Corso di formazione per i MMG CORSO DI FORMAZIONE IN COUNSELLING PER LA DISASSUEFAZIONE DAL TABAGISMO PER I MEDICI DI MEDICINA GENERALE Corso di formazione per i MMG Palmanova, 7 giugno 2004 Stefano Vianello

S. Vianello

Qual è la malattia cronica più frequente e meno curata? Paragone ipertensione arteriosa/tabagismo S. Vianello

Il tabagismo è una malattia cronica ! ICD X DSM IV …e come tale dobbiamo affrontarla! S. Vianello

Problemi / Opportunità Il fumo non è vissuto come una questione medica, ma “psicologica” Il medico non è considerato un referente in questo senso I medici informano solo in maniera generica (sinora…) Un serio problema di salute diventa un segnale che fa spostare il fumo dall’ambito delle “abitudini” quotidiane a quello della Salute S. Vianello

Problemi / Opportunità Il 50 – 60% dei fumatori vorrebbe smettere… … meno del 3% ci riesce ogni anno S. Vianello

Opportunità per il MMG Personalizzare i messaggi Essere consulenti Valorizzare chi vuole smettere Approccio positivo al problema Consigliare una terapia Recuperare l’identità e il ruolo S. Vianello

Miglioramento dell’immagine del medico Agli occhi del paziente risulta più preparato e coinvolto nella tutela della salute S. Vianello

Nell’indagine regionale svolta nel Veneto su 2274 MMG (su circa 4000): 83,2% disponibile a partecipare ad incontri formativi Consiglio esplicito a smettere: dal 99,2% problemi bronchiali al 38,7% tutti pazienti anche senza disturbi Ti senti efficace nell’aiutare i tuoi pazienti: Prevenire abitudine al fumo 57,6% Smettere di fumare 27,1% Ridurre il n° sigarette 61,3% S. Vianello

Si può classificare come: Droga leggera 62,6% Droga pesante 10,7% Il fumo è (+ risposte): Malattia cronica 53,1% Problema sociale 74,1% Stile di vita 53,0% Vizio 44,7% Maleducazione 34,8% Altro 17,8% Si può classificare come: Droga leggera 62,6% Droga pesante 10,7% S. Vianello

ECCO UNA SINTESI DELLE ESPERIENZE PUBBLICATE IN LETTERATURA... MA QUANTO PUO’ ESSERE EFFICACE L’INTERVENTO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE? ECCO UNA SINTESI DELLE ESPERIENZE PUBBLICATE IN LETTERATURA... S. Vianello

Evidence table S. Vianello

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La rilevanza della MALATTIA tabagismo E’ necessario ricordare: 1) quante sono le malattie provocate dal tabagismo 2) quanti sono i malati di tabagismo 3) Quali ricadute in termini di mortalità 4) Quali ricadute in termini economici

Aspetti epidemiologici e costi sociali del fumo “Non possiamo più stare a guardare mentre avanza un’epidemia che già ora uccide 4,9 milioni di persone l’anno e che arriverà ad ucciderne 10 milioni entro il 2030 - metà delle quali moriranno durante la mezza età - non da anziani. Break the silence”. Gro Harlem Brundtland Direttrice Generale OMS Framework Conventionon Tabacco Control XI Conferenza globale sul tabacco Chicago 6-8-2000 Aspetti epidemiologici e costi sociali del fumo S. Vianello

Patologie fumo correlate Conosciamo tutti quante sono le malattie in cui il rischio di ammalare è aumentato nei fumatori. RR rischio relativo = quante volte la la malattia è più frequente rispetto ai non esposti FA frazione attribuibile = è la percentuale dei casi causati direttamente dal fattore eziologico (senza del quale la malattia non si osserverebbe…) S. Vianello

Tab. 1 - Patologie mortali fumo-correlate rischio prevalentemente o interamente legato al fumo S. Vianello

Tab. 2 - Patologie mortali fumo-correlate Aumentato rischio parzialmente dovuto al fumo S. Vianello

Tab. 3 - Altre patologie fumo-correlate S. Vianello

Fumatori per sesso, Italia Fonte ISTAT S. Vianello

Fumatori per sesso, Italia. Possibile tendenza Fonte ISTAT S. Vianello

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Ex - fumatori (1999/2000) Fonte ISTAT Il 19% della popolazione italiana si dichiara ex-fumatore Gli uomini hanno maggiore propensione a smettere Aumentando il livello di istruzione, aumenta la propensione a smettere La decisione di smettere mediamente dopo 20 anni di abitudine al fumo (17 per le donne, 25 per gli uomini)

53 % delle famiglie senza fumatore Fumo in Italia 12.000.000 fumatori attivi 16.000.000 fumatori passivi 53 % delle famiglie senza fumatore Euro 8.250 milioni spesi x 12.000.000 pacchetti sigarette vendute/anno Stato incassa circa 16.598 mld £/anno con 8-10000 di utili 20.000 mld £ /anno spesi cure sanitarie (senza contare costi sociali) S. Vianello

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I bambini delle donne che fumano in gravidanza Il fumo in gravidanza I bambini delle donne che fumano in gravidanza è più probabile che abbiano un basso peso alla nascita hanno generalmente uno sviluppo più lento hanno un rischio più alto di disturbi durante l’infanzia S. Vianello

Donne con l'ultimo figlio in età compresa tra 0 e 5 anni, che hanno smesso durante la gravidanza, per regione Fonte ISTAT S. Vianello

Sebbene la percentuale di donne fumatrici che smettono o diminuiscono di fumare durante la gravidanza sia cospicua, permane una certa percentuale di donne che non modifica il proprio comportamento. A questo proposito il nuovo Piano Sanitario Nazionale 2001-2003 ha tra i suoi obiettivi principali la riduzione a zero del fumo nelle gestanti. S. Vianello

Fumo passivo Essere esposti al fumo degli altri aumenta il rischio dei non fumatori di: tumore al polmone disturbi cardiaci disturbi respiratori nei bambini otite media nei bambini asma irritazioni occhi, naso e gola SID (morte in culla) S. Vianello

Numero di morti annuali attribuite al fumo in Italia Anni tra il 1955 e il 1995 - tutte le età (Peto, Lopez et al., 1992, 1994) S. Vianello

I GRANDI RISCHI Cominciare a fumare da ragazzi Continuare a fumare per anni La metà dei giovani che continuano a fumare muore a causa del fumo La metà di queste morti avviene tra i 35 e i 69 anni, con una perdita di 20-25 anni di vita S. Vianello

In Italia l’ISS stima 85.000 decessi all’anno a causa del fumo ITALIA, morti per fumo... In Italia l’ISS stima 85.000 decessi all’anno a causa del fumo Il 25% dei decessi avviane nel gruppo di età tra i 35 e i 69 anni altre cause di morte: 10 .000 incidenti stradali,33.000 alcool, 1000 overdose eroina... S. Vianello

1 decesso su 6 è attribuibile al fumo di sigaretta... S. Vianello

Programmi di cessazione sono più economici di: Costo /efficacia Programmi di cessazione sono più economici di: trattamento della pressione arteriosa trattamento della ipercolesterolemia programmi di screening mammografici salvare un anno di vita con terapia ipocolesterolemizzante con statine costa circa 20 volte di più (14.000 sterline vs 600 - 700) rispetto alla disassuefazione con terapia nicotinica (le statine sono in fascia A…) S. Vianello

Le sostanze contenute nel fumo di sigaretta Nel fumo di sigaretta sono state isolate oltre 4000 sostanze: per semplicità approfondiamo 4 gruppi di sostanze: Nicotina: 1 grammo di tabacco contiene 10-20 mg (nel fumo ne passa circa il 10% cioè circa 1-2 mg) Sostanza irritanti (polveri e gas) Ossido di carbonio (CO) Catrame (Benzopirene - Polonio 210 ecc.) S. Vianello

I costituenti del fumo: perchè il fumo fa male? (1) Quando entra nell'organismo, il fumo è una specie di AEROSOL concentrato: contiene migliaia di sostanze dannose (circa 4000) alcune allo stato gassoso, altre allo stato corpuscolare. S. Vianello

(2) S. Vianello

Effetti fisiopatologici del fumo Simpaticomimetici > pressione arteriosa, frequenza, gittata < vasocostrizione periferica Favorenti la trombosi > adesività e aggregazione piastrinica > fibrinogeno plasmatico ed ematocrito < tempo coagulazione , sopravvivenza piastrinica Favorenti aterogenesi > Colesterolo totale, LDL, < HDL, > lipasi S. Vianello

Nel Veneto fuma mediamente il 26% dei maschi e il 14% delle Esempio di una popolazione di fumatori per Azienda Ulss e per un MMG con 1500 scelte (Veneto) Nel Veneto fuma mediamente il 26% dei maschi e il 14% delle femmine nella popolazione con oltre 14 anni. Nella nostra Ulss si possono stimare: Femmine oltre i 14 anni 14.787 Maschi oltre i 14 anni 25.997 Totale 40.784 Si può quindi stimare che la popolazione di fumatori di un MMG con 1500 scelte: escludendo quindi il 12,9% della popolazione (anche se una parte sono assistiti dai PLS) con età inferiore ai 15 anni un medico con 1500 assistiti ha 1305 pazienti in tale fascia d’età: 671 donne X 14% = 94 donne fumatrici 634 uomini X 26% = 165 uomini fumatori 1305 totale = 259 fumatori S. Vianello

Esempio dell’Ulss n. 13 di Mirano (Veneto) dove ci sono 40 Esempio dell’Ulss n. 13 di Mirano (Veneto) dove ci sono 40.000 fumatori... S. Vianello

Esperienza del gruppo di Mirano (dati relativi a 18 su 48 MMG in 18 mesi): media ore ambulatorio / settimana 24 minuti counselling / settimana 33 assistiti 21939 stima fumatori 5485 fumatori registrati 842 counselling breve 713 counselling prolungato 193 astinenti documentati a 6 mesi 54 stima ex fumatori 62

home page concorso “Smetti e Vinci” (http:/www.smettievinci.it) S. Vianello

Vale la pena smettere? (1) Quanto migliora la qualità della vità in chi decide di smettere di fumare Fonti: OMS - Organizzazione mondiale della Sanità; EMASH - European Medical Association on Smoking Health AIPO - Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri; FIMMG - Federazione Italiana dei Medici di Famiglia S. Vianello

Vale la pena smettere? (2) Fonti: OMS - Organizzazione mondiale della Sanità; EMASH - European Medical Association on Smoking Health AIPO - Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri; FIMMG - Federazione Italiana dei Medici di Famiglia S. Vianello

Vale la pena smettere? (3) Fonti: OMS - Organizzazione mondiale della Sanità; EMASH - European Medical Association on Smoking Health AIPO - Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri; FIMMG - Federazione Italiana dei Medici di Famiglia S. Vianello

scarso gusto alito cattivo dita gialle denti macchiati scarso olfatto EFFETTI INDESIDERATI scarso gusto alito cattivo dita gialle denti macchiati scarso olfatto tosse S. Vianello

Dove agisce la nicotina? La nicotina attiva due aree cerebrali mesolimbiche: Nucleus accumbens e Locus Coeuruleus nel Nucleus Accumbens la nicotina aumenta il rilascio di Dopamina, dando al soggetto un senso di benessere ed attiva i circuiti di “ricompensa” nel Locus coeuruleus la nicotina aumenta il rilascio di Noradrenalina, attivando il sistema noradrenergico, dando al soggetto un aumento della vigilanza, dell’attenzione i recettori post-sinaptici diventano rapidamente tolleranti e si attivano solo in presenza di elevate concentrazioni di dopamina e noradrenalina S. Vianello

LA SINDROME DA ASTINENZA DEL TABACCO irritabilità ansia irrequietezza difficoltà a concentrarsi sonnolenza mal di testa aumento dell’appetito disturbi del sonno (insonnia) disturbi gastrointestinali L’insorgenza è rapida (24 ore) ed alcuni disturbi possono durare settimane o mesi S. Vianello

cambiando il loro normale ambiente. I sintomi più comuni di astinenza e la percentuale di persone che ne sono affette I sintomi possono essere ridotti usando sostitutivi della nicotina, esercizi o cambiando il loro normale ambiente. S. Vianello

Livelli plasmatici nicotina: differenze NRT vs. sigaretta Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians 2000. Plasma nicotine (ng/ml) 25 20 15 10 5 40 30 50 60 sigaretta spray gomma – inalatore - cpr cerotto Time (minutes) The cigarette is “a wonderfully efficient nicotine delivery device, delivering the optimum dose of nicotine, rapidly, to the dependent brain”.1 NRT products give lower peak plasma concentrations of nicotine at a slower pace, and as a result lack the rapid onset of pharmacological action achieved with a cigarette.2,3 As the slide shows, NRT products provide plasma nicotine levels of about a third to a half those achieved by cigarette smoking.2 S. Vianello 1. Moxham J. Br Med J 2000; 320: 391-92. 2. Royal College of Physicians of London. Nicotine addiction in Britain: A Report of the Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians. London: Royal College of Physicians, 2000. 3. Benowitz NL. Drugs 1993; 45: 157-70.

FASI OPERATIVE S. Vianello

Il ciclo motivazionale ovvero il parametro diagnostico Azione Preparazione Contemplazione Mantenimento Precontemplazione Ricaduta Cambiamento consolidato S. Vianello

Il ruolo del MMG counsellor catalizzare il processo di cambiamento come? Stadiare il fumatore: diagnosi fare l’intervento sulla base della diagnosi S. Vianello

Stadiare il fumatore - la diagnosi motivazionale le tre domande Fuma? Ha intenzione di smettere di fumare? Quando? S. Vianello

L’intervento in base alla diagnosi (1) Precontemplazione Contemplazione Preparazione INTERVENTO “mettere la pulce nell’orecchio”, correlare il fumo alla patologia intercorrente Lavorare sulla bilancia decisionale e sulla frattura interiore. Aumentare l’autoefficacia Indicare un metodo personalizzato per attuare il cambiamento S. Vianello

L’intervento in base alla diagnosi (2) Azione Mantenimento Ricaduta INTERVENTO Stabilire una data Dare i consigli comportamentali. Prescrivere la terapia farmacologica Identificare ed utilizzare strategie per evitare le ricadute la bilancia decisionale il lavoro verso una nuova identità. Rinforzare il valore dell’esperienza in corso come tesoro per riavviare il processo S. Vianello

LE 5 A 1 - ASK: identificare sistematicamente tutti gli utilizzatori di tabacco a ciascuna visita 2 - ADVISE: consigliare energicamente a tutti gli utilizzatori di tabacco di smettere 3 - ASSESS: determinare la volontà di fare un tentativo di smettere 4 - ASSIST: aiutare il paziente a smettere 5 - ARRANGE: programmare un follow-up S. Vianello

un concetto importante la frattura interiore la crisi l’ambivalenza S. Vianello

uno strumento importante la bilancia decisionale per arrivare alla determinazione di smettere per evitare le ricadute S. Vianello

La bilancia decisionale S. Vianello

Due concetti importanti per il cambiamento l’autoefficacia (self-efficacy) la fiducia in sè stessi (self-confidence) S. Vianello

Le resistenze al cambiamento Perchè talvolta i fumatori resistono al cambiamento? Essi sentono che traggono dei benefici dal fumare: è importante continuare Essi non sono veramente convinti che il fumo sia un male per loro: non è importante cambiare Ad essi sembra davvero impossibile riuscire a smettere di fumare: insufficiente fiducia nelle proprie capacità di cambiare S. Vianello

I fattori di una scarsa fiducia nel cambiamento Generalmente un basso livello di fiducia in se stessi deriva da altre esperienze di vita precedenti esperienze di insuccesso nello smettere di fumare la focalizzazione sugli svantaggi del cambiamento la mancanza di un programma concreto per smettere S. Vianello

Per sviluppare la fiducia nella capacità di smettere di fumare fare il punto della situazione attuale approntare un piano di controllo ambientale approntare un sistema di ricompense valorizzare i precedenti tentativi di smettere approntare un programma di cessazione S. Vianello

Facilitare la ripresa del ciclo del cambiamento dopo una ricaduta comprendere i sentimenti senza giudicare valutare: scivolata o ricaduta (slip or relapse)? identificare le situazioni a rischio identificare migliori strategie valutare la necessità di sviluppare relazioni di aiuto più forti valutare la preparazione a riprendere il cambiamento S. Vianello

La Terapia Farmacologica: ovvero come raddoppiare le probabilità di successo ad un anno!!! S. Vianello

US Treatment Guidelines Treating Tobacco Use and Dependence, US Dept of Health & Human Services, 2000 Trattamenti per il tabagismo sono clinicamente ed economicamente efficaci rispetto ad altri interventi medici e di prevenzione Farmaci di prima scelta che aumentano i tassi di astinenza nel lungo termine sono: - Bupropione - Trattamenti sostitutivi della Nicotina S. Vianello

Raccomandazioni farmacologiche Non esistono studi controllati con NRT e/o Bupropione che consentano raccomandazioni specifiche per segmenti di fumatori Responsabilità del medico consigliare il tipo, la forma, la modalità del trattamento in base a fattori rischio-beneficio dipendenti da: Anamnesi fumatore Età e patologie presenti Tipologia di fumo Controindicazioni Preferenze manifestate dal fumatore S. Vianello

Scelta del NRT Efficacia sui sintomi di astinenza OTC (ma meglio prescrivere tipo e dosaggio) Per forti fumatori (secondo Fagerstrom Test*) Possibilità di dosaggi maggiori per fumatori molto forti Precedenti tentativi di disassuefazione Non ci sono evidenze che una forma è più efficace dell’altra Scelta della forma sul tipo di fumatore, tollerabilità, preferenza, effetti collaterali * Prima sigaretta al mattino appena sveglio; Alto numero sigarette S. Vianello

S. Vianello PRINCIPIO NICOTINA BUPROPIONE FORMA compresse sublinguali gomme inalatori cerotti compresse DURATA MINIMA TX Almeno 12 sett, poi ridurre gradualmente Almeno 4 settimane, continuare "al bisogno" Fino a 8 sett, poi 1/2 dose per 2 sett Preferibilmente 8 sett: almeno 4 7 - 9 sett DOSI 16-24 cpr/die per forti fumatori 8 - 12 per leggeri dosaggio massimo: 30 cpr/die 1 gomma per 1 sigaretta 4 mg per forti fumatori 2 mg per leggeri 10-15 gomme/die Il paziente fa una o più "tirate" tutte le volte che lo desidera 6 - 12 cartucce/die 15 mg almeno per forti fumatori 10 mg per leggeri cerotto da 24h solo a chi soffre di astinenza 1 cp. da 150 mg/die per i primi 6 dd poi 2cpr/die distanziate di almeno 8h per 7-9 sett VANTAGGI usata senza dare nell'occhio facilmente adattabile alle necessità del singolo scarsi effetti collaterali adattabile a necessità individuali contrasta la bulimia insieme con cerotto per copertura "immediata" simula gestualità e sensazioni facilmente adattabile frequente nel periodo di disassuefazione uso semplicissimo viene ceduta automaticamente la dose necessaria compressa da deglutire non contiene nicotina (alcuni pazienti rifiutano la nicotina per principio) LIMITI da usare correttamente: se inghiottita è sprecata difficoltà ambiente e stile di vita non adatto ai portatori di protesi uso non semplicissimo poco adatto a forti fumatori non fornisce picco di nicotina non simula sensazioni orali né gestualità familiari farmaco etico, con alcune controindicazioni S. Vianello

Effetti collaterali NRT Gomma nausea, senso di bruciore jn gola, piccole afte e ulcere alla mucosa orale, bruciore retrosternale da irritazione esofagea* Inalatore Irritazione locale bocca e gola Cerotti irritazione cutanea locale, nausea, cefalea, vertigini, insonnia S. Vianello

Controindicazioni NRT ipersensibilità infarto miocardico recente, angina pectoris instabile o aggravata, angina di Prinzmetal, aritmia cardiaca grave, ictus acuto, gravidanza Alcune forme di NRT non vanno utilizzate nei soggetti con: precedenti di ulcera gastroduodenale o gastriti acute (gomme e compresse) malattie cutanee o ipersensibilità che possono complicare la terapia con cerotti (cerotti) S. Vianello

Livelli plasmatici nicotina: differenze NRT vs. sigaretta Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians 2000. Plasma nicotine (ng/ml) 25 20 15 10 5 40 30 50 60 sigaretta spray gomma – inalatore - cpr cerotto Time (minutes) The cigarette is “a wonderfully efficient nicotine delivery device, delivering the optimum dose of nicotine, rapidly, to the dependent brain”.1 NRT products give lower peak plasma concentrations of nicotine at a slower pace, and as a result lack the rapid onset of pharmacological action achieved with a cigarette.2,3 As the slide shows, NRT products provide plasma nicotine levels of about a third to a half those achieved by cigarette smoking.2 S. Vianello 1. Moxham J. Br Med J 2000; 320: 391-92. 2. Royal College of Physicians of London. Nicotine addiction in Britain: A Report of the Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians. London: Royal College of Physicians, 2000. 3. Benowitz NL. Drugs 1993; 45: 157-70.

Un consiglio… Fate la ricetta per il paziente anche se si tratta di prodotti da banco!!! S. Vianello

Bupropione SR: Dosaggio e modalita’ di somministrazione iniziare il trattamento mentre il paziente ancora fuma e fissare una ‘data di cessazione’ entro le prime 2 settimane, preferibilmente nella seconda posologia : 150 mg una volta al giorno per i primi 7 giorni il trattamento dura 7 settimane non superare i 300mg/die intervallo di almeno 8 ore tra le dosi S. Vianello

Bupropione SR: Tollerabilità In generale ben tollerato Basso tasso di drop-out a causa di eventi avversi (8% versus 5% per placebo) La maggioranza degli eventi avversi e’ risultata di lieve entità S. Vianello

Bupropione SR: Controindicazioni ipersensibilità patologie convulsive in corso o precedenti tumori cerebrali brusca cessazione alcool anamnesi di disturbi bipolari diagnosi attuale o pregressa di bulimia o anoressia nervosa uso concomitante o recente (ultimi 14 giorni) di I-MAO cirrosi epatica grave S. Vianello

Bupropione SR: Cautele contro il rischio convulsioni Non eccedere la max dose di 300 mg/die Somministrare 2 cpr da 150 mg b.i.d. non meno di ogni 8 ore Non prescrivere a fumatori con storia di convulsioni, traumi cranici, neurochirurgie, predisposizione convulsioni trattati con farmaci o terapie che abbassino la soglia convulsiva: antipsicotici, antidepressivi, teofillina, steroidi, antimalarici, tramadolo, chinoloni. S. Vianello

I corsi di aggiornamento per informare il medico sulle modalità per far smettere di fumare determinano un significativo aumento degli interventi sul fumatore S. Vianello

L’utilizzo di materiale informativo stampato da fornire al fumatore a cui il medico consiglia di smettere aumenta l’efficacia dell’intervento medico stesso. S. Vianello

Miglioramento dell’immagine del medico Agli occhi del paziente risulta più preparato e coinvolto nella tutela della salute S. Vianello

CONCLUSIONI (1) La dipendenza da tabacco è una malattia cronica che richiede trattamenti ripetuti fino al raggiungimento dell’astinenza a lungo termine o permanente I trattamenti efficaci per la dipendenza da tabacco esistono e dovrebbero essere proposti a tutti gli utilizzatori di tabacco I medici e i sistemi sanitari dovrebbero istituzionalizzare la costante identificazione, la documentazione e il trattamento di ogni utilizzatore di tabacco ad ogni visita S. Vianello

CONCLUSIONI (2) Il trattamento breve della dipendenza da tabacco è efficace e ad ogni utilizzatore dovrebbe essere almeno il trattamento breve. Esiste una relazione dose-risposta evidente tra l’intensità dell’intervento medico sulla dipendenza da tabacco e la sua efficacia (invio ai corsi o al 2° livello) S. Vianello

CONCLUSIONI (3) Sono efficaci cinque farmacoterapie di prima scelta: buproprione cloridrato a rilascio prolungato e le 4 formulazioni di nicotina(gomme,cerotti, inhaler, compresse sub-linguali) e, in assenza di controindicazioni, dovrebbe essere prescritto almeno 1 di questi farmaci. La terapia per la dipendenza da tabacco presenta un buon rapporto costo-beneficio rispetto ad altri interventi medici di prevenzione; pertanto, tutti i piani assicurativi sanitari dovrebbero includere il rimborso delle terapie di counselling e dei trattamenti farmacoterapeutici indicati come efficaci nelle linee guida aggiornate. S. Vianello Jama 2000; 283: 3244-3254

Siti internet da visitare: www.ossfad.iss.it Linee guida nazionali www.tabaccologia.org (sito ufficiale della Sitab) www.fumo.it www.stop-tabach.ch www.smettievinci.it il sito italiano del concorso “Smetti e Vinci” (visitate e consigliate il “Forum”) S. Vianello