U.O.C. Pneumologia Ospedale Regionale “Ca’ Foncello” MEDICO DI MEDICINA GENERALE E PATOLOGIE RESPIRATORIE Patologia influenzale quali le complicanze ed i pazienti a rischio Pordenone 10-11 Febbraio 2006 Dott. G. Santelli U.O.C. Pneumologia Ospedale Regionale “Ca’ Foncello” U.L.S.S. n° 9 - TREVISO

ASPETTI EPIDEMIOLOGICI E CLINICI DELL’INFLUENZA Giorgio Santelli

VIRUS INFLUENZALI UMANI TIPI: VIRUS A VIRUS B VIRUS C

I VIRUS INFLUENZALI Virus di tipo A: circolano nell’uomo e in altre specie animali. Suddivisi in sottotipi in base alle proteine HA (15 sottotipi) e NA (9 sottotipi). Possibili antigenic drift - antigenic shift Virus di tipo B: presenti solo nell’uomo, non esistono sottotipi. Possibile antigenic drift Virus di tipo C: presenti solo nell’uomo, non esistono sottotipi (infezione asintomatica o simile al raffreddore)

Sottotipi antigenici dell’ emagglutinina (H) e della neuraminidasi (N)

Drift degli antigeni di superficie Drift: variazioni limitate, puntiformi negli antigeni di superficie HA ed NA, con creazione di ceppi simili a quelli in circolazione nella epidemia precedente Epidemie limitate, grazie alla presenza di anticorpi vs virus antigenicamente simili in una parte della popolazione 5-15% della popolazione colpita

Shift degli antigeni di superficie Shift: variazioni estese negli antigeni di superficie HA ed NA; si crea una NUOVA emoagglutinina e/o una NUOVA neuraminidasi antigenicamente distinte da quelle in circolazione nella epidemia precedente Nuovo virus PANDEMIA (3 negli ultimi 100 anni)

PANDEME INFLUENZALI DEL 20° SECOLO H1 N1 1918 - 19 SPAGNOLA H2 N2 1957 - 58 ASIATICA H3 N2 1968 - 69 HONG KONG

A/Nuova Caledonia/20/99 (H1N1) A/California/7/2004 (H3N2) VACCINO TRIVALENTE 2005-2006 A/Nuova Caledonia/20/99 (H1N1) A/California/7/2004 (H3N2) B/Shanghai/361/2002

Mixing vessels. Incrocio dei ceppi con possibile emergenza di variante trasmissibile all’uomo Ipotesi del riassortimento genetico nell’influenza A (Shift antigenico)

NETWORK GLOBALE INFLUENZA OMS Componenti 5 Centri Collaboratori OMS 112 Laboratori Nazionali Influenza in 83 Nazioni, e vari altri laboratori Obiettivo Raccomandare due volte l’anno la composizione del vaccino antinfluenzale per la stagione successiva. Meccanismo di allerta globale per identificare l’emergenza di virus con potenziale pandemico Operatività 175.000 campioni 2.000 virus per caratterizzazione antigenica e molecolare

EPIDEMIOLOGIA DELL’INFLUENZA IN USA Colpisce il 5-20% della popolazione Circa 200.000 persone sono ricoverate per complicazioni E’ responsabile della morte di 36.000 persone all’anno

MORTALITA’ ASSOCIATA ALL’INFLUENZA (0-59 anni) (60-69 anni) (70-79 anni) (> 80 anni) Sprenger 1992

Pulmonary Complications of Influenza Primary Influenza Viral Pneumonia Secondary Bacterial Pneumonia Other clinical pattern of Pneumonia Pulmonary Complications in Immunosuppressed Patients

Others Pulmonary Complications of Influenza Croup Exacerbation of Chronic Pulmonary Disease

Nonpulmonary Complications of Influenza Myositis Cardiac complications Toxic shock syndrome Central Nervous Complications Reye’s Syndrome

Periodo interepidemico EZIOLOGIA DELLA POLMONITE BATTERICA IN PERIODO INTRA ED INTEREPIDEMICO Specie batterica Periodo epidemico* % Periodo interepidemico Pneumococcus 48 62 Staphylococcus 19 6 Haemophilus influenzae 11 8 *Epidemia 1968-1969 Schwarzmann SW Arch Intern Med 1971

Mandell et al. 2000

Mandell et al. 2000

Dobbiamo preoccuparci dei casi di influenza aviaria?

Casi di influenza umana attribuibili a virus dell’influenza aviaria - 1 Anno Sottotipo virale Fonte Impatto 1986 H1N1 Olanda. Virus suino derivato da una sorgente aviaria Un adulto con polmonite acuta 1995 H7N7 Regno Unito. Anatre Un adulto con congiuntivite 18 casi umani confermati, 6 letali 1997 H5N1 Hong Kong. Pollame 2 Casi umani, sintomi attenuati 1999 H9N2 Hong Kong. Quaglie

Casi di influenza umana attribuibili a virus dell’influenza aviaria - 2 Anno Sottotipo virale Fonte Impatto 2003 H5N1 Hong Kong Virus derivato da una sorgente aviaria 2 (3) Casi, 1 decesso Olanda, Virus aviario, >80 Congiuntiviti, 1 decesso, pochi sintomi respiratori 2003 H7N7 2003 H5N1 Guan dong, Cina, virus aviario 1 Decesso 2003 H9N2 Hong Kong, Virus aviario 1 Caso 2004 H5N1 Viet Nam, Tailandia. Virus Aviario Vari casi 2004 H7N3 Canada, Virus aviario 2 Casi in lavoratori

Casi di influenza umana attribuibili a virus dell’influenza aviaria - 2 Anno Sottotipo virale Fonte Impatto 2003 H5N1 Hong Kong Virus derivato da una sorgente aviaria 2 (3) Casi, 1 decesso Olanda, Virus aviario, >80 Congiuntiviti, 1 decesso, pochi sintomi respiratori 2003 H7N7 2003 H5N1 Guan dong, Cina, virus aviario 1 Decesso 2003 H9N2 Hong Kong, Virus aviario 1 Caso 2004 H5N1 Viet Nam, Tailandia. Virus Aviario Vari casi 2004 H7N3 Canada, Virus aviario 2 Casi in lavoratori

Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1) Reported to WHO 30 January 2006 Date of onset Cambodia China Indonesia Thailand Turkey Viet Nam Total cases deaths 2003 3 2004 17 12 29 20 46 32 2005 4 8 5 16 11 2 61 19 94 41 2006 9 10 7 14 22 93 42 160 85 Total number of cases includes number of deaths. WHO reports only laboratory-confirmed cases.

Dati OMS 06.01.2006

Influenza aviaria H5 N1 Serbatoio: i volatili selvatici Trasmissione: secrezioni respiratorie -feci Diffusione: tipo specie specifica Contagio animale-uomo: “salto di specie” segnalato la prima volta ad Hong Kong nel 1997

TRASMISSIONE DELL’ INFLUENZA AVIARIA ALL’UOMO Vaso di scambio J. Virol. 2003

Virus aviario H5N1: efficienza della trasmissione da volatile a uomo Due studi ad Hong Kong in operatori professionali a contatto con pollame infetto (293 e 1525 individui) il 3-10% aveva anticorpi specifici nessuno presentava sintomi clinici rilevanti

Virus aviario H5N1: trasmissione da uomo a uomo Ipotizzata in alcuni cluster domestici Contatti interpersonali intimi Mai documentata o ipotizzata la trasmissione per via aerea Studi sierologici mostrano l’assenza di trasmissione ad operatori sanitari esposti

Risk of pandemic avian influenza (H5N1) Può verificarsi solo con emergenza di un ceppo in grado di trasmettersi da persona a persona. Un nuovo ceppo può emergere solo dopo ricombinazione genetica nell’uomo coinfettato con un ceppo umano ed un ceppo aviario di virus influenzale.

Rischio di pandemia di influenza aviaria

Influenza A (H5N1) Pneumonia Hien. NEJM 2004;350:1179

NATIONAL STRATEGY FOR PANDEMIC INFLUENZA George Bush The White House 1 NOVEMBRE 2005

FARMACI ANTINFLUENZALI DIALOGO SUI FARMACI (N. 5 / 2005) ADAMANTANI: amantadina rimantadina INIBITORI NEURAMINIDASI: oseltamivir (tamiflu) zanamivir (relenza)

REPLICAZIONE DEL VIRUS INFLUENZALE

MECCANISMO DI AZIONEDEI FARMACI ANTIFLUENZALI PENETRAZIONE CELLULARE (amantadani) FUORIUSCITA DALLE CELLULE (inibitori neuraminidasi)

Grazie per l’attenzione