Gianluigi Pilu gianluigi.pilu@unibo.it Corso di laurea in Medicina e Chirurgia Clinica Ostetrica e Ginecologica Lezione 2: Assistenza prenatale Ecografia in gravidanza Gianluigi Pilu gianluigi.pilu@unibo.it

La assistenza prenatale (antenatal care) Reparto dedicato alle donne in gravidanza all’ospedale Salpetriere di Parigi nel 1853 Rifugio per le donne gravide abbandonate di M.me Becquet nel 1892 a Parigi L’apertura di un simile rifugio al Royal Maternity Hospital di Edinburgo nel 1899 porta un tale beneficio che il servizio viene richiesto anche dalle donne non indigenti JW Ballantyne, successore di H Ferguson al Royal Maternity Hospital conia il termine Pro-maternity care La assistenza prenatale inizia nelle nazioni sviluppate intorno al 1910-1915

The goals of Pro-maternity care John Williams Ballantyne (1861-1923) To treat maternal diseases To prevent fits To identify monsters

Maternal Mortality: UK 1840–1960 Other interventions can make a difference, but not as substantial as skilled attendants. For example, in this graph, the implementation of antenatal care did not reduce maternal mortality in the UK. Improvements came only with skilled attendants who could provide surgical intervention if needed, and who had access to and could use appropriate antibiotics and blood products. Nevertheless, antenatal care remains an important intervention in maternal care because it provides an opportunity to detect problems and be prepared to handle them. Improvements in nutrition, sanitation Antenatal care Antibiotics, banked blood, surgical improvements Maine 1999.

Mortalità materna morti in gravidanza o < 42 giorni dal termine:100,000 nati

Global Causes of Maternal Mortality The most common cause of maternal mortality is hemorrhage (24.8%), followed by infection (14.9%), obstructed labor (6.9%) and unsafe abortion (12.9%). Indirect causes account for 19.8%.

Maternal Mortality: A Global Tragedy Annually, 585,000 women die of pregnancy related complications 99% in developing world ~ 1% in developed countries Maternal mortality is a global tragedy, but if affects the developing world. Almost all of the deaths from pregnancy-related complications occur in the developing world.

Maternal Death Watch 380 women become pregnant 190 women face unplanned or unwanted pregnancy 110 women experience a pregnancy related complication 40 women have an unsafe abortion 1 woman dies from a pregnancy-related complication Every Minute...

What Is Safe Motherhood? “ A woman’s ability to have a SAFE and healthy pregnancy and childbirth. ” WHO 1999.

Cause di morte materna nelle nazioni sviluppate Emorragia intracranica Cardiomiopatia peri-partum Tromboembolia Pre-eclampsia Condizioni patologiche pre-esistenti alla gravidanza Suicidio

Mortalità infantile (< 1 anno di vita) Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics Prof. Gianluigi Pilu Università di Bologna

Mortalità infantile nel mondo Prof. Gianluigi Pilu Università di Bologna

Cause di mortalità infantile (%) nelle nazioni sviluppate Al momento attuale, le anomalie congenite sono la prima causa di morte infantile nel mondo occidentale. Hanno superato sia la prematurità, che la morte improvvisa del lattante, che le complicazioni della gravidanza e l’asfissia perinatale. Prof. Gianluigi Pilu Università di Bologna

Assistenza prenatale visite esami strumentali esami di laboratorio Igiene della gravidanza Personale esperto assiste il parto

Igiene della gravidanza: quadro normativo del lavoro (in Italia) Congedo di maternità (5 mesi: 2 prima 3 dopo, oppure 1 mese prima 4 dopo) Astensione immediata in caso di lavori insalubri o pericolosi per la gravidanza Astensione anticipata in caso di ‘gravidanza a rischio’ (certificato dello specialista) Congedo paterno, 1 giorno obbligatorio, due facoltativi (in sostituzione della madre)

Visite in gravidanza ?Visita preconcezionale Anamnesi per: malattie pre-esistenti precedenti ostetrici sfavorevoli Fattori di rischio per anomalie fetali Visite ostetriche (palpazione bimanuale) quando necessario; consigliato per lo screening del parto prematuro a 25-28 e 30-32 settimane Controllo PA ogni mese Il numero di visite in gravidanza è spesso usato come un indicatore sanitario

Visita ginecologica (esplorazione bimanuale)

Esami infettivologici Tre ecografie (primo, secondo e terzo trimestre) DM 6 marzo 1995: Esami di laboratorio e strumentali per le donne in stato di gravidanza ed a tutela della maternità (regola la esenzione alla partecipazione alla spesa) Esami di laboratorio di base all’inizio della gravidanza (<13 settimane) e nel terzo trimestre Esame urine ogni mese Esami infettivologici Tre ecografie (primo, secondo e terzo trimestre)

1,2. Esami di laboratorio di base (inizio gravidanza a terzo trimestre) Emocromo completo con piastrine (in caso di anemia ferritinemia) GOT, GPT, glicemia Gruppo sanguigno con fattore Rh e test di Coombs indiretto (ogni mese se Rh negativa) Esame urine chimico fisico microscopico (ogni mese, urinocultura se sospetta infezione)

3. Esami infettivologici All’inizio della gravidanza IgG, IgM Virus rosolia (se IgG negativa ripetere entro 17 settimane) IgG, IgM Toxoplasma (se IgG negative norme igieniche e ripetere ogni 30-40 giorni fino al parto) Treponema Pallidum (TPHA, VDRL) HIV (consenso informato) 33-37 settimane HbSAg, anticorpi virus HCV

4. Ecografia ostetrica

L’arte ostetrica: vedere nel buio

8 settimane 10 settimane 11 settimane 12 settimane 13 settimane 19 settimane 37 settimane

‘Vedere’ con gli ultrasuoni

Ecografia ostetrica: torace fetale a 22 settimane Visualizzazione con alto livello di risoluzione in tempo reale Metodiche integrate: Doppler colore

L’ecografia in gravidanza Permette di ‘vedere’ il feto gli annessi, consente esami dettagliati di morfologia e dimensioni Innocua, di rapido impiego e di ‘basso’ costo Utile in una vasta gamma di situazioni cliniche Risultati variabili in funzione di strumentazione e esperienza dell’operatore (tecnica non automatica ma ‘artigianale’ molto operatore-dipendente); tutti gli specialisti in grado di utilizzare a un qualche livello la metodica Esame su indicazione o uso routinario?

Uso routinario dell’ecografia Diffuso in molti paesi del mondo Scopo principale: datazione della gravidanza, diagnosi di gemelli e anomalie fetali Rivela altri elementi potenzialmente utili in casi specifici: localizzazione della placenta, dimensioni del feto, altri

Impiego routinario ecografia in gravidanza in Italia Primo trimestre: numero di feti, vitalità fetale, datazione della gravidanza (? Screning anomalie cromosomiche) Secondo trimestre: diagnosi di malformazioni fetali, altre (anomalie di inserzione della placenta, ecc) Terzo trimestre: crescita fetale, altre (malformazioni, )

Diagnosi di gemellarità Due gemelli, due camere Due gemelli, una camera GEMELLI BICORIALI GEMELLI MONOCORIALI

Perché è importante una precisa datazione della gravidanza? Nel 15% dei casi anamnesi mestruale non disponibile o inattendibile Parto pretermine e parto post-termine comportano un rischio aumentato per il feto Tutte le gravidanze sono sottoposte a controlli ad epoche specifiche (es. ecografia morfologica, amnio/CVS)

Datazione della gravidanza: esame obiettivo 40 settimane 26 settimane 12 settimane Prof. Gianluigi Pilu Università di Bologna

Datazione ecografica della gravidanza: premessa Nella prima metà della gravidanza (< 22 settimane) la variabilità biologica è piccola e i disturbi della crescita sono rari

Parametri ecografici per la datazione Lunghezza vertice sacro (LVS) < 14 settimane Diametro biparietale (DBP) 14-22 settimane

Datazione della gravidanza

Datazione della gravidanza: quale è il metodo migliore Datazione della gravidanza: quale è il metodo migliore? Campbell et al: Ob Gyn 65:613, 1985

Ultime mestruazioni o biometria ecografica? Se la storia mestruale è buona, usare le ultime mestruazioni Se l’epoca mestruale è incerta, usare l’ecografia (< 22 settimane!) Se l’epoca mestruale è buona, ma l’ecografia suggerisce una differenza > 7 giorni, usare l’ecografia ? Usare sempre e comunque ecografia

Assistenza prenatale e ecografia in gravidanza Mortalità materna e infantile estremamente basse nei paesi sviluppati, tragicamente alte nei paesi in via di sviluppo Assistenza prenatale: un insieme di norme igieniche e di esami clinici, di laboratorio e strumentali utilizzati omogeneamente secondo un preciso calendario Ecografia parte integrante: esami su indicazione e routinari nel primo trimestre per datazione e gemellarità, esami secondo e terzo trimestre per diagnosi di malformazioni e restrizione di crescita (in seguito)