La Protesi unicompartimentale di ginocchio esperienza personale Ernesto Pintore Clinica Malzoni Agropoli Salerno Italia

Definizione Impianto destinato a sostituire un solo compartimento del ginocchio, nella maniera più economica possibile

Storia 1957 Mc Keever: piatto tibiale 1958 Mc Intosh: piatto in Acrilico 1964 Mc Intosh: piatto in Vitallium 1973 Marmor: modularità 1974 Guepar

Menisco mobile (Goodfellow & O’Connor) Riduce la sollecitazione del polietilene Difficile regolazione della tensione legamentosa Rischio di ipercorrezione Lussazione del menisco

Alpina non cem. Ch. J. AFTI

AFTE: Alpina cementata

Il polietilene (UHMWP) Resistenza alla frizione Wear Deformazione Marmor nel 1980 raccomandava uno spessore minimo di 6 mm (Spessore)

Filosofia della UNI Non è una emiartroplastica totale del ginocchio Sostituisce la cartilagine Non tentare di correggere il disassiamento Non è una emiartroplastica totale del ginocchio

La Base metallica (Metal back) Diminuisce la deformazione del polietilene ed i carichi di compressione a livello della interfaccia Necessità di un fittone di ancoraggio e possibilità di usura del polietilene

Indicazione ideale AFTI o AFTE stadio II (senza sublussazione nel piano frontale) Varo o valgo riducibile (correzione della deformazione in stress) Disassiamento frontale < 5° Integrità del LCA

Controindicazioni Danno molto avanzato Grandi disassiamenti Lesione compartimento controlaterale Patologia infiammatoria Assenza del LCA e deficit di estensione Lassità nella convessità Sovraccarico ponderale importante

Lo stato della rotula sembra non influenzare i risultati

Evoluzione femoro-rotulea 18% di rimodellamento osteofitico senza ripercussione funzionale 8-10% di artrosi femoro-rotulea (Dejour - Sofcot 1996)

Osteotomia? Il suo ruolo attuale potrebbe essere di utilizzarla in un paziente relativamente giovane ( < 60 a. ), per correggere esclusivamente una deformità costituzionale metafisaria. Non dimenticare che la revisione protesica di una osteotomia mal eseguita può risultare estremamente complicata

Varismo Costituzionale: Asse epifisario Secondo LEVIGNE Normoassiale

Insuccessi di Osteotomia tibiale

Osteotomia “palliativa” in assenza di varismo costituzionale: Lassità da resezione

Resezione ortogonale Lassità di resezione

Studio radiografico Rx standard AP-LL Rx AP-LL sotto carico Rx AP in stress dinamico Rx proiezione di Schuss Rx assiali de rotula Goniometria arti inferiori

Risultato finale Buona indicazione Esame clinico e studio radiografico

Strumentario e impianto Sostituisce l’usura Preciso ed efficace Polietilene > 6 mm Piatto tibiale pendenza di 6° Inclinazione mediale tra 2,5 y 5° (varo in rapporto con l’asse epifisario)

Strumentario e impianto Evitare l’ipercorrezione (degrado contralaterale) Restaurazione dell’ altezza dell’interlinea Condilo: ricerca di appoggio lineare e non puntiforme Evitare il conflitto tra l’impianto femorale, la rótula ed il massiccio delle spine (Uni ext.)

Tecnica chirurgica Incisione pararotulea int. o ext. Nessuna liberazione di parti molli (rischio di ipercorrezione) Lassità di “sicurezza” (2 mm di ipocorrezione) Taglio tibiale Taglio femorale

In una tibia retta, l’asse epifisario coincide con l’asse meccanico. Il taglio non può essere ortogonale all’ asse epifisario come in una PTG In una tibia retta, l’asse epifisario coincide con l’asse meccanico. Se si tratta di un varo epifisario, il taglio deve essere parallelo alla interlinea e ciò si traduce in una inclinazione tra 2° e 3°

Punto O Spessore del taglio: Condilo 3mm + piatto 8mm + lassità di sicurezza di 2 mm = 13 mm

Preparazione femorale Rispettare i tre piani dello spazio

Posizione del condilo Piano frontale: centrato sul piatto (dipende dalla obliquità del piatto) Piano sagittale: non oltrepassa in avanti il bordo del piatto (conflitto rotuleo in flessione) Resezione del condilo posteriore Piano orizzontale: Evitare il conflitto con il massiccio delle spine e la rotula

Medializzazione del condilo

Condilo in soprastruttura

Punti importanti Verifica accurata degli impianti durante le prove Spessore del cemento: non deve riempire difetti ossei o stabilizzare una protesi instabile Le UNI interne mostrano una migliore tolleranza ai piccoli difetti tecnici rispetto alle UNI esterne.

Punti importanti Qualità e precisione dei tagli sono gli unici garanti della longevità degli impianti Tollerare una leggera lassità in flessione, perchè ciò garantisce la auspicabile ipocorrezione

Inclinazione mediale del piatto tibiale e conflitto con le spine

Inclinazione laterale Medializzazione del condilo del piatto tibiale e Medializzazione del condilo

UNI esterna Displasia del condilo esterno Recurvatum Regolazione difficile tra gli impianti

Problemi di regolazione tibio-femorale Centramento ideale in flessione: conflitto con il massiccio delle spine in estensione Posizionamento eccentrico in flessione: posizione ideale in estensione

Centrato in flessione: conflitto in estensione Eccentrico en flessione: ideale in estensione

Risultati SOFCOT 1996 Mobilizzazione femore a 5 anni: 8,4% Radiolucenza femore a 5 anni: Totali: 4,5% Parziali: 8,9% Mobilizzazione tibiale a 5 a.: 8% Radiolucenza tibiale a 5 anni: Parziali: 17% Totali: 11%

Cause di insuccesso Lassità residua nel piano frontale Lassità residua nel piano sagittale Posizione anormale dell’impianto femorale Posizione anormale dell’impianto tibiale (meno) Disassiamento Ipercorrezione Usura del polietilene

Usura Inevitabile Consumo medio a 5 anni: 1,83 mm interno 1,45 mm esterno Consumo medio a 10 anni: 3,26 mm 27% dell’ altezza totale del polietilene

Errori in relazione con le indicazioni Stato osseo Stato legamentoso Contesto generale

Stato osseo Anca Tipo di artrosi (> stadio 2) Deformazione pre-operatoria (>20°) Compromissione del compartimento controlaterale Rotula

Stato legamentoso pre e postoperatorio LCA LCP Sublussazione trasversale

Contesto generale Patologia infiammatoria o infettiva Obesità Età

Errore di indicazione : Artrite reumatoide. Revisione con PTG a tre anni

Guerra revisione PUC

Errori tecnici Correzione angolare (ipercorrezione) Posizione dell’impianto protesico Angolo tra femore e tibia < 85° Obliquità naturale dell’ interlinea (ipercorrezione) Altezza dell’interlinea (interlinea bassa)

Cause in relazione con il materiale Il metal-back non ha importanza, ma uno spessore di polietilene < 6 mm deve essere proscritto

Compartimento sano 19% evolvono verso un remodellamento osteofitico senza pincement dell’interlinea 9% sviluppano una artrosi femoro-tibiale con pincement dell’interlinea (14% est.-7% int.) Dejour - sofcot 1996

Dolore residuo Dolore para-articolare interno (precoce o tardivo) Idrartro doloroso Dolore dell’interlinea

Stress Uni est AP Uni est lat Sann. AFTE

Stress UNI ext ALPINA Mall. AFTE

?

Fe 1968 Fe 1988

1-2: 1988 postop. 3-4: 1993 5 anni 5-6: 1988 10 anni

Conclusioni L’artroplastica unicompartimentale deve essere considerata come un procedimento il cui risultato è affidabile a 10 a., a condizione di rispettare le regole ed i concetti menzionati. Non deve essere considerata una emiartroplastica totale. Solo una corretta indicazione ed una rigorosa selezione dei pazienti può condurre a buoni risultati.

Conclusioni L’osteotomia trova indicazione nel caso di pazienti < 60 a. e con deformità costituzionale. E’ necessario prestare attenzione allo stato legamentoso e osseo iniziale e ad eventuali patologie infiammatorie. Bisogna evitare l’ ipercorrezione, ricercando una ipocorrezione moderata. Non dimenticare la curva di apprendimento, perchè si tratta di un intervento minuzioso che perdona molto meno di una protesi totale.

ANNECY: Les vieilles prisons

Grazie