IMMUNONUTRIZIONE PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA ONCOLOGICA SPEME Società per la promozione dell’educazione medica IMMUNONUTRIZIONE PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA ONCOLOGICA Responsabile Scientifico: Dott. Umberto Milanesi Desio 20/09/2013 Evento formativo 2013 del DIPARTIMENTO ONCOLOGICO

quotidianosanità.it Martedì 02 SETTEMBRE 2013 Ospedali. Studio Usa: "Con supplementi nutrizionali durata degenza diminuisce del 21%" E' quanto emerge da uno studio pubblicato dall’American Journal of Managed Care. Registrata anche una diminuzione pari al 21,6% dei costi di ospedalizzazione e una contrazione del 6,7% della probabilità di riospedalizzazione a 30 giorni. La somministrazione di supplementi nutrizionali orali ai pazienti durante il periodo di ricovero in ospedale garantisce una significativa riduzione della durata della degenza e dei costi di ospedalizzazione. E’ quanto emerge da uno studio pubblicato dall’American Journal of Managed Care

LA NUTRIZIONE ENTERALE IN CHIRURGIA ONCOLOGICA ORL Dott. Umberto Milanesi Direttore UOC di ORL – H Desio Desio 20/09/2013

L’incidenza della malnutrizione nei pazienti con neoplasia di testa e collo è superiore al 70% Fonte : Less J -2009

Alto rischio di malnutrizione nei T avanzati Testa & Collo Gestione dello stato nutrizionale nel paziente oncologico ORL – Testa & Collo Condizioni preoperatorie : Età del paziente Abitudini: Tabagismo, alcool ..etc. Comorbidità: Diabete, BPCO..etc. Segni e sintomi del T : Disfagia, Odinofagia..etc. + Impatto delle Terapie: Chirurgia: Deficit masticazione, Disfagia, Rischio di ab ingestis Chemioterapia: Nausea, Vomito, Anoressia, Mucositi, Micosi Radioterapia: Mucositi, Xerostomia, Disgeusia, Scialorrea Effetto di moltiplicazione nei trattamenti multimodali Alto rischio di malnutrizione nei T avanzati Testa & Collo

Gestione dello stato nutrizionale nel paziente oncologico ORL – Testa & Collo *@ National Cancer Institute ….qualsiasi intervento atto a migliorare lo Stato di Nutrizione…aumenta anche l’aspettativa di vita ….nei pazienti ORL …è presente….. una stretta correlazione tra grado di malnutrizione e morbilità e\o mortalità… ….i trattamenti farmacologici e chirurgici risultano più efficaci se accompagnati da una terapia nutrizionale corretta………..

T IN STADIO AVANZATO (III-IV) FATTORI PREDITTIVI DI UNA PROLUNGATA NUTRIZIONE ENTERALE IN ONCOLOGIA ORL Fonte : Gardine RL 1988 T IN STADIO AVANZATO (III-IV) T OROFARINGEO, IPOFARINGEO, ESOFAGEO SE PREVEDIBILE CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA PREVISIONE DI TRATTAMENTO MULTIMODALE CHIR+RT+CT PERDITA DI PESO O MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA PRETRATTAMENTO

Sindrome da anoressia e cachessia neoplastica Un circolo vizioso di anoressia, perdita di peso, catabolismo, riduzione di performance status Deplezione di scorte proteiche, lipidiche e glucidiche Perdita del rispetto di se e della propria immagine Ridotta resistenza alle infezioni ed agli effetti collaterali dei trattamenti multimodali

Un trattamento nutrizionale adeguato deve prevedere Valutazione dell’assetto nutrizionale Valutazione dei fabbisogni Scelta della via di somministrazione Timing Scelta della formulazione monitoraggio

Algoritmo x Via di somministrazione della Nutrizione Artificiale (NA) Fonte : SINPE – 2002 Funzione Intestinale Adeguata Non Adeguata MEF minimal enteral feeding NE nutrizione enterale NPT nutrizione parenterale totale < di 1 Mese > di 1 Mese > di 15 gg. < di 15 gg. SNG o SNJ Possibile CVP Via Periferica STOMIA PEG - PEJ CVC Via Centrale

VANTAGGI DELLA NUTRIZIONE ENTERALE Fonte : SINPE – 2002 MANTENIMENTO INTEGRITA’ E FUNZIONE MUCOSA GE FAVORISCE IL TROFISMO DEI VILLI E LA PERISTALSI EFFETTO POSITIVO SUL GALT MIGLIORE UTILIZZAZIONE DEI SUBSTRATI MIGLIORE TOLLERANZA AL GLUCOSIO RIDUZIONE DELLE CONTAMINAZIONI ED INFEZIONI BATTERICHE FACILE UTILIZZAZIONE RIDUZIONE DEI COSTI

NUTRIZIONE ENTERALE CON SNG Fonte : SINPE – 2002 INDICATA X NE DI BREVE DURATA FACILE POSIZIONAMENTO COSTO RIDOTTO USARE CALIBRO RIDOTTO POICHE’ MEGLIO TOLLERATO SNG CON MANDRINO METALLICO + FACILE INSERZIONE ESTREMITA’ ARROTONDATA X PASSAGGIO TRANSPILORICO RADIOPACHE DOPPIO LUME X DRENAGGIO\NUTRIZIONE PREFERIBILI SNG IN SILICONE O POLIURETANO (NO PVC)

Tecniche di protezione x sutura faringostomica\sng nutrizione enterale postoperatoria Fonte : Kadota H e al. 2013

Tecniche di protezione x sutura faringostomica\sng nutrizione enterale postoperatoria Pazienti ad Alto Rischio Role of Montgomery salivary stent placement during pharyngolaryngectomy, to prevent pharyngocutaneous fistula in high-risk patients. Bondi S, Giordano L, Limardo P, Bussi M The Journal of laryngology and otology ,2013 Jan;127(1):54-7

Pazienti con T testa e collo avanzati Preferibile PEG alla SNG Fonte : Raynor EM 1999 Minore perdita di peso durante la terapia Riduzione del tempo di ospedalizzazione Minore probabilita’ di interruzione della rt Riduzione della mortalità

Pazienti con T laringe e faringe durata di NA non superiore a 10 g. Fonte : Ryu J 2009 Studio prospettico randomizzato Nessuna differenza statistica nelle complicanze tra NE e NPT Nessuna differenza statistica negli esiti clinici tra NE e NPT Pazienti con T orl in stadio avanzato Fonte : Fujita T 2012 Minori complicanze in NE vs NPT Ridotta degenza in NE vs NPT Completamento del programma terapeutico in NE vs NPT

ERRATO POSIZIONAMENTO SNG

Case Report 2012 A 50 years old man … SC of the Tongue Base….radiotherapy……required multiple nasogastric tubes……. On one such occasion,the nasogastric tube was missing…the tube was not found… Following reinsertion of a new tube, a check X-ray was carried out.. This not only revelead that the new tube was lying within the left main bronchus, but also showed the “lost” Tube into the stomach!!

DISLOCAZIONE DELLA PEG * PNEUMOPERITONEO v ENFISEMA SOTTOCUTANEO FISTOLA GASTROCOLICA CON PASSAGGIO TRANSCOLICO DEL TUBO PEG

…………….decisions about When to feed How much to feed What to feed ………………are still primarly driven by guidelines based on observational data and expert opinion. Seres DS, Valcarel M, Guillame A. Advantages of enteral nutrition over parenteral nutrition Ther. Adv. Gastroenterol 2013 6(2) 157-167

Lucertole , riso e foglie di coca: la dieta dell'uomo più vecchio del mondo Carmelo Flores Laura, boliviano, secondo i documenti ha 123 anni. Il Guinness dei primati deve ancora «certificare»