Le politiche sanitarie

Servizi del sistema sanitario Assistenza ospedaliera Assistenza medico-generica e specialistica Assistenza farmaceutica Assistenza territoriale

Modelli di produzione dei servizi Modello PUBBLICO: Sistema basato sulla presenza di “aziende pubbliche” che erogano servizi sul territorio, senza essere in competizione tra loro Sistema basato su mercati interni al settore pubblico

Modelli di produzione dei servizi Modello MISTO: Modello del mercato amministrato o quasi mercato Sistema misto concorrenziale

Modelli di produzione dei servizi Modello PRIVATO: Sistema del mercato puro Sistema del mercato regolato

Modelli di finanziamento Sistema sanitario nazionale Fonte di finanziamento: fiscalità generale Copertura: universale Note: prestazioni omogenee per tutti i cittadini

Modelli di finanziamento Sistema mutualistico (o delle assicurazioni sociali di malattia) Fonte di finanziamento: contributi sociali obbligatori versati dai lavoratori Copertura: non è universale, ma ormai supera il 90% (lavoratori , più fasce di popolazione escluse) Note: sistema frammentato, per categorie professionali e per tipologie di prestazione

Modelli di finanziamento Sistema delle assicurazioni private Fonte di finanziamento: assicurazioni individuali stipulate con soggetti privati in base a PREMI Copertura: soltanto i cittadini assicurati Note: sistema poco equo e non basato sulla solidarietà

Il SSN in Italia 3 livelli di assistenza: servizi territoriali/cure primarie Servizi sanitari di secondo livello: - ospedali - prestazioni specialistiche ambulatoriali Servizi sanitari di terzo livello Assistenza farmaceutica Finanziamento: IRAP, addizionale IRPEF, IVA, accisa sulla benzina, finanziamento pubblico, finanziamento regionale

Legge 833/1978 Passaggio da mutue categoriali ad un’unica assicurazione nazionale Configurazione decentrata su tre livelli: Stato, Regioni, Comuni Stato: coordinamento, programmazione (PSN), distribuzione finanziamenti Regioni: autonomia gestionale, ma non finanziaria; programmazione (PSR); attuazione del SSN: articolazione organizzativa, contabilità delle USL Comuni: organizzazione di base dei servizi attraverso le USL

Limiti del SSN: Dispute tra livelli Difficoltà ad adottare provvedimenti Inadempienza a livello regionale Scarsa competenza del personale Elevato grado di politicizzazione delle USL Variabilità regionali Dissesto finanze pubbliche: interventi sulle entrate e sulle uscite

Principali riforme in Italia D.lgs. 502/1992 (Governo Amato, “Riforma della riforma”) D.lgs. 517/1993 (Governo Ciampi) D.lgs. 229/1999 (Riforma Bindi o ter)

D.l. 502/1992 (Governo Amato, “Riforma della riforma”) Introduzione Piano Sanitario Nazionale Modifica criteri di finanziamento (sistema misto: FSN + contributi lavoratori alle regioni; finanziamento legato non più all’offerta esistente, ma ai livelli di domanda legati alla numerosità della popolazione e ai Lea) Decentramento (Regionalizzazione): responsabilità di organizzare offerta sanitaria, regolare gli accreditamenti e erogare prestazioni aggiuntive

D.l. 502/1992 (Governo Amato, “Riforma della riforma”) Aziendalizzazione: da USL ad ASL ed aziende ospedaliere (AO): acquistano autonomia gestionale, amministrativa, contabile e patrimoniale; ridimensionamento (da 659 previste dalla 833/78 a 198) Nuovi criteri di finanziamento per le Asl (dal metodo della “spesa storica” ad un finanziamento relativo ai risultati di gestione raggiunti)

Tra 1994-1999 Concorrenza amministrata dei fornitori accreditati Introduzione IRAP (per autonomia finanziaria regioni)

Rafforzata l’aziendalizzazione delle Asl La riforma del 1999 (Riforma Bindi o ter): Norme per la razionalizzazione del servizio sanitario nazionale Rafforzamento dell’autonomia delle regioni: programmazione sanitaria si basa su PSR; accreditamento (rilasciato nei limiti del fabbisogno regionale) Rafforzata l’aziendalizzazione delle Asl Apertura ai fondi integrativi (mutue volontarie previste da accordi collettivi, anche aziendali, nei regolamenti delle regioni o enti locali, ecc.) Esclusività del rapporto di lavoro per i medici (poi in parte annullata) Ruolo più incisivo ai comuni (e al distretto) nella programmazione e valutazione dei servizi sanitari (piani territoriali)

Dal 2000: regionalizzazione e federalismo fiscale D.lgs 56/2000: Federalismo fiscale (abolizione di tutti i trasferimenti a favore delle regioni a statuto ordinario; sostituzione dei trasferimenti dal Fondo Sanitario Nazionale, con una compartecipazione regionale all’IVA ed un aumento della compartecipazione all’addizionale IRPEF ed alle accise sulla benzina) Riforma del Titolo V della Costituzione (legislazione concorrente fra Stato e Regioni; allo stato il compito di definire i LEA; principio della “sussidiarietà orizzontale”)

Fonte: The Economist

assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro Livelli essenziali di assistenza (LEA) (Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001) assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro Profilassi delle malattie infettive e parassitarie Tutela della collettività e dei singoli dai rischi connessi con gli ambienti di vita, anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali Tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi con gli ambienti di lavoro Sanità pubblica veterinaria Tutela igienico sanitaria degli alimenti Sorveglianza e prevenzione nutrizionale Attività di prevenzione rivolte alla persona (vaccinazioni obbligatorie e raccomandate, programmi di diagnosi precoce) Servizio medico-legale

Assistenza distrettuale Assistenza sanitaria di base (medicina di base e pediatria di libera scelta in forma ambulatoriale e domiciliare, continuità assistenziale notturna e festiva, guardia medica turistica) Assistenza farmaceutica erogata direttamente o attraverso le farmacie territoriali Assistenza integrativa (fornitura di alimenti dietetici a categorie particolari, fornitura di presidi sanitari ai soggetti affetti da diabete mellito) Assistenza specialistica ambulatoriale (visite specialistiche, prestazioni terapeutiche e riabilitative, diagnostica strumentale e di laboratorio) Assistenza protesica (fornitura di protesi e ausili a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali) Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare (assistenza domiciliare, consultori familiari, servizi di salute mentale, servizi di riabilitazione ai disabili, servizi a persone dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope o da alcool, assistenza domiciliare a pazienti nella fase terminale, assistenza alle persone con infezione da HIV) Assistenza territoriale residenziale e semi-residenziale (residenze e centri diurni per persone anziane non autosufficienti, comunità terapeutiche e centri diurni per persone dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope o da alcool, comunità terapeutiche e centri diurni per persone con problemi psichiatrici,  residenze e centri diurni per la riabilitazione di persone disabili, hospice per pazienti nella fase terminale, residenze per le persone con infezione da HIV) Assistenza termale (cicli di cure idrotermali a soggetti affetti da determinate patologie) Assistenza ospedaliera pronto soccorso, degenza ordinaria, day hospital, day surgery, interventi ospedalieri a domicilio (in base ai modelli organizzativi fissati dalle Regioni), riabilitazione, lungodegenza, raccolta, lavorazione, controllo e distribuzione degli emocomponenti e servizi trasfusionali attività di prelievo, conservazione e distribuzione di tessuti attività di trapianto di organi e tessuti

Le sfide ai sistemi sanitari Iper-specializzazione del sapere e delle tecnologie mediche Sviluppo di un “nuovo complesso sanitario-industriale” Iper-tecnologizzazione delle cure, senza reali progressi terapeutici Libertà di scelta e partecipazione dei cittadini (empowerment)

paternalista consumerista partnership Ruolo del cittadino Paziente/ utente passivo Consumatore/ cliente attivo co-produttore attivo Incontro terapeutico Relazione dominata dall’expertise medico Rapporto contrattuale tra domanda e offerta Processo interattivo e negoziato tra tutti gli attori sociali Partecipazione ai processi decisionali Dominanza medica sulle decisioni Voice individuale (associazioni di consumatori) Rappresentanza delle reti sociali e delle comunità locali

Le sfide ai sistemi sanitari Transizione epidemiologica (i progressi della scienza medica quanto hanno contribuito al declino della mortalità e morbilità?) “Inflazione sanitaria”: crescita dei costi

Le sfide ai sistemi sanitari: la crescita dei COSTI dal lato dell’offerta: il progresso tecnico ha aumentato i costi di produzione di beni e servizi dal lato della domanda (individuale e indotta dai medici): mutamenti demografici; nuove forme di morbilità/mortalità; maggiore benessere economico; medicalizzazione Forme “perverse” di incentivazione prodotte dalla sanità pubblica: su consumatori, fornitori di servizi e finanziatori

Principali strategie di riforma dei sistemi sanitari Razionalizzazione e aumento della performance dei sistemi sanitari Apertura del settore pubblico verso forme private o semi-private di produzione dei servizi Superamento più netto del monopolio pubblico e sostegno ad enti privati

Le riforme sui costi Razionalizzazione dei sistemi sanitari Razionamento dei servizi sanitari: Accesso Partecipazione finanziaria Comprensività dell’intervento pubblico

Le riforme sui costi Misure di tipo restrittivo sull’offerta - Fissazione di tetti di spesa e di bilanci definiti Riorganizzazione delle strutture e del personale Controlli sulle tecnologie e sui prezzi Controllo sul comportamento prescrittivo dei medici Managerializzazione della produzione di servizi sanitari

Riforma dell’offerta sanitaria pubblica: gestione ed erogazione dei servizi anche da parte di soggetti privati Riduzione dei servizi pubblici Sostegno ai sistemi di assicurazione privata Diffusione della concorrenza Meccanismi di uscita opzionale dal sistema assicurativo per i cittadini più abbienti

Questioni sul futuro della sanità In sanità, il ruolo del mercato è limitato da vincoli strutturali, oltre i quali si mette a repentaglio l’equità del sistema (es. ricerca farmaceutica) L’orientamento alla managerializzazione e all’aziendalizzazione non può limitarsi alla riduzione della spesa e trascurare l’aspetto della programmazione (es. individuazione dei bisogni, prevenzione, ecc.)

La partecipazione dei cittadini si limita spesso ad indagini sulla soddisfazione, ma non è ancora una pratica integrata alla programmazione degli interventi Divisione tra funzioni di finanziamento e funzioni di erogazione dei servizi

Divari territoriali ed equità L’obiettivo fondamentale del SSN è la promozione, il mantenimento e il recupero della salute di tutta la popolazione senza distinzioni di condizioni individuali o sociali – il SSN, nell’ambito delle sue competenze persegue il superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni socio sanitarie del Paese (art. 1, L. 833/1978) Questo principio è stato mantenuto nelle varie riforme, e declinato in termini di livelli essenziali e uniformi di assistenza. L’esistenza di divari territoriali nelle condizioni sociosanitarie e nella capacità di soddisfare i bisogni di salute è dunque in contrasto con l’obiettivo fondamentale del SSN

Spesa sanitaria pro capite

% di spesa sanitaria sul PIL

% di spesa sanitaria delle FAMIGLIE sul totale della spesa

Le determinanti sociali della salute

Patrimonio genetico: 20-30 % L’ ecosistema: 20 % Il diverso peso dei determinanti distali nel raggiungimento dell’età di 75 anni Settore sanitario: 10-15 % Patrimonio genetico: 20-30 % L’ ecosistema: 20 % Fattori socioeconomici: 40-50 % G. Domenighetti, 2006

I determinanti della salute Dahlgren G and Whitehead M (1991)

Salute

SALUTE: modello BIOMEDICO malattia intesa come alterazione dalla norma di variabili biologiche misurabili natura: biologica e riduzionista impianto: dualismo corpo-mente procedure: diagnosi (definire la presenza di una patologia); terapia (intervenire con strategie aventi dimostrata validità ); guarigione

SALUTE: prospettiva MACRO DISUGUAGLIANZA (Engels 1845) – disuguaglianze di salute generate dal sistema sociale CAPACITÀ DI ASSOLVERE AI RUOLI SOCIALI (Parsons 1951) – malattia come devianza istituzionalizzata

Definizione funzionalista di salute/malattia: il sick-role «Dal punto di vista del funzionamento del sistema sociale, un livello generale di salute troppo basso, cioè una alta incidenza di malattia, risulta disfunzionale. Ciò deriva in primo luogo dal fatto che la malattia rende incapaci a svolgere efficacemente i ruoli sociali» [Parsons 1951: 438]

Definizione funzionalista di salute/malattia: il sick-role «la malattia è uno stato di turbamento nel funzionamento “normale” dell’individuo umano nel suo complesso, in quanto comprende sia lo stato dell’organismo come sistema biologico sia i suoi adattamenti personali e sociali. Essa viene così definita in parte biologicamente e in parte socialmente. La partecipazione al sistema sociale è sempre potenzialmente rilevante per lo stato di malattia, per la sua eziologia e per le condizioni di successo nella terapia, nonché per altri suoi aspetti» [Parsons 1951: 440]

SALUTE: prospettiva MICRO ESPERIENZA SOGGETTIVA STILE DI VITA ADATTAMENTO CONCETTI PROFANI assenza di malattia silenzio organico riserva di salute equilibrio capacità di funzionamento benessere psicosociale

SALUTE- SISTEMA MODELLO BIOPSICOSOCIALE Visione sistemica: integrazione tra livello biologico, psicologico, sociale (OMS 1977) MATRICE A QUADRILATERO Natura esterna Natura interna Sistema sociale Persona – Soggetto (Ardigò 1997)

Definizione soggettiva di salute/malattia: il Disability paradox “Sono malato, ma mi sento bene Si verifica una situazione paradossale, per cui persone affette da condizioni/malattie disabilitanti o limitanti o cronicizzanti, al di là della loro gravità, manifestano un benessere soggettivo buono, nonostante la malattia (Levine 1987; Niero 2005)

Il quadrilatero di Ardigò Salute/ malattia Natura esterna Natura interna Persona/ soggetto Sistema sociale

ambiente fisico costituito dai viventi e dai non NATURA ESTERNA ambiente fisico costituito dai viventi e dai non viventi, fonte sia di agenti patogeni sia di risorse per le cure SISTEMA SOCIALE luogo delle culture condivise (valori, credenze, linguaggi, norme) PERSONA/SOGGETTO doppia natura dell’individuo umano: IO come attore intenzionale e cosciente, SÉ come social-self, il modo in cui ritiene che gli altri significanti lo vedano NATURA INTERNA (dei soggetti) il corpo umano nelle sue componenti biologiche e psico-somatiche

SALUTE: i due estremi CONCETTO STATO DINAMICO OMS 1946: 2010 Stato completo di benessere fisico, mentale e sociale e non soltanto l’assenza di malattia o infermità. 2010 stile di vita adattamento

Malattia

Le componenti della malattia Illness: Dimensione soggettiva della malattia (percezione soggettiva del Disease) Sickness: Dimensione sociale della malattia (etichetta sociale del Disease) Disease: Dimensione biologica della malattia (disfunzione organica)

Malattie cardiovascolari Disease: sì Illness: sì Sickness: sì Malattie cardiovascolari Disease: sì, ma recente Sickness: riconosciuta parzialmente Depressione Disease: sì, fino agli anni 70 Illness: no Sickness: si? Omosessualità

Sindrome da fatica cronica Disease: no Illness: sì Sickness: limitata Sindrome da fatica cronica Illness: sì (anche simulata?) Sickness: sì (rimborsata dalle assicurazioni) Colpo di frusta Disease: sì Illness: non sempre riconosciuta dal soggetto Sickness: sì Dipendenza da droghe

Se c’è soltanto illness… (Enigmatic illness/contested illness) Es Se c’è soltanto illness… (Enigmatic illness/contested illness) Es. Sindrome della guerra del Golfo; Sindrome pre-mestruale; Attacchi di panico; Sindrome da fatica cronica Se c’è soltanto sickness… «ogni volta che una persona viene definita dagli altri come avente un disease o un illness possiamo parlare di sickness» (Twaddle 1979) Es. omosessualità; colore della pelle

Medicina

La costruzione sociale di salute/malattia Tratto da un testo di medicina del 1909, pubblicato in Inghilterra da dottori C. Allbutt e H. Rolleston, trattando degli effetti di una “sostanza” all’epoca assai utilizzata dai giovani riporta : «l’assuntore appare tremolante e perde l’autocontrollo; è soggetto ad attacchi di agitazione e depressione. Impallidisce e mostra un aspetto stanco… come con altri agenti simili, una dose ripetuta della sostanza [poison] fornisce un sollievo temporaneo, al prezzo, tuttavia, di un futuro tormento [misery]» (Gossop 1982: 5)

SI RIFERISCONO AL CAFFÈ I DUE MEDICI SI RIFERISCONO AL CAFFÈ

La medicalizzazione «Processo attraverso il quale un problema non medico viene definito come se fosse un problema medico ovvero, solitamente, come una malattia o un disturbo» (Conrad 2007)

La medicalizzazione Concettuale:si adotta un linguaggio medico per definire un aspetto non medico Istituzionale: il medico ha il potere di controllare e dirigere segmenti organizzativi in cui vi è anche personale non medico (è la “dominanza professionale”) Interazionale: in un rapporto medico/paziente un problema viene ridefinito, grazie alla conoscenza medica, come problema medico

Alcuni aspetti della vita medicalizzati Dolore (fisico e psichico) Morte Parto Insonnia Depressione/Disturbi dell’umore Iperattività dei bambini Attacchi di panico/Disturbo da ansia generalizzata (Generalized anxiety disorder) …..

Il caso del ciclo mestruale… Negli ultimi anni, la condizione psicofisica della donna nei giorni che precedono il ciclo mestruale è peggiorata (?!): da semplice sindrome (Premenstrual Syndrome)… a vera e propria patologia (Premenstrual Dysphoric Disorder)

La nemesi medica (Ivan Illich) Illich porta all’attenzione la questione della IATROGENESI, ovverosia della situazione paradossale per cui la medicina, invece di curare, può essere generatrice di nuove patologie

La nemesi medica (Ivan Illich) Errore medico Effetti collaterali dei farmaci e degli interventi medici iatrogenesi CLINICA Induzione di nuovi bisogni sanitari Medicalizzazione della vita iatrogenesi SOCIALE Fine della “morte naturale” Soppressione del dolore iatrogenesi CULTURALE

La diagnosi medica Celebre la ricerca di Backwin (1945): Backwin esamina un campione di 1000 bambini visitati da un primo staff medico, che decidono di asportare le tonsille a quasi i 2/3 (611 bambini). I bambini restanti (389) vengono visitati da un secondo staff di medici (che non sanno della prima visita), che consigliano la tonsillectomia a 174 di loro. Restano così 215 bambini “sopravvissuti”; tuttavia, visitati da un terzo staff, anche a 99 di loro viene suggerita l’asportazione

Discrezionalità della diagnosi Diagnosi :capacità di trovare delle connessioni tra segni e sintomi e di “nominare” tale insieme attraverso un’etichetta. ◦ senza diagnosi non può esserci la cura ◦ la diagnosi “causa” la cura  Lavoro di Backwin : 1000 bambini a cui viene posta indicazione di tonsillectomia Discrezionalità della diagnosi

 niente diagnosi… niente prognosi!! La diagnosi per le istituzioni può essere uno strumento di controllo sociale “per la stigmatizzazione è necessaria la nominazione”  diagnosi è dare un nome a ciò che precedentemente è “malattia non organizzata”  niente diagnosi… niente prognosi!! La diagnosi offre al paziente un sollievo psicologico

Qual è il ruolo del medico? Sviluppare i giusti collegamenti E’ sempre così? ◦ Patologie possono dare vita a diagnosi contrastanti ◦ Patologie in cui non si riesce a fare diagnosi ◦ Vi sono diagnosi che coincidono con i sintomi soggettivi (es. malattie psichiatriche) malattie giuste cure

Brown afferma Diagnosi come incontro tra posizioni scientifiche e caso empirico La conoscenza scientifica non è sinonimo di oggettività Siccome la conoscenza scientifica è socialmente condizionata, anche la diagnosi è (in parte) socialmente costruita

Condizione generalmente accettata Condizione generalmente non accettata o opinabile Definizione biomedica applicata 1 Condizioni definite routinamente (malattie dovute a infezioni, malattie croniche, ferite) 2 Definizioni medicalizzate (sindrome premestruale, stanchezza cronica, dolore cronico) Definizione biomedica non applicata, o diatriba nel pervenire ad una definizione 3 Definizioni contestate (malattie professionali, malattie dovute all’ambiente) 4 Definizioni potenzialmente medicalizzabili (predisposizione genetica alle malattie)

La pratica medica: EBM vs NBM Evidence Based Medicine «Uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze al fine di prendere decisioni sul trattamento del singolo paziente» (Sackett et al. 1996) Narrative Based Medicine La diagnosi clinica si basa anche sulle “narrazioni” dei pazienti «La narrazione fornisce significato, contesto e prospettiva della condizione dei pazienti. Essa definisce come, perché e in che modo sono ammalati. Lo studio della narrazione fornisce la possibilità di sviluppare una comprensione altrimenti non raggiungibile in alcun altro modo (…). Le narrazioni di malattia forniscono una cornice all’interno della quale approcciare i problemi dei pazienti in modo olistico e possono lasciare aperte opzioni diagnostiche e terapeutiche» (Greenhalgh, Hurwitz 1999)