Monitoraggio Neurologico

ALFA 8-13 Hz Presente nello stato di veglia nell’adulto normale. E’ considerata la normale attività dominante di fondo. E’ presente simmetricamente sugli emisferi occipitali. Si attenua con stimolazioni sensoriali che causano stato di allerta (apertura degli occhi). Se presente in p. comatosi non reattivi agli stimoli e generalizzatosu tutte le regioni è considerato anormale e indice di prognosi sfavorevole accompagnandosi ad insulto ischemico o a lesioni del tronco.

TETA 4-7 Hz E’ caratteristico della sonnolenza. Si può riscontrare nel 10-15% dei p. in regione centrale-temporale-parietale. Onde teta si possono osservare in molte condizioni cliniche dal trauma cranico alle encefalopatie metaboliche.

BETA 14-30 Hz Di basso voltaggio si osserva nelle regioni fronto-centrali. E’ predominante nei p. trattati con barbiturici, benzodiazepine e antidepressivi.

DELTA 0,5-3 Hz Nell’adulto vigile poche, isolate onde delta possono essere considerate normali, mentre rappresentano il ritmo normale nel sonno. Onde delta di alto voltaggio possono essere indice di encefalopatie metaboliche e di ipocapnia.

BURST SUPPRESSION Si ossservano dopo arresto cardiaco, intossicazione da barbiturici o anestesia. Consistono in periodi di assenza di attività elettrica inframezzati con gruppi di onde lente ad alto voltaggio.

POTENZIALI EVOCATI SONO UNA METODICA CHE REGISTRA LE ATTIVITA’ BIOELETTRICHE FASICHE GENERATE DA STRUTTURE NERVOSE CENTRALI O PERIFERICHE A SEGUITO DELLA LORO ATTIVAZIONE DA PARTE DI STIMOLI SPECIFICI

SI SUDDIVIDONO IN: ACUSTICI VISIVI SOMATOSENSORIALI COGNITIVI EVENTO-CORRELATI MOTORI

PEA (Potenziali Evocati Acustici) studiano le vie uditive e sono caratterizzati da sette onde successive che vengono registrate al vertice del capo sul cuoio capelluto, ciascuna delle quali corrisponde a una porzione della via. L'allungamento della latenza o l'alterazione della morfologia del potenziale indica il livello della patologia

PEV (Potenziali Evocati Visivi) Studiano la via visiva, il potenziale deriva da un elettrodo sistemato in regione occipitale, ha una tipica morfologia trifasica

PESS (Potenziali Evocati Somato Sensoriali) Permettono di valutare l'integrità della via sensitiva dai recettori periferici, ai cordoni posteriori fino al talamo e alla corteccia sensitiva. Vengono valutati i tempi di conduzione tra midollo cervicale e corteccia

P300 E’ ritenuta espressione di un processo cognitivo di discriminazione e categorizzazione degli stimoli, che presuppone adeguati livelli di vigilanza, attenzione, memoria e motivazione

PEM (Potenziali Evocati Motori) Un magnete, induce localmente una corrente che attraversa la corteccia motoria stimolandola Hanno bassa specificità e vengono utilizzati nella diagnosi delle malattie demielinizzanti così come nella malattia del motoneurone, nelle mielopatie traumatiche e nelle insufficienze vascolari del midollo spinale

RUOLO PROGNOSTICO DEI PE 29 Pz PES e PEM RISPOSTA BILATERALE RISPOSTA UNILATERALE ASSENZA DI RISPOSTA BILATERALMENTE PROGNOSI BUONA SIA PER SOPRAVVIVENZA SIA PER RECUPERO MOTORIO EVOLUZIONE VERSO UN COMA VEGETATIVO PERSISTENTE INDICE DI ELEVATA MORTALITA’ EBNER ed altri

Ruolo prognostico dei PE 22 Pz.con GCS < 8, PES e PEM Tempo di conduzione <10.98 msec. Tempo di conduzione >10.98 msec. o assenza di risposta Buon recupero 83% Elevata mortalità o disabilità severa FACCO ed altri

I PES hanno un elevata significatività prognostica I PEM sono importanti per valutare la funzione motoria e la profondità del coma PEM e PES migliorano l’aspetto predittivo diminuendo il numero dei falsi negativi

Prognosi positiva Decorso sfavorevole Morte Cerebrale Tempo di trasmissione centrale normale o leggermente prolungato, relazione dell’ampiezza normale o leggermente diminuita Tempo di trasmissione centrale prolungato e durevole nel tempo, ed ampiezza motoria ridotta Perdita bilaterale di risposta corticale di stimolazione

Il tipo di informazione ottenuta dai PE è fondamentale per il monitoraggio del paziente durante e dopo la cura per una predittività dell’outcome

MICRODIALISI Perfusate Dialyzate P-A A tecnica utile per la determinazione delle concentrazioni di metaboliti e/o neurotrasmettitori nel cervello di animali cui è stato somministrato per vie usuali un farmaco Perfusate Dialyzate A P-A

Microdialisi Tecnica di posizionamento di membrane tubulari per la dialisi Utilizzata in neurorianimazione per monitorare la chimica del cervello di pz affetti da ESA o da danno cerebrale traumatico.

Tecnica Introduzione di un sottile catetere di microdialisi (diam max 0.6 mm) con membrana terminale. Una pompa da microdialisi perfonde l’interno del catetere con un LCF artificiale ce si equilibra con i tessuti interstiziali circostanti. L’equilibrio avviene mediante diffusione dei composti chimici attraverso la membrana dialitica senza necessita di drenare liquidi organici. La localizzazione del catetere nel “tessuto a rischio”: penombra ischemica

Indicatori biochimici di ischemia e danno cerllulare Variazione del rapporto lattato/piruvato dello stato RedOx Livelli di glicerolo e di glicerososfolipidi danno di membrana Livelli di glutammato: indicatore di vasospasmo

ANALISI DEI CAMPIONI DI MICRODIALISI

BIS: MONITORAGGIO NEUROFISIOLOGICO necessario per esaminare la risposta cerebrale del paziente all’ipoperfusione 4/26

unilaterale o bilaterale STATO DELL’ARTE La metodica maggiormente utilizzata per il monitoraggio neurofisiologico è l’analisi visiva dell’EEG. INDICAZIONI CLINICHE AUMENTO attività d (0.5-3.5Hz) RIDUZIONE attività 8-15Hz RALLENTAMENTO del tracciato 2. ABBASSAMENTO del voltaggio ovvero unilaterale o bilaterale 5/26

RICAVARE EEG QUANTITATIVO Consapevolezza che l’analisi visiva dei tracciati: offre una valutazione qualitativa degli effetti dell’ipoperfusione cerebrale richiede molta esperienza e capacità di obiettività Convinzione che: un’analisi nel dominio delle frequenze e l’analisi non lineare nel tempo possono dare informazioni aggiuntive di supporto al neurofisiologo qEEG: STRUMENTO d’ausilio al monitoraggio visivo dell’EEG 7/26

METODI APPLICATI Dominio del tempo Dominio della frequenza analisi della variabilità segnale conteggio dello zero-crossing stima della dimensione frattale Dominio della frequenza stima della potenza media nelle diverse bande calcolo del BSI (Bispectral Simmetry Index) calcolo del coefficiente beta 8/26

insufficienti per ottenere una valutazione ottimale del paziente. Fino ad oggi, la valutazione della sedazione veniva effettuata principalmente in base ai segni vitali o alle soggettive scale di valutazione della sedazione. Questi approcci possono rivelarsi insufficienti per ottenere una valutazione ottimale del paziente.