IL CONSENSO “Informato”

- Presupposti deontologici e normativi - Requisiti di validità - Informazione e Comunicazione - Le forme del consenso

Una storia di tanti anni fa…. 1975

Una americanata ? Negli U.S.A. le istituzioni non sono rimborsate se non dimostrano di avere ottemperato alle procedure previste dalla autodeterminazione Il modello “paternalistico” E quello “autonomistico”

Il modello Paterrnalistico Fino a qualche decennio fa il medico era tenuto a porre in atto qualsiasi trattamento utile a salvaguardare la vita e la salute del paziente, indipendentemente dalla volontà di questo. Il malato, secondo la concezione che muoveva tale atteggiamento, era considerato non il proprietario ma solo “il custode del suo corpo” (“nemo dominus membrorum suorum”).

Art. 32 Costituzione “… Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge….

IL CONSENSO ha rilevanza PENALE CIVILE ETICA DEONTOLOGICA

Art. 50 Codice Penale Consenso dell’avente diritto Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, col consenso di chi può validamente disporne.

“Qualsiasi forma di trattamento medico chirurgico richiede l’esplicito consenso del paziente (o del suo rappresentante legale), senza che possa aver rilevanza un consenso meramente presunto: risponde quindi del reato di lesioni volontarie (o, in caso di conseguente morte del paziente, di quello di omicidio preterintenzionale), il chirurgo che.... cambia il tipo di operazione e sottoponga il paziente ad un intervento più cruento di quello consentito ed eventualmente intrapreso”. Corte d’Assise di Firenze, 18 ottobre 1990

Consiglio Superiore di Sanità - Sessione XLII Assemblea Generale - 17/4/96 “… PARERE: il consenso del paziente… è il presupposto di liceità del trattamento medico chirurgico…”.

“… Nel diritto di ciascuna persona di disporre della propria salute ed integrità personale… deve essere ricompreso il diritto di rifiutare le cure mediche lasciando che la malattia segua il suo corso, anche fino alle estreme conseguenze… Sussiste il reato di lesioni nel caso di trattamenti medico chirurgici prestati senza il valido consenso del paziente...” Tribunale di Milano, Sez. VI, 4/12/97

Il medico il quale non informi correttamente il paziente sulle caratteristiche e sui rischi dell’intervento risponde dell’insuccesso di quest’ultimo, anche quando sia stato eseguito con diligenza. Cassazione Civile, Sent. 14/3/06 n. 5444

NUOVO CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (Quinta edizione) ROMA 16 Dicembre 2006 Contiene: 75 Articoli + Linee guida in tema di: Pubblicità Conflitto di interessi Nuovo Giuramento i

NEL NUOVO CODICE DI DEONTOLOGIA PROFESSIONALE VI SONO: 3/20 NEL NUOVO CODICE DI DEONTOLOGIA PROFESSIONALE VI SONO: 50 ARTICOLI che fanno riferimento al compito di comunicatore del medico rivolto sia al Paziente che ad altri soggetti aventi diritto a vario titolo (colleghi, collettività, terzi istituzionalmente coinvolti compreso Ordine professionale).

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 2006 Art. 35 – Acquisizione del consenso … Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente... In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona...”

Come cambia l’importanza dell’informazione L’evoluzione nel nostro codice deontologico

Codice di Deontologia Medica 1978 Art. 30 Una prognosi grave o infausta può essere tenuta nascosta al malato, ma non alla FAMIGLIA

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 2006 Art. 33 - Informazione al cittadino … Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacità di comprensione… Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza…

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 2006 Art. 34 - Informazione a terzi - L'informazione a terzi presuppone il consenso esplicitamente espresso dal paziente, fatto salvo quanto previsto all’art. 10 (giusta causa)e all’art. 12 (incapacità del pz.), allorché sia in grave pericolo la salute o la vita del soggetto stesso o di altri. In caso di paziente ricoverato, il medico deve raccogliere gli eventuali nominativi delle persone preliminarmente indicate dallo stesso a ricevere la comunicazione dei dati sensibili.

I tempi della comunicazione Una ricerca sul concetto di tempo dedicato alla comunicazione. Risultò che in media i medici stimavano il tempo dedicato all’informazione nove volte di più di quello reale.

REQUISITI DI VALIDITA’ DEL CONSENSO

La percezione del consenso Atto burocratico destinato alla difesa del medico Il cambiamento …. Occasione per creare un rapporto di lavoro ideale

Informazione e consenso Un consenso valido presuppone una buona informazione. Se l’intento è quello di assicurare la partecipazione del paziente alle scelte che lo riguardano, il baricentro deve stare sull’informazione più che sul consenso.

Il rischio della burocrazia La burocratizzazione del consenso e della informazione ha creato un meccanismo per cui, chi ha l’obbligo della comunicazione, concentra la sua attenzione più sulla “credibilità a posteriori” della comunicazione (il modulo), che sulla effettiva qualità ed efficacia della informazione.

Inoltre Il supporto documentale scritto, soprattutto nella formulazione standardizzata e burocratica (tipica dei vari moduli prestampati), non garantisce che il rapporto di comunicazione tra medico e paziente sia stato corretto.

Il Modello autonomistico Non è più il medico che sceglie “paternalisticamente” per il malato. La persona ha il diritto di essere informata. L’informazione per essere tale deve essere data in modo appropriato (semplice , chiaro, comprensibile). Non si tratta di un atto burocratico, ma di un dovere civile, morale e deontologico.

Implicito ed esplicito Implicito : riguarda la stragrande maggioranza degli atti medici ( prescrizione di farmaci, esami di laboratorio, indagini diagnostiche banali) Esplicito : da richiedere quando la procedura comporta un minimo di rischio Nella ricerca … sempre esplicito.

Come è praticato il consenso in Italia ? Quello scritto e i vari moduli : Inutilità per difetto : “ di quello che ho non so nulla ma ti autorizzo a fare di tutto” Inutilità per eccesso : “ di quello che ho o che potrebbe accadermi, non ci capisco niente, ma ti autorizzo in ogni caso a fare di tutto.”

“L’obbligo di informazione del medico riguarda i rischi prevedibili e non si estende agli esiti rari, al limite del fortuito. L’operatore sanitario deve quindi contemperare l’esigenza di informazione con la necessità di evitare che il paziente eviti di sottoporsi ad interventi banali nel timore di remote complicanze”. Rif: Cass. Pen. - sent. 364/97

Cassazione civile sent. 7027/2001 "Il consenso deve essere frutto di un rapporto reale e non solo apparente tra medico e paziente, in cui il sanitario è tenuto a raccogliere un’adesione effettiva e partecipata, non solo cartacea, all’intervento. Esso non è dunque un atto puramente formale e burocratico ma è la condizione imprescindibile per trasformare un atto normalmente illecito (la violazione dell’integrità psicofisica) in un atto lecito…". Cassazione civile sent. 7027/2001

orale o scritto? Se la sottoscrizione del modulo relativo non costituisce la dimostrazione del consenso informato, anche l’assenza del prestampato firmato non vuol dire che la prestazione sanitaria sia stata carente dall’angolo visuale del diritto all’informazione... Per il tipo di intervento in questione (artroscopia)...sufficienti... prove orali...” Tribunale di Genova

I casi in cui “deve” essere scritto sono una minoranza Trapianto e donazione d’organo e tessuti Trasfusioni di sangue ed emoderivati Interruzione volontaria di gravidanza Inserimento di un paziente in un protocollo sperimentale (ricerca) Accertamenti per l’HIV Uso di farmaci “off label”

Tempo e Luogo Il consenso prevede due fasi tra loro distinte : quello dell’informazione e quello del consenso. Non è detto che le due fasi debbano coincidere ! I tempi possono essere diversi. Il luogo dove dare l’informazione non è un aspetto secondario (intimità e riservatezza).

Gli infermieri ed il consenso informato (ASL 9 Grosseto) I moduli sono incomprensibili Hanno come obiettivo la protezione del medico e della struttura. La presenza stessa del modulo e soprattutto la firma del paziente sono una forma di esonero per il medico che di fatto trascura l’informazione.

Gli infermieri ed il consenso informato (ASL 9 Grosseto) La modulistica viene presentata sbrigativamente, spesso al momento dell’accettazione e magari insieme al modulo per la privacy. Il paziente è confuso e spesso firma senza capire cosa sta firmando. Vi è la tendenza a delegare tutto questo all’infermiere (il medico è troppo occupato !

In conclusione Occorre che medico e paziente recuperino la capacità di comunicare. Il tempo dedicato alla comunicazione non è tempo perso (burocrazia) ma fa parte dell’atto medico (capacità professionale). Il consenso è l’adesione del paziente al piano terapeutico (espressione di fiducia nelle capacità del professionista e della struttura).

…. Fine ….. ..zzzz…