20 giugno 2006 – Palermo – Aula Aziendale AUSL 6 La Gestione della Sindrome Coronarica Acuta in ambiente extraospedaliero Angina stabile Dott. Pietro Lo Verso Dirigente Medico – U.O. MCAU del P.O. Ingrassia di Palermo 20 giugno 2006 – Palermo – Aula Aziendale AUSL 6

Definizione L’angina stabile è una sindrome clinica caratterizzata da “disconfort”al torace, alle spalle, alle mandibole al dorso o alle braccia tipicamente provocata dalla sforzo o dallo stress psichico e che si risolve con il riposo o la nitroglicerina. Meno tipicamente il “disconfort” si può localizzare alla regione epigastrica.

Fisiopatologia L’ischemia miocardica è causata dalla sperequazione tra il flusso disponibile di sangue e il consumo miocardio di O2

L’apporto miocardio di O2 è determinato dalla saturazione arteriosa di O2 e l’estrazione di O2, che relativamente fissa in determinate circostanze, ed il flusso coronario, che dipende dalla sezione trasversa delle arterie coronarie e dal tono arteriolare

La cascata dell’ischemia è caratterizzata da una sequenza di eventi, che conducono: alterazioni metaboliche inadeguatezza della perfusione disfunzione regionale, cui segue disfunzione globale sistolica e diastolica anormalità elettrocardiografiche angina

Se invece la riduzione del diametro è superiore al 50% si può avere ischemia nel momento in cui il flusso sanguigno diviene inadeguato a supplire alle richieste metaboliche durante l’esercizio o lo stress

La resistenza della stenosi cambia relativamente poco con modesti gradi di stenosi ma aumenta notevolmente in presenza di stenosi severe arrivando a triplicarsi con stenosi tra l’ 80% ed il 90%.

Per simili gradi di stenosi la soglia di ischemia è influenzata da altri fattori comprendenti: il grado di sviluppo del circolo collaterale il grado di distribuzione transmurale della perfusione miocardica (dal più vulnerabile subendocardio al subepicardio) il tono vascolare l’aggregazione piastrinica

La variabilità dei sintomi è dovuta ad un variabile grado di vasocostrizione a livello della stenosi critica (stenosi dinamica) e/o a livello delle coronarie distali dipendendo da fattori come la temperatura ambientale, lo stress mentale e fattori neuro-ormonali. In un numero notevole di pazienti l’angina può occasionalmente presentarsi anche a riposo. I pazienti con angina stabile sono a rischio di sviluppare una sindrome coronaria acuta.

Quindi per milione 20.000-40.000 soggetti soffrono di angina. EPIDEMIOLOGIA Nei paesi dell’Europa occidentale la prevalenza sembra essere la seguente: 0,1% in donne tra i 45 e i 54 anni 10-15 % in donne tra i 65 e 74 anni 2-5% in uomini tra i 45 e i 54 anni 10-20% in uomini tra i 65 e i 74 anni Quindi per milione 20.000-40.000 soggetti soffrono di angina.

Nelle ultime decadi si è assistito ad una riduzione della prevalenza della angina, che bene si associa ai risultati dello studio MONICA, che ha messo in evidenza una riduzione della mortalità per malattie cardiovascolari. Ma se è vero che cambiamenti di stile di vita e allontanamento dai fattori di rischio hanno fatto si che un minor numero di soggetti sviluppasse un’angina, quelli già colpiti da questa patologia vivono più a lungo, inoltre la nostra sensibilità diagnostica è migliorata (con contemporaneo incremento di una più alta prevalenza di diagnosi di cardiopatia ischemica): per cui in conclusione la prevalenza dell’angina non appare ancora sostanzialmente modificata.

DIAGNOSI E PROGNOSI Abbiamo cominciato con la descrizione dei sintomi tipici dell’angina perché la storia clinica rimane l’elemento fondamentale per la diagnosi di questa malattia; Infatti è possibile porre una tale diagnosi con molta verosimiglianza soltanto sulla base dell’anamnesi anche se l’esame fisico ed i tests oggettivi saranno necessari per confermare la diagnosi e stabilire la severità della malattia.

In pratica molti accertamenti diagnostici e prognostici vengono condotti in tandem e molte delle indagini adoperate per la diagnosi offrono contemporaneamente delle informazioni prognostiche.

Algoritmo valutazione iniziale dei pazienti con sintomi di angina (1 di 2)

Algoritmo valutazione iniziale dei pazienti con sintomi di angina (2 di 2)

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ESAMI DI LABORATORIO assetto lipidico glicemia Etc …

RX TORACE in pazienti con sospetto scompenso cardiaco (livello di evidenza C) In pazienti con evidenza clinica di malattia polmonare significativa (livello di evidenza B)  

INDICAZIONI ALL’ESECUZIONE DELL’ECG A RIPOSO NELLA DIAGNOSI DI ANGINA Classe1 (in tutti i pazienti) ECG a riposo in assenza di disturbi (livello di evidenza C) ECG a riposo in presenza di disturbo (livello di evidenza B)

INDICAZIONI PER ECG DA SFORZO NELLA DIAGNOSI INIZIALE DI AC Classe 1 1) Pazienti con angina e probabilità pre-test medio-alte basata sull’età, il sesso, i sintomi a meno che non sia in grado di svolgere lo sforzo o presenti delle modificazioni dell’ecg che lo rendono non valutabile  Classe IIb 1) Pazienti con depressione del tratto ST pari o maggiore di 1 mm nell’ecg di base o che assumono digossina (livello di evidenza B) 2)Pazienti con probabilità pre-test bassa sulla base di età, sesso e sintomi (livello di evidenza B)

Indicazioni per l’uso di Stress-test con imaging Classe 1 1) pazienti con alterazioni all’ecg di base, BBS, Depressione del tratto ST maggiore di 1mm, ritmo sinusale o WPW , che impediscono un’accurata interpretazione dell’ecg durante stress (livello di evidenza b) 2) pazienti con ecg da sforzo non-conclusive, ma buona tolleranza allo sforzo, che non hanno elevata probabilità di avere una malattia coronarica significativa e nei quali la diagnosi è ancora dubbia (livello di evidenza b)  Classe IIa 1) pazienti con precedente rivascolarizzazione in cui è importante la localizzazione dell’ischemia (livello di evidenza b) 2) Come alternativa all’ecg da sforzo dove ciò è possibile per facilità, costi, disponibilità di personale (livello di evidenza b) 3) come alternativa all’ecg da sforzo nei pazienti con bassa probabilità pre-test di malattia ad esempio donne con dolore atipico (livello di evidenza b) 4) per stabilire la severità funzionale di lesioni di grado intermedio presenti alla CVG (livello di evidenza C) 5) per pianificare la rivascolarizzazione in pazienti, che sono già sottoposti a CVG (livello di evidenza b)

ECOCARDIOGRAFIA DI BASE Classe1 1) pazienti con auscultazione anomala che faccia sospettare una valvulopatia o una miocardiopatia ipertrofica. (livello di evidenza b) 2) pazienti con sospetta insufficienza cardiaca. (livello di evidenza b) 3) pazienti con precedente IMA (livello di evidenza b) 4) pazienti con BBS, onde Q o altre significative variazioni patologiche dell’ecg, compreso l’ESA (livello di evidenza C)

Indicazioni alla Coronarografia Classe1 1) Severa angina stabile (Classe 3 o più della CCSS) con un’alta probabilità pre-test di malattia particolarmente se i sintomi non rispondono adeguatamente alla terapia medica (livello di evidenza b) 2) Sopravvissuti ad arresto cardiaco (livello di evidenza b) 3) Pazienti con aritmie ventricolari severe (livello di evidenza b) 4) Pazienti già sottoposti a rivascolarizzazione, che presentano una precoce ripresa di angina moderata o severa (livello di evidenza C)  Classe IIa 1) Pazienti con diagnosi non definitiva o con risultati in contrasto come risultato di differenti test non invasivi a rischio intermedio-alto di coronaropatia (livello di evidenza C) 2) Pazienti ad alto rischio di restenosi dopo angioplastica, se questa è stata eseguita in una sede prognosticamente importante (livello di evidenza C)

CLINICA Classe 1 STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA 1) Storia clinica ed esame fisico dettagliato comprendente una completa descrizione dei sintomi, quantificazione della limitazione funzionale, storia medica passata, profilo del rischio cardiovascolare (livello di evidenza b) 2) Ecg a riposo in tutti i pazienti.

TEST DA SFORZO STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA Classe 1 Classe IIa 1) Tutti i pazienti senza significative alterazioni a riposo dell’ecg vanno sottoposti ad una valutazione iniziale (livello di evidenza b) 2) Pazienti con AS dopo significativa modificazione del livello dei sintomi (livello di evidenza C).  Classe IIa 1) Pazienti dopo rivascolarizzazione con significativo deterioramento del quadro clinico (livello di evidenza B)

TEST DA SFORZO CON PERFUSIONE ED ECOGRAFIA STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA TEST DA SFORZO CON PERFUSIONE ED ECOGRAFIA Classe 1 1) Pazienti con alterazioni dell’ecg a riposo: BBS, sottoslivellamento del tratto ST maggiore di 1 mm, ritmo da PM o WPW, che impedisce un’accurata interpretazione delle eventuali modifiche dell’ecg (livello di evidenza C). 2) Pazienti con test da sforzo non dirimente, ma con probabilità di malattia intermedio-alto (livello di evidenza b)  Classe IIa 1) Pazienti sottoposti a rivascolarizzazione che presentano deterioramento dei sintomi. 2) Come alternativa al semplice ecg da sforzo quando la situazione lo consente(livello di evidenza b)

STRESS FARMACOLOGICO (ECOGRAFIA O SCINTIGRAFIA) STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA STRESS FARMACOLOGICO (ECOGRAFIA O SCINTIGRAFIA) Classe 1 Pazienti che non sono in grado di eseguire uno sforzo

Stratificazione prognostica sulla base dell’EF INDICAZIONI ALLA STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA MEDIANTE VALUTAZIONE DELL’FE CON ECOCARDIOGRAFIA NELLA AS Classe1 1) Ecocardiografia a riposo nei pazienti con pregresso IMA, segni e sintomi di insufficienza cardiaca, o presenza di alterazioni nell’ecg a riposo (livello di evidenza b) 2) Ecocardiografia a riposo nei pazienti con ipertensione arteriosa (livello di evidenza b) 3) Ecocardiografia a riposo in pazienti con diabete

STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA MEDIANTE CORONAROGRAFIA IN PAZIENTI CON AS Stratificazione prognostica sulla base dell’EF STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA MEDIANTE CORONAROGRAFIA IN PAZIENTI CON AS Classe1 1) Pazienti considerati ad alto rischio con cattiva prognosi sulla base dei risultati dei test non invasivi pur in presenza di di angina lieve o moderata. (livello di evidenza b) 2) Angina stabile severa particolarmente se i sintomi rispondo in modo insufficiente alla terapia medica (livello di evidenza b) 3) Angina stabile in pazienti che dovrebbero sottoporsi a chirurgia maggiore non cardiaca (soprattutto vascolare (riparazione di aneurisma aortico, bypass femorale, endoarterectomia carotidea) che ai test non invasivi hanno mostrato un quadro di rischio intermedio-alto. (livello di evidenza b) Classe IIa 1) Pazienti con diagnosi non chiara ai vari test non invasivi (livello di evidenza C) 2) Pazienti con alto rischio di restenosi dopo angioplastica, se il sito dove l’angioplastica è stata eseguita è prognosticamente importante. (livello di evidenza C)

Il trattamento è di due tipi Rivascolarizzazione chirurgica o interventistica Trattamento farmacologico

Gli scopi del trattamento farmacologico sono sostanzialmente due: Migliorare la prognosi prevenendo l’infarto e la morte Ridurre o eliminare i sintomi

TRATTAMENTO 1. Gli sforzi in questo caso sono principalmente diretti a ridurre la trombosi acuta e lo sviluppo di disfunzione ventricolare. Questi fini sono raggiunti attraverso interventi sullo stile di vita e farmacologici a) cercando di ridurre la progressione della placca b) cercando di stabilizzare la placca, riducendo l’infiammazione e preservando la funzione endoteliale ed infine prevenendo la trombosi se è presente una disfunzione endoteliale o si verifica la rottura della placca.

TRATTAMENTO 2. le modifiche dello stile di vita, i farmaci e la rivascolarizzazione hanno tutti lo scopo di ridurre al minimo i sintomi o addirittura di farli regredire del tutto.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Lo scopo di questa terapia è quello di migliorare la qualità della vita riducendo la severità dei sintomi e/o la frequenza degli stessi e migliorando la prognosi.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Occorre tenere presente che la prognosi dei pazienti con angina stabile è spesso benigna e che la terapia farmacologia è una valida alternativa alle terapie interventistiche nel trattamento della maggior parte di questi pazienti ed è associata ad un minor numero di effetti collaterali rispetto alla PCI ed alla CABG nel primo anno di follow-up dello studio MASS-II. Un trattamento invasivo va riservato ai pazienti in cui con la terapia medica si ottiene uno scadente controllo dei sintomi. Il livello della terapia preventiva farmacologia va commisurato al rischio del singolo paziente tenendo a mente, come già detto il rischio relativamente basso di molti pazienti con angina stabile.

Terapia avente lo scopo di migliorare la prognosi Farmaci antitrombotici La terapia antitrombotica è indicata nei pazienti con AS dato il favorevole rapporto tra i benefici ed i rischi. L’aspirina a basse dosi è il farmaco di scelta nella grande maggioranza dei casi; Il clopridogrel lo si può prendere in considerazione in alcune circostanze.

Terapia avente lo scopo di migliorare la prognosi Aspirina a basse dosi L’aspirina rimane la pietra miliare della prevenzione farmacologia della trombosi arteriosa. Il dosaggio terapeutico oscilla tra i 75 ed i 150 mg. Gli effetti lesivi gastrointestinali aumentano con l’aumentare della dose. Comunque va ricordato che al dosaggio pari o superiore a 75 mg al di il rischio assoluto di un’emorragia intracranica è inferiore ad 1 per mille pazienti per anno di trattamento. Non vi è con l’aumento della dose un incremento dei rischi di emorragia intracranica quindi tenendo presente che nei pazienti con malattia vascolare aterosclerotica la principale causa di ictus è quella ischemica occorre ottimizzare il dosaggio dell’aspirina facendo un bilancio tra il dosaggio terapeutico e gli effetti collaterali gastro-intestinali in corso di terapia cronica.

Terapia avente lo scopo di migliorare la prognosi Come si sa i COX-2 inibiscono la produzione di prostacicline, che hanno effetto vasodilatatorio e inibente le piastrine. Questi farmaci hanno dimostrato di possedere la tendenza a determinare un aumento della pressione, un’accelerazione dell’aterogenesi ed un effetto favorente la rottura della placca. Per tali motivi essi devono essere evitati nei pazienti con angina stabile. Per quanto concerne gli antinfiammatori non steroidei certamente vanno evitati,negli stessi pazienti l’ibuprofene ed il naprossene, mentre il diclofenac può essere adoperato in concomitanza con l’aspirina.

Terapia avente lo scopo di migliorare la prognosi CLOPIDOGREL E TICLOPIDINA Essi agiscono hanno degli effetti antitrombotici simili a quelli dell’aspirina. Il primo ha meno effetti collaterali rispetto al secondo tra cui la neutropenia e la piastrinopenia Soprattutto il primo è molto più costoso dell’aspirina, ma devono essere presi in considerazione nei pazienti con intolleranza all’aspirina e rischio significativo di trombosi arteriosa. Come sappiamo se ne fa un uso combinato in alcune patologie coronariche ma nell’AS il suo uso allo stato attuale non è giustificato.

Terapia avente lo scopo di migliorare la prognosi TERAPIA ANTIAGGREGANTE IN PAZIENTI CON INTOLLERANZA GASTRICA ALL’ASPIRINA Il clopidogrel può essere un’alternativa come farmaco antiaggregante dato che non ha effetto diretto sulla mucosa gastrica e provoca meno effetti dispeptici. Tuttavia qualunque antiaggregante può favorire emorragie gastrointestinali Studi recenti hanno dimostrato tuttavia che l’uso di farmaci che inibiscono la secrezione ga strica e la eradicazione dell’Helicobacter Pilori forniscono buoni risultati nel migliorare la tolleranza all’aspirina o addirittura sono da preferire al passaggio al clopidogrel.

Terapia avente lo scopo di migliorare la prognosi DIPIRIDAMOLO E ANTICOAGULANTI Il dipiridamolo ha uno scarso potere anti-aggregante ed inoltre può determinare fenomeni di furto. Gli anticoagulanti non sono indicati nell’AS a meno che non siano presenti altri problemi come la FA

Terapia avente lo scopo di migliorare la prognosi RESISTENZA ALL’ASPIRINA Questa come la resistenza al clopidogrel sono aree di notevole interesse, ma attualmente non si hanno notizie certe.

FARMACI IPOLIPEMIZZANTI Il trattamento con statine riduce il rischio di complicanze aterosclerotiche cardiovascolari sia come prevenzione primaria che secondaria. Nei suddetti pazienti sia la pravastatina che la simvastatina riduce del 30% l’incidenza di compliacanze cardiovascolari rilevanti. Anche sottogruppi di pazienti ad alto rischio come i diabetici ed i pazienti di età superiore ai 70 anni con problemi cardiovascolari traggono beneficio dalla terapia con simili farmaci. Nei pazienti diabetici senza problemi cardiovascolari il trattamento, come prevenzione primaria, con 40 mg di simvastatina o 10 mg di atorvastatina ha dimostrato un effetto benefico nei confronti degli eventi cardiovascolari maggiori. Lo stesso risultato si è ottenuto nel trial ASCOTT-LLA nella prevenzione della cardiopatia ischemica in pazienti ipertesi trattati con atorvastatina. Nessun Trial è stato eseguito specificatamente su pazienti affetti da AS, ma nei Trial citati questi erano presenti in larga quantità. Occorre sottolineare che che il meccanismo di azione delle statine non si limita alla inibizione della sintesi del colesterolo, ma esse riduco il rischio cardiovascolare anche perché dotate di attività antiaggregante ed antinfiammatoria.

FARMACI IPOLIPEMIZZANTI Il trattamento con statine è associato a scarsi effetti collaterali: possono verificarsi danni muscolari (sintomi,elevazione del CPK e raramente rabdomiolisi); inoltre dovrebbero essere monitorizzati gli enzimi epatici prima di iniziare la terapia. I disturbi gastrointestinali possono limitare il dosaggio. Se questi farmaci sono mal tollerati ad alte dosi o malgrado l’elevata posologia non si riesce a raggiungere un buon controllo del colesterolo è necessario ridurne la dose ed associare farmaci che riducano l’assorbimento del colesterolo. Non abbiamo a disposizione ancora dati di rilievo sull’effetto che questa associazione da sulla mortalità e sulla morbilità

Terapia avente lo scopo di migliorare la prognosi ACE-INIBITORI Vari Trias di dimensioni più o meno grandi, con molecole diverse, con pazienti a diverso rischio sono stati eseguiti di recente (EUROPA, HOPE, PEACE, QUASAR, QUO VADIS); i risultati ottenuti non mettono in evidenza un quadro chiarissimo sull’azione di questo tipo di farmaci nella cardiopatia ischemica L’HOPE (ramipril) e l’EUROPA (perindopril) hanno dimostrato una riduzione significativa del rischio (infarto, morte), circa del 20% a differenza di quanto è avvenuto nello studio PEACE. Gli Studi QUASAR e QUO VADIS, molto più piccoli, hanno fornito risultati tra loro discordanti. (quinapril) 

Farmaci volti a ridurre o eliminare i sintomi BETA-BLOCCANTI, CALCIO-ANTAGONISTI E NITRATI I Beta-bloccanti sono una famiglia eterogenea di farmaci. Le linee-guida correnti non privilegiano nessun farmaco specifico, dato che nella pratica clinica essi appaiono tutti egualmente efficaci nell’angina-pectoris. In verità sono stati eseguiti soltanto pochi trials, piccoli e di breve durata, in cui erano arruolati 1986 pazienti, che non avevano avuto infarto e non erano ipertesi, nei quali venivano confrontati i beta-bloccanti con altri farmaci anti-anginosi. Un’analisi dettagliata eseguita dall’AHA/ACC guidelines tra l’effetto antianginoso dei beta-bloccanti vs calcio-antagonisti non dimostra che un gruppo di farmaci sia superiore all’altro nell’angina. Gli effetti collaterali dei beta-bloccanti sono noti: riduzione del 15% del lavoro massimo eseguibile impotenza vera (rara) disfunzione erettile (25%)

Farmaci volti a ridurre o eliminare i sintomi I CALCIOANTAGONISTI Devono essere evitati i diidropiridinici a breve durata di azione in quanto possono aumentare il rischio di eventi avversi. Quelli a lunga durata di azione sono efficaci nel migliorare la sintomatologia. La loro contemporanea somministrazione con i bete-bloccanti può consentire un lieve ulteriore incremento dell’effetto antianginoso.

Farmaci volti a ridurre o eliminare i sintomi NITRATI Nitrati a breve durata di azione La nitroglicerina nelle sue formulazioni ad azione rapida è utile sia negli attacchi di angina che come profilassi. La tolleranza ai nitrati annulla l’effetto della TNG a rapida azione e quindi va evitata. Un sovradosaggio di questi farmaci può provocare ipotensione ortostatica ed attivazione riflessa del sistema simpatico con conseguente tachicardia e angina paradossa.  Nitrati a lunga durata di azione Essi posseggono un effetto benefico sulla sintomatologia, ma fino ad ora non vi sono studi che dimostrano un effetto positivo sulla prognosi. E’ nota a tutti la necessità della finestra terapeutica per evitare che si instauri la tolleranza.

Farmaci volti a ridurre o eliminare i sintomi TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA I trias recenti randomizzati hanno portato alla conclusione che nel campo della prevenzione sia primaria che secondaria tale terapia non determina alcun vantaggio,anzi è possibile che possa determinare degli effetti negativi. Pertanto nelle donne con coronaropatia dimostrata non vi è indicazione ad una terapia estrogenica nel periodo post-menopausale a meno che essi non vengano prescritti per altre ben stabilite indicazioni e non sono disponibili terapie alternative

RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA Sono due gli approcci fondamentali di rivascola-rizzazione per il trattamento dell’AC: l’angioplastica e il by-pass coronarico. Entrambe le metodiche stanno facendo grandi passi in avanti con la chirurgia a invasività ridotta, la chirurgia a cuore battente e gli stents medicati. Come nel caso della terapia medica gli scopi della rivascolarizzazione sono sostanzialmente due: migliorare la sopravvivenza e ridurre la incidenza di IMA ridurre o eliminare i sintomi. Nel processo decisionale sono due gli elementi guida: il rischio del paziente la sua qualità di vita.

Indicazioni alla rivascolarizzazione In generale i pazienti che hanno avuto l’indicazione alla CVG e nei quali sono state scoperte delle stenosi critiche sono dei potenziali candidati alla rivascolarizzazione. Sono potenzialmente eleggibili alla rivascolarizzazione i pazienti: nei quali la terapia medica non controlla i sintomi in maniera che il paziente ritiene soddisfacente. In quelli in cui i tests non invasivi avevano messo in evidenza un’ampia area di miocardio a rischio Vi è un’elevata probabilità di successo ed un rischio accettabile. Il paziente preferisce l’intervento all’approccio medico

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