Damage control addominale: una filosofia salvavita Università degli Studi di Bari “Aldo Moro” Facoltà di Medicina e Chirurgia U.O. Chirurgia Generale Universitaria “V. Bonomo” Direttore. Prof. N. Palasciano SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E TERAPIA CHIRURGICA Anno XX – IV Edizione Bari, 18-19 Novembre 2010 Damage control addominale: una filosofia salvavita Prof. Antonio Martino A.O.R.N. “A. Cardarelli” di Napoli – Trauma Center Ospedale Clinica “A. Grimaldi” – Dipartimento di Chirurgia San Giorgio a Cremano (NA)

Estensione del Damage Control Radioterapia e chemioterapia pre-operatoria rappresentano una forma di Damage Control Medicine ???

Evoluzione storica Fin da sempre il Chirurgo d’Urgenza ha praticato Damage Control, empiricamente, mediante compressione Manuale Bimanuale Con garze della fonte emorragica nelle varie fasi dell’intervento, anche in fase tardiva per caduta di una pinza o di un laccio……

Evoluzione storica 1952-53…

Tom Scalea, Director of Trauma Shock Room, Baltimore, USA

La DAMAGE CONTROL SURGERY NON è una tecnica chirurgica. E’ un MODO DI PENSARE che utilizza principi standard, in un’ottica diversa, nel prendersi cura dei politraumatizzati più critici. Scalea, 2000 Quindi parliamo di un’attività intellettuale, una concezione complessiva e razionale, un orientamento, una speculazione. Una strategia nella scienza applicata alla cura del trauma

TRAUMI COMPLESSI Traumi che coinvolgono contemporaneamente ed in maniera massiva organi, apparati e strutture diverse dell’addome, tali da richiedere competenze chirurgiche plurispecialistiche ed immediate

Forte aumento dei fattori di gravità del trauma: ALTA ENERGIA TRAUMA COMPLESSO Forte aumento dei fattori di gravità del trauma: ALTA ENERGIA armi da fuoco, conflitti bellici terrorismo elevata velocità non uso delle cinture, auto senza tecnologie di sicurezza

Anatomia del Trauma complesso Emorragie Multicavitarie - Torace e Addome - Addome e Pelvi - Torace e Pelvi Quattro estremità fratturate Trauma Cranico con danno significativo in altro distretto Frattura pelvica instabile con sostenuta ipotensione

L’ EMORRAGIA è la causa più frequente In chirurgia di guerra: Traumi complessi (ISS>25) L’ EMORRAGIA è la causa più frequente e più precoce di morte In chirurgia di guerra: 50% dei decessi “before evacuation” (Iraq – Afghanistan) Nei traumi da incidenti stradali: 80% dei decessi

TRAUMA COMPLESSO Il miglioramento delle procedure di Rianimazione Sulla scena del trauma (BLS, ATLS, Emostasi temporanea) Durante il trasporto

DAMAGE CONTROL SURGERY (DCS) Traumi complessi (ISS>25) Di fronte a pazienti in equilibrio emodinamico instabile, con massiva perdita di sangue, con gravi lesioni di organi e apparati, si deve adottare una nuova strategia terapeutica RISPOSTA EMODINAMICA TIPO C DAMAGE CONTROL SURGERY (DCS)

La rivoluzione del trattamento del politrauma complesso, avvenuta negli ultimi anni, è stata caratterizzata da: Filosofia dell’ATLS (linee-guida e proto-colli ABCDE, Primary Survey, Percorso Diagnosti-co - terapeutico) Filosofia del NOM Filosofia della DCS

L’approccio tradizionale al paziente emorragico per trauma include alcuni step standardizzati: Accesso Esposizione Emostasi Resezione Ricostruzione Hirschbergh A, Walden R. Damage for abdominal trauma. Surg Clin North Am 1997; 77:761-77.

ER OR DEATH Per il passato… Nel pz. con trauma complesso, l’intervento chirurgico doveva essere completato definitivamente a prescindere dalle condizioni del paziente ricostruzioni complesse in pazienti gravemente compromessi ER OR DEATH tempo

Coagulopatia Acidosi metabolica Ipotermia Indipendentemente da una procedura chirurgica tecnicamente corretta, la mortalità dei pazienti emorragici politraumatizzati rimane alta, a causa dei tempi operatori lunghi e del sanguinamento persistente, che conduce alla triade letale: Coagulopatia Acidosi metabolica Ipotermia

Emorragia severa MORTE TRIADE KILLER IPOTERMIA ACIDOSI COAGULOPATIA MORTE (Stone HH: Ann.Surg.1983)

t° ambiente: 20°C ! perdita calore Acidosi Metabolica “la sala operatoria è un ambiente fisiologicamente sfavorevole per il paz. gravemente traumatizzato” Mattox Br J Surg ‘93 esposizione bassa temperatura reintegrazione volemica rapida perdita calore Shock emorragico (ipossia tissutale → metabolismo anaerobio → ↑ lattati) Farmaci vasopressori Clampaggio aortico Acidosi Metabolica

Fattori di rischio e Mortalità pH<7,18 PT > 16 trasfusione> 10 unità temperatura < 33°C 4 fattori di rischio = 100% mortalità 2-3 fattori di rischio = 83% mortalità 0-1 fattori di rischio = 18% mortalità

Sopravvivenza vs Clearance dei Lattati

Evoluzione Storica I principi della “Damage Control Surgery” sono stati descritti per la prima volta da Stone nel 1983, nel tentativo di ridurre la mortalità nei pazienti emorragici affetti da coagulopatia. Egli osservò una riduzione del tasso di mortalità dal 98% al 35% nei pazienti traumatizzati. Stone HH, Strom PR, Mullins RJ. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg 1983; 197:532-5.

Evoluzione Storica Il termine “Damage Control Surgery” fu coniato da Rotundo e Schwab nel 1993; Essi hanno sottolineato l’approccio in 3 stadi ai pazienti con trauma addominale, nei quali l’intervento chirurgico definitivo viene procrastinato dopo la correzione dei parametri fisiologici. Rotundo MF, Schwab CW, McGonigal MD. Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetraring abdominal injury. J Trauma 1993; 35(3):375.

“staged laparotomy” Il paziente con trauma complesso Oggi… Nuova Filosofia Il paziente con trauma complesso (ISS >25) muore a causa dello squilibrio metabolico più che per la mancata completa e definitiva riparazione delle lesioni anatomiche “staged laparotomy” ER OR ICU OR tempo

Razionale della DCS È la necessità di eseguire un intervento che consente il recupero fisiologico del pz emorragico instabile con gravi segni di deficit metabolico. Ciò perché vi è incapacità a sostenere un intervento chirurgico complesso che aggraverebbe ulteriormente il pz per lo sviluppo della triade letale Esempi (resezione epatica maggiore, … )

quando eseguire DCS In sala rossa Decidere il più presto possibile ! La “ sequenza della morte ” spesso ha inizio in sala di radiologia! Le indagini non strettamente legate al trattamento del pz vanno abolite.

quando eseguire DCS ATTENZIONE: l’angiografia fa parte integrante prima di cominciare: - riscaldare la sala a 27°C prevedere emorragia grave (allertare Centro Trasfusionale, predisporre emorecupero intraoperatorio) - NO REINTEGRAZIONE VOLEMICA MASSIVA preparare le garze per il packing ATTENZIONE over-resuscitazione soluzioni fisiologiche ed antisettiche riscaldate ! ATTENZIONE: l’angiografia fa parte integrante della Damage Control Surgery

Durante l’intervento chirurgico quando eseguire DCS In sala operatoria Durante l’intervento chirurgico Impossibilità a realizzare l’emostasi in tempi brevi a causa della coagulopatia Coesistenza di lesioni multiple in diversi distretti anatomici Presenza di lesioni venose maggiori inaccessibili COSTANTE SCAMBIO DI INFORMAZIONI CON I RIANIMATORI STRATEGIA CONCORDATA

TECNICA CHIRURGICA PRIMO STADIO della Damage Control: laparotomia abbreviata (abbreviated laparotomy, laparotomie ecourtè) - Incisione mediana verticale xifopubica o di Rio-Branco. Controllo delle emorragie: packing per quadranti, legature, clampaggi, shunt, tamponamenti con “ballon catether tamponade”, ampio utilizzo di biomateriali emostatici. Controllo della contaminazione: sutura dei visceri, legature, uso di stapler, eventuali resezioni intestinali NON ESEGUIRE RICOSTRUZIONE!!! Lavaggi addominali multipli Laparostomia temporanea: chiusura della sola cute o utilizzo di dispositivi (pressione negativa – VAC, Bogota bag, ecc…)

Damage Control Laparotomy TECNICA CHIRURGICA Damage Control Laparotomy incisione ampia (laparotomia mediana o sec. Rio-Branco) clampaggio aortico

Damage Control Laparotomy Eseguire ampia mobilizzazione del fegato TECNICA CHIRURGICA Damage Control Laparotomy Packing epatico compressione bimanuale Eseguire ampia mobilizzazione del fegato Attenzione a: compressione sulla vci

Ampio Uso di Biomateriali per emostasi Principali biomateriali emostatici in chirurgia d’urgenza Prodotto Tipologia Composizione Meccanismo d’azione TABOTAMP ® Emostatico riassorbibile Cellulosa ossidata Emostasi meccanica con azione battericida SPONGOSTAN ® Gelatina riassorbibile Gelatina in polvere Emostasi meccanica TISSUCOL ® Colla di fibrina Fibrinogeno umano, trombina, aprotinina, fattore XIII Produce emostasi meccanica e stimola la rigenerazione tissutale FLOSEAL ® Gel ad alta viscosità Gelatina bovina, trombina, Sol. Fisiologica Promuove la formazione di coagulo artificiale TACHOSIL ® Fibrinogeno e trombina umani, collagene equino

Dissezione traumatica art. femorale comune destra Angiografia packing epatico Dissezione traumatica art. femorale comune destra

Prevenzione contaminazione

Prevenzione contaminazione cosa fare ? evitare l’ anastomosi primaria ampio uso staplers rimandare la ricostruzione ad un intervento successivo

Chiusura temporanea (laparostomia) Relook più facile Prevenzione ACS

SECONDO STADIO della Damage Control: Rianimazione Correzione della IPOTERMIA: rimozione degli indumenti umidi, riscaldamento dell’ambiente e del paziente, infusione di fluidi riscaldati. L’obiettivo è di raggiungere i 37°C entro 4 h dall’ingresso in terapia intensiva. Se persiste una temperatura < 35°C, è indicato il lavaggio pleurico con soluzioni riscaldate Se la temperatura del “core” è < 33°C è indicato il riscaldamento mediante dialisi artero-venosa.

SECONDO STADIO della Damage Control: rianimazione Correzione della COAGULOPATIA: vengono precocemente iniziate multiple emotrasfusioni. Nelle prime 24 ore si può giungere fino a 10 trasfusioni di GRC (+ plasma + piastrine). Plasma e piastrine dovrebbero essere somministrate fin quando PT < 15 s e conta piastrinica > 100.000/mm3. Il crioprecipitato è necessario fin quando il fibrinogeno non raggiunge valori > 100 mg/dL. Il fattore VII ricombinante è indicato solo per persistenza di sanguinamento non controllabile, ad emostasi chirurgica già avvenuta

The Effect of Temperature and pH on the Activity of Factor VIIa: Implications for the Efficacy of High-Dose Factor VIIa in Hypothermic and Acidotic Patients

SECONDO STADIO della Damage Control: rianimazione Correzione della ACIDOSI: spesso la correzione dell’acidosi avviene da sé, come conseguenza del riscaldamento e del miglioramento dei parametri emocoagulativi. Una volta “ripagato” il debito di ossigeno, l’organismo tramuta il metabolismo da anaerobio in aerobio.

Chirurgia definitiva TERZO STADIO della Damage Control: La chirurgia definitiva programmata generalmente in una finestra tra le 36 e le 48 ore dal trauma iniziale. E’ la fase in cui vengono eseguite le procedure definitive: emostasi definitiva, riparo dei danni vascolari, ripristino della continuità digestiva o esecuzione di stomie digestive, nutrizione enterale. La chiusura della parete addominale può essere ulteriormente differita qualora si necessiti di ulteriori lavaggi cavitari (es. per contaminazione e peritonite) o per sindrome compartimentale.

Chirurgia definitiva TERZO STADIO della Damage Control: quando rioperare? La rimozione del packing deve avvenire entro 48-72 ore. Può essere realizzata sia in ICU che in OR. È indispensabile riesplorare tutto l’addome alla ricerca di lesioni misconosciute. Al termine, si deve valutare l’opportunità di un eventuale relook (temporary closure o definitive closure?).

Strategia di DCS in 5 tempi: DAMAGE CONTROL SEQUENCE PRIMA FASE: Rianimazione primaria (ha inizio sullo scenario del trauma e continua con le prima manovre in E.R.) SECONDA FASE: Intervento chirurgico iniziale TERZA FASE: Rianimazione secondaria (in I.C.U.) QUARTA FASE: Intervento definitivo “precoce” QUINTA FASE: Intervento definitivo “tardivo” Scalea, 2010

Selezione dei pazienti Il successo della Damage Control Surgery è strettamente legato alla corretta selezione dei pazienti e alla identificazione dei parametri fisiopatologici più significativi. Ascencio e coll. furono i primi ad indicare, in un gruppo di 548 pazienti, i parametri clinici intraoperatori indispensabili per iniziare una “damage control

Selezione dei pazienti parametri ISS > 25 t°C < 34°C impossibilità di fare emostasi intraoper. APTT > 60” pH < 7.2 BE < 8 HCO-3 < 15 mEq/l Ascencio LA: Trauma Center. Arch Surg 2004

Selezione dei pazienti Ulteriori criteri: Trasfusione > 5000 cc di emoderivati Evidenza clinica di coagulopatia intraoperatoria Scalea, 2010

in quali pazienti ? Traumi complessi dell’addome (ISS>25)

in quali pazienti ? Traumi complessi dell’addome (ISS>25)

Trauma Chiuso in quali pazienti ? Normotermia ma sanguinamento superiore a 2 unità/ora Sindrome compartimentale addominale con perdita ematica Persistente acidosi lattica Scalea, 2010

Trauma Penetrante in quali pazienti ? Sanguinamento > 15 unità post-operatorie Normotermia ma sanguinamento superiore a 2 unità/ora Sindrome compartimentale addominale con perdita ematica Persistente acidosi lattica Scalea, 2010

Complicanze SINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALE (ACS): Definita come “aumento della pressione” in una cavità inestensibile, la SC nel traumatizzato compare per edema viscerale, ematoma retroperitoneale o packing addominale (“overpacking”). I principali segni clinici sono costituiti dall’addome teso e dolente, dall’aumento delle resistenze respiratorie, dalla ventilazione inadeguata, dalla oligo-anuria.

Complicanze SINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALE (ACS): La diagnosi può essere effettuata mediante la misurazione della Pressione IntraAddomionale (PIA), attraverso un manometro collegato ad un catetere vescicale. PIA > 35 cmH2O sono indicativi per sindrome compartimentale. Il trattamento consiste nella immediata detensione addominale (desutura, depacking, evacuazione ematomi). In alcuni casi particolari, tuttavia, all’evento decompressivo segue una sindrome da riperfusione talvolta fatale.

ALTRE COMPLICANZE ATTESE STRATEGIE PREVENZIONE ulcera peptica profilassi inib pompa trombosi venosa prof. eparina basso pm ARDS ventilazione assistita infettive nosocomiali intraddominali t. antibiotica appropriata fistole, deiscenze ascessi legati anche al packing

RISULTATI DAMAGE CONTROL SURGERY AUTORE ANNO MORT. IMMEDIATA SOPRAVVIV. (%) (%) STONE 1983 35 - FELICIANO 1986 67 - BURCH 1992 67 67 TALBERT 1992 36 88 SHARP 1992 44 - MORRIS 1993 60 74 ROTONDO 1993 45 71 HIRSCHBERG 1994 58 71 GARISON 1996 68 - JOHNSON 2001 10 95 ERTEL 2001 23 - OFFNER 2002 32 73 AFC 2002 42 83

RIPRISTINO FISIOLOGICO Conclusioni La sequenza “Damage Control” rappresenta una EVOLUZIONE nella gestione dei pazienti traumatizzati, con un “focus” sul RIPRISTINO FISIOLOGICO piuttosto che RIPARO ANATOMICO

Conclusioni GROUND ZERO “resuscitation” diagnosi e decisione FASE I OR controllo emorragia esplorazione dell’addome prevenzione contaminazione packing terapeutico chiusura temporanea FASE II ICU riscaldamento terapia coagulopatia supporto ventilatorio rivalutazione e diagnosi pianificazione reintervento FASE III OR rimozione packing riparazione definitiva chiusura COSTANTE INTERAZIONE CHIRURGO - RIANIMATORE

Conclusioni - La decisione di realizzare o meno la Damage Control Surgery deve essere presa il più presto possibile, addirittura prima di entrare in sala operatoria, sulla base di criteri clinici (tipo di lesioni) e della presenza di segni della “triade killer”. - L’intervento deve durare il meno possibile, e comunque non più di 1 ora circa. - La mortalità è ancora elevata ma inferiore rispetto ai controlli storici (35% vs. 93%)

CONCLUSIONI La DCS è applicabile a TUTTI i DISTRETTI CORPOREI - Cranio-encefalico - Cervicale - Toracico - Addomino-pelvico - Osseo periferico

In sintesi - La Damage Control è un approccio, non è una tecnica chirurgica - Comprende tutte le fasi della gestione del trauma Indirizza in maniera precoce le procedure salva-vita ed è dettata dalle condizioni fisiologiche del paziente È attualmente la migliore strategia per ridurre le morti evitabili Pensa alla Damage Control subito, perché attendere troppo a lungo può ridurne i vantaggi