LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI MILANI 1-2 ottobre 2014 con il patrocinio di:

EZIOPATOGENESI ed EZIOLOGIA del DOLORE …il dolore deve essere sempre diagnosticato

Classificazione CLINICA

NEGATIVA: debilitante DIFFERENZIAZIONE: Dolore Acuto e Cronico DOLORE ACUTO è transitorio, “campanello di allarme di danno tissutale d’organo e tende a diminuire nel tempo DOLORE CRONICO è persistente, non più “campanello di allarme” e tende ad aumentare nel tempo DECORSO TRANSITORIO PERSISTENTE, associato a periodi di riacutizzazione PERCEZIONE POSITIVA: avvertimenti di lesione o malattia NEGATIVA: debilitante e privo di scopo utile all’organismo

DIFFERENZIAZIONE: Dolore Acuto e Cronico DOLORE CRONICO attivazione nocicettori afferenti attivazione autonomica Abituazione delle risposte vegetative ed endocrine Possibile inibizione della percezione ma non dei meccanismi di intervento È uno STRESSOR che coinvolge la sfera fisica, psicologica, familiare e sociale del bambino diventa MALATTIA !!!

Fattori COMPORTAMENTALI… REAZIONI del bambino di fronte al dolore ACUTO - Pianto, disperazione, agitazione - Alterazione parametri fisiologici Dolore ACUTO DISTRESS REAZIONI del bambino di fronte al dolore CRONICO - sconforto, sfiducia, depressione - inattività, passività, inespressività, evita proprie attività Dolore CRONICO INVALIDITA’ REGRESSIONE

Ansia, paura, rabbia, distress paura per ciò che avverrà Fattori EMOZIONALI… Ansia, paura, rabbia, distress esacerbano il dolore Dolore ACUTO (procedura) La gestione inadeguata di passate esperienze induce livelli d’ansia difficilmente gestibili La perdita di controllo e la paura per ciò che avverrà esacerbano il dolore

Ansia, paura, irritazione, timore per le conseguenze Fattori EMOZIONALI… Ansia, paura, irritazione, depressione spesso associate Dolore CRONICO I bambini più grandi manifestano timore per le conseguenze Per molti bambini con dolore cronico, l’ansia evocata da procedure invasive rappresenta l’aspetto peggiore della malattia

Definizione di nocicezione Si definisce NOCICEZIONE la RICEZIONE, la TRASMISSIONE e l’ELABORAZIONE CENTRALE dello stimolo nocivo (corrispondente ad uno stimolo che può essere in atto o solo potenziale) 9

VIE DEL DOLORE 3°Neurone 2°Neurone 1°Neurone ELABORAZIONE CENTRALE Sistema limbico Talamo Corteccia somatosensoriale Sistema mediale Formazione reticolare Sistema laterale Troncoencefalo Corno dorsale Ganglio Fasci ascendenti Midollo Nocicettori Nervo 3°Neurone TRASMISSIONE 2°Neurone 1°Neurone RICEZIONE 10

Classificazione EZIOPATOGENICA NOCICETTIVO NEUROPATICO PSICOGENO

Classificazione EZIOPATOGENICA NOCICETTIVO: attivazione nocicettori di - cute - mucose - organi interni escluso il sistema nervoso NEUROPATICO: origina da anomalie della trasmissione degli impulsi secondarie a lesioni o disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale. Frequentemente tende a cronicizzare e si accompagna ad iperalgesia, allodinia e/o ad altre modificazioni della sensibilita PSICOGENO: Il dolore di origine psichica deriva dall’anomala interpretazione dei messaggi percettivi normalmente avviati e condotti.

COMPONENTE PSICOLOGICA TIPI di DOLORE DOLORE PROPRIOCETTIVO DOLORE NEUROPATICO DOLORE PSICHICO DOLORE MISTO somatico viscerale COMPONENTE PSICOLOGICA 13

DOLORE MISTO NOCICETTIVO NEUROPATICO PSICOGENO Nella pratica clinica il dolore è spesso misto, conseguente sia alla attivazione del recettore per gli stimoli lesivi (dolore nocicettivo), sia alla lesione delle vie nervose (dolore neuropatico), come può verificarsi nel dolore oncologico o in una semplice lombosciatalgia. In questi casi è opportuno somministrare sia farmaci per il dolore nocicettivo sia per quello neuropatico. È importante contrastare il dolore, non solo per ridurre la sofferenza e migliorare la qualità di vita del paziente, ma anche per ridurre la possibilità che si sviluppi una ipersensibilità centrale. 14

nel BAMBINO 50 % PROPRIOCETTIVO Puro 40 % MISTO DOLORE NOCICETTIVO Il dolore nocicettivo è provocato dall’attivazione dei nocicettori a fibre Aδ e C in risposta a uno stimolo nocivo Diversamente che nel dolore neuropatico, la percezione dolorosa è strettamente correlata all’intensità dello stimolo e indica la presenza di un danno tessutale reale o potenziale nel BAMBINO 50 % PROPRIOCETTIVO Puro 40 % MISTO FIBRE C SLOW PAIN FIBRE A δ FAST PAIN STIMOLO LESIVO Prima sensazione di dolore immediata ed intensa Poi sensazione graduale e duratura Intensità dolore tempo

DOLORE NOCICETTIVO a Gli organi viscerali comprendono cuore, polmoni, tratto gastroenterico, pancreas, fegato, colecisti, reni, vescica. b L’iperattività simpatica comprende aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e della frequenza respiratoria, pallore, sudorazione, midriasi, nausea, vomito, bocca secca, aumento della tensione muscolare.

nel BAMBINO 10 % NEUROPATICO Puro 40 % MISTO DOLORE NEUROPATICO Il dolore neuropatico origina da anomalie della trasmissione degli impulsi secondarie a lesioni o disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale. nel BAMBINO 10 % NEUROPATICO Puro 40 % MISTO Viene anche definito “dolore patologico”, in quanto non ha una funzione di allarme, ma rappresenta la malattia. Una lesione nervosa iniziale può portare a modificazioni nel SNC destinate a persistere indefinitamente per un processo di sensibilizzazione centrale (“centralizzazione” del dolore) dovuto a modificazioni fisiopatologiche svincolate dall’evento causale. Si spiega così perché il dolore neuropatico è spesso sproporzionato rispetto allo stimolo o si presenta anche in assenza di stimoli riconoscibili.

DOLORE NEUROPATICO 3° neurone 2° neurone Cute Origine PERIFERICA Dolore dovuto ad una qualsiasi lesione presente a qualsiasi livello tra le terminazioni libere ed il ganglio della radice dorsale 3° neurone Da sensibilizzazione dei nocicettori 2° neurone Da neuroma Cute midollo Da dismielinosi

DOLORE NEUROPATICO 3° neurone 2° neurone Cute Origine PERIFERICA - CENTRALE E’ quello dovuto ad una lesione determinatasi tra il ganglio della radice dorsale ed il rispettivo terminale centrale (dolore da deafferentazione). Si definisce periferico-centrale perché la lesione è periferica (nel 1° neurone) e l’intimo meccanismo patogenetico è centrale. 3° neurone 2° neurone Cute midollo

E’ quello dovuto ad una lesione DOLORE NEUROPATICO Origine CENTRALE 3° neurone 2° neurone E’ quello dovuto ad una lesione determinatasi a livello del SNC ovverosia ad un livello compreso tra il corno dorsale del midollo spinale fino alla corteccia Cute midollo

DOLORE NEUROPATICO SINTESI DIAGNOSTICA allodinia e/o disestesia origine PERIFERICA CENTRALE LOCALIZATA DIFFUSA SINTESI DIAGNOSTICA allodinia e/o disestesia ipoalgesia o anestesia dolorosa parossismi tipo scosse elettriche o dolore lancinante (precisamente localizzati) Dovuto ad una qualsiasi lesione presente a qualsiasi livello tra le terminazioni libere ed il ganglio della radice dorsale Dovuto ad una lesione determinatasi tra il ganglio della radice dorsale ed il rispettivo terminale centrale (dolore da deafferentazione) segni/sintomi simili a quelli dolore periferico localizzazione - segmentale o - diffusa (tutto/metà/parte corpo) Dovuto ad una lesione determinatasi a livello del SNC compreso tra il corno dorsale del midollo spinale fino alla corteccia disestesia generalizzata “BAMBINO INTOCCABILE” disestesia “a mosaico” (non “livello neurologico”)

DOLORE NEUROPATICO Mono / polineuropatie dolorose Neuropatia diabetica Neuropatia alcolica Nevralgia post-herpetica Sindrome del tunnel carpale Dolore da deafferentazione Dolore da arto fantasma Dolore post-mastectomia Dolore post-toracotomia Dolore centrale Lesione primaria o disfunzione del SNC Certi tipi di dolore da cancro Dolore associato a sclerosi multipla Dolore post-ictus

Alterazioni SENSIBILITA’ che accompagnano il DOLORE NEUROPATICO

DOLORE NEUROPATICO

Cosa è il dolore? DOLORE TOTALE ORIGINE SOMATICA DEPRESSIONE RABBIA debolezza effetti collaterali delle cure malattie non cancerose cancro ORIGINE SOMATICA perdita del ruolo in famiglia insonnia stanchezza alterazioni dell'aspetto fallimento delle cure ritardi diagnostici mancanza di visite di amici DOLORE TOTALE DEPRESSIONE RABBIA ANSIA paura del dolore paura della morte preoccupazioni per la famiglia perdita di controllo del proprio corpo paura dell’ospedale paura del ricovero

Dolore da Cancro Origine Caratteristiche del dolore Dolore provocato dalla malattia stessa: - invasione dei tessuti - compressione/infiltrazione di nervi/vasi - ostruzione di visceri - infezione - flogosi Dolore provocato dalle procedure diagnostiche: - biopsie - puntati midollari - puntura lombare - interventi chirurgici Dolore provocato da tossicità legata a terapie: - chemioterapia - radioterapia Caratteristiche del dolore Livelli di dolore fortemente collegati al trauma tessutale Sia acuto che cronico, sia nocicettivo che neuropatico Impone un trattamento “aggressivo”

Breaktrough cancer pain (BTcP)

Classificazione e caratteristiche del DOLORE PSICOTROPO

Valutazione del dolore ANAMNESI precedenti esperienze descrizione dolore attuale E.O. Generale e locale MISURAZIONE DEL DOLORE

ANAMNESI Anamesi globale Precedenti esperienze 3. Descrizione dolore attuale 4. Situazione affettiva e familiare

Descrizione dolore attuale (SISTEMA PQRST) ANAMNESI Descrizione dolore attuale (SISTEMA PQRST) PROVOCATION  Da cosa è provocato il dolore Che cosa lo fa peggiorare /migliorare? QUALITY Che tipo di dolore è? A cosa assomiglia? REGION Dove è il dolore? Dove si irradia? SEVERITY      Quanto è forte? TIMING     C’è sempre o va e viene? Da quanto tempo dura?

Iperalgesia: aumentata sensibilità al dolore IL SISTEMA PQRST Qualità (Quality/Description)) Che tipo di dolore è? A cosa assomiglia? Somatico superficiale (cutaneo) Acuto, pungente, urente Somatico profondo Indistinto o fisso Viscerale Associato a malessere, nausea, vomito, sintomi neurovegetativi Neuropatico Urente, a scossa, lancinante, compressivo, fisso, associato ad allodinia, iperalgesia Allodinia: sensazione dolorosa evocata da uno stimolo normalmente innocuo Iperalgesia: aumentata sensibilità al dolore

iRradiazione (Region/Radiation) IL SISTEMA PQRST iRradiazione (Region/Radiation) (Sede e Distribuizione) Dove è il dolore? Dove si irradia? Localizzato Confinato alla sede di origine (cutaneo, artrite, tendinite, certi dolori viscerali) Riferito Riferito a una sede distante (angina, pancreatite, appendicite, colecistite) Proiettato (trasmesso) Segue il decorso di un nervo con distribuzione segmentale (herpes zoster) o periferica (nevralgia trigeminale) Dermatomerico Dolore neuropatico periferico Non dermatomerico Dolore neuropatico centrale, fibromialgia Non riconoscibile Sindrome dolorosa regionale complessa

Tempo (Durata e ritmo) IL SISTEMA PQRST Breve flash Pulsante ritmico (Timing/Type of Onset) C’è sempre o va e viene? Da quanto tempo dura? Breve flash Dolore rapido come la puntura di uno spillo Pulsante ritmico Dolore pulsante come da emicrania o da odontalgia Ritmico a fasi di durata più lunga Colica intestinale Costante (plateau) Dolore che sale rapidamente o gradualmente fino a un plateau, sul quale rimane a lungo, fino alla risoluzione Parossistico Dolore neuropatico Continuo fluttuante Dolore muscolo-scheletrico

ANAMNESI L’attenta raccolta di informazioni sul dolore provato, facilita la diagnosi e quindi dà maggiori possibilità di riuscita al trattamento E’ quindi importante consentire al paziente, per quanto possibile per età e condizioni cliniche, e/o i suoi genitori, di “narrare” l’esperienza dolosa vissuta.

Anamnesi raccolta dai familiari Elementi che permettono la diagnosi del dolore Anamnesi raccolta dai familiari L’anamnesi raccolta dai familiari si concentra sulle caratteristiche di: Sonno calmo, agitato, molto perturbato, insonnia Consolabilità facile, difficile, molto difficile, impossibile Socievolezza socievole, musone, irritabile, ostile (rifiuta ogni contatto) Gioco spontaneo, gioca solo se incitato, difficile da distrarre, disinteresse totale Lamenti nessuno, mostra una localizzazione, chiede una cura, si lamenta e geme

2. ESAME OBIETTIVO a. Generale b. Sede del dolore c. Altre regioni d. Sistema nervoso e. Sistema muscolo scheletrico

2. ESAME OBIETTIVO a. Generale Aspetto generale e parametri vitali Evidenti anomalie (es. dimagramento, atrofia muscolare, deformità, distrofia cutanea) Qualsiasi manifestazione oggettiva di dolore (es: espressione del viso, rigidità)

2. ESAME OBIETTIVO b. Sede del dolore Ispezione della sede del dolore Palpazione della sede per valutare la dolorabilità e la relazione della dolorabilità con reperti soggettivi e oggettivi Percussione per provocare, riprodurre o valutare il dolore Usare un pennello, un pizzico, una puntura, un graffio per valutare allodinia, iperestesia, iperalgesia Definire gli effetti dei fattori fisici sul dolore

2. ESAME OBIETTIVO c. Altre regioni In base all’anamnesi o alla valutazione della sede del dolore

2. ESAME OBIETTIVO d. Sistema nervoso Deficit sensoriali (udito, vista) anomalie della sensibilità (parestesie, disestesie, allodinia, iperpatia) anomalie/deficit motori (astenia, iper-reflessia, iporeflessia) Perdita della coordinazione Disfunzione neurovegetativa (arrossamento cutaneo, sudorazione anomala) Anomalie/deficit di orientamento, memoria, umore, linguaggio

d. Sistema muscolo-scheletrico 2. ESAME OBIETTIVO d. Sistema muscolo-scheletrico Costituzione, postura, simmetria complessiva Anomalie della curva vertebrale, dell’allineamento degli arti e altre deformità Movimenti anomali e/o anomalie della marcia Estensione del movimento Valutare tono, volume, forma, forza, estensione del movimento dei muscoli Osservare la presenza di anomalie (astenia, atrofia, ipertrofia, irritabilità, dolorabilità, punti trigger)

Possono essere utili, per arrivare alla diagnosi eziologica del dolore, alcune indagini ematochimiche e strumentali, orientate da anamnesi ed E.O.