico.

Etinil-estradiolo Caratterizzato nella sua composizione chimica da un anello A insaturo degli estrogeni e da un gruppo etinilico in posizione 17 alfa.

Caratteristiche farmacologiche dell’etinil-estradiolo Dosaggi: 50,35,30,20 e 15 µg/die Rapido assorbimento dopo somministrazione orale, a livello gastrico. Solfatazione intestinale Deconiugazione con riattivazione Circolo enteroepatico o escrezione con la bile Importante first-pass metabolism (40-60%) sopratutto per la grande variabilità della coniugazione intestinale Picco plasmatico dopo 1-2 ore Emivita variabile da 13 a 27 ore.

Progestinici Analoghi sintetici del progesterone naturale con modificazioni della struttura molecolare atte a fornire un aumento della potenza farmacologica, attraverso un incremento dell’affinità di legame al recettore e della resistenza al catabolismo dell’organismo, dopo assunzione orale.

Progestinici impiegati nei C.O. 17 idrossiderivati del progesterone: Ciproterone acetato (CPA) Medrossiprogesterone acetato (MAP) 19 norderivati del testosterone: Noretisterone acetato Levonorgestrel (LNG) gestodene (GSD) norgestimato desogestrel (DSG) Derivati dell’alfa spironolattone: drospirenone

Meccanismo d’azione dei C.O. Diminuzione della secrezione di gonadotropine, con conseguente soppressione dell’attività ovarica, in particolare, dell’ovulazione; Effetto di tipo progestinico sulle ghiandole cervicali, con aumento della viscosità del muco cervicale e conseguente difficoltà di penetrazione per gli spermatozoi; Effetto di tipo estro-progestinico sull’endometrio, con soppressione della proliferazione, assenza di mitosi ghiandolari, edema stromale, diminuzione delle secrezioni (asincronismi maturativi), con risultato di una iporecettività all’impianto

Effetti positivi della contraccezione orale

Ruolo protettivo verso: Cisti ovariche funzionali Anemia sideropenica Dismenorrea Malattia infiammatoria pelvica Gravidanze ectopiche Osteopenia secondaria ad ipoestrogenismo Acne, seborrea, ipertricosi Ruolo da confermare verso: Artrite reumatoide Patologia mammaria benigna Patologia tiroidea benigna Ulcera peptica

Situazioni in cui l’impiego dei C. O Situazioni in cui l’impiego dei C.O. richiede un’attenta valutazione del rapporto Rischi/Benefici Anemia falciforme Colecistopatia asintomatica Dermopatie estrogeno-correlate Diabete mellito Dislipidemia Emicrania comune Episodi depressivi Malattie renali Morbo di Chron Patologie che richiedono farmaci induttori enzimatici: epilessia, tubercolosi

Altri sistemi di contraccezione ormonale che agiscono a diversi livelli Preparati iniettabili (MAP): ispessimento del muco cervicale, blocco del picco di LH alterazioni dell’endometrio. Contraccezione d’emergenza post-coitale: ritardo o blocco dell’ovulazione, riduzione della recettività endometriale all’impianto. Minipillola:solo progestinico: ipotrofia dell’endometrio Intrauterina (IUD) Cerotto contraccettivo (estrogeno e progestinico): attività simil pillola. Anello vaginale:rilascio di ormoni direttamente in vagina

Sistema ormonale intrauterino

Rappresentazione schematica del sistema nell’utero

Sezione longitudinale dell’utero prima dell’inserzione del sistema

Sezione trasversale dell’utero in presenza

Controindicazioni Gravidanza in atto Donna nullipara, soprattutto se è giovane Storia personale di menorragia o menometrorragia Storia personale di malattia infiammatoria pelvica Gravidanza extrauterina tubarica Ipoplasia uterina

Effetti collaterali e complicanze Possibilità di espulsione spontanea Menorragie o menometrorragie Malattia infiammatoria pelvica Aumentata incidenza di gravidanza extrauterina tubarica