Esperienze di Sanità d’iniziativa: studio, sperimentazione e valutazione di un modello di presa in carico territoriale di malati BPCO da parte dell’Infermiere Case Manager dei Nuclei di Cure Primarie – AUSL di Bologna Monica Bianconcini

Criteri di inclusione: RATIO Cure Territoriali Paradigma della medicina d’iniziativa nella gestione della cronicità/fragilità Popolazione: Malato BPCO Criteri di inclusione: età ≥ 65 anni BPCO 2° e 3° stadio seconda dimissione per BPCO/riacutizzazione gestita a domicilio in un anno Dati epidemiologici e riferimenti di letteratura Fornire ai pazienti un piano di cura e una breve educazione all'autogestione delle riacutizzazioni di BPCO, senza un programma completo di auto-gestione o senza una figura individuata come case manager non può essere raccomandato come trattamento standard nei pazienti con BPCO (Walters 2010) I dati disponibili sono ancora insufficienti per formulare raccomandazioni chiare per quanto riguarda la forma e il contenuto dei programmi di educazione all’autogestione nella BPCO (Effing (2007)

OBIETTIVI DEL PROGETTO Definire ruolo, funzioni e modello d'intervento proattivo dell'Infermiere Case Manager nel percorso clinico-assistenziale del malato BPCO Sperimentare la presa in carico territoriale del malato BPCO in un servizio di cure domiciliari secondo il paradigma dell'assistenza d'iniziativa Valutare l'impatto della presa in carico territoriale di malati BPCO rispetto ad elementi HARD: miglioramento della qualità di vita (endpoint primario), l’aderenza terapeutica, stili di vita, profilo di utilizzo dei servizi sanitari (endpoint secondario). SOFT: Qualità percepita del malato e del professionista 360°

Percorso Metodologico Residenziale/sul campo 62 ore Supervisione Tutoraggio Formazione Arruolamento Assessment Contratto educativo Trattamento Follow-up Valutazione Sperimentazione presa in carico Studio quasi-sperimentale before-after Qualità percepita del professionista Qualità percepita dell’assistito La valutazione d’impatto

Studio quasi-sperimentale con controllo storico (Before- After) Percorso Metodologico T0 (baseline) Trattamento T1 (6 mesi) Endpoint primario Qualità di Vita Scala St.George’s RespiratoryQuestionare EuroQol Endpoint secondario Aderenza Terapeutica Consumo farmaci (Beta 2 Inalatori) Intenzione all’aderenza (Modified Morisky Scale) Profilo di Utilizzazione dei servizi: Ospedalizzazioni -Accessi al P.S. Stili di Vita: Abitudine Tabagica . Si –No e pacchetti sigarette/giorno Attività fisica. Test: '30 seconds chair test Nutrizione. Circonferenza addominale - BMI

Percorso Metodologico TRATTAMENTO/PROGRAMMA Interventi domiciliari/ambulatoriali o attraverso follow-up telefonico sulla base di una valutazione iniziale e periodica del malato nei 6 mesi di osservazione Informativo/educazionale MALATO BPCO Facilitazione ai servizi Counselling Valutazione/monitoraggio

50 malati di BPCO sono stati presi in carico da 9 ICM per un periodo di tempo di 6 mesi nell’ambito di 6 NCP RISULTATI Età media 78.4 – 40% maschi 92% con comorbilità Qualità percepita dal malato 24% vivono soli 56%vivono con familiari 20% vivono con una badante 52% sono autonomi 44% parzialmente dipendenti 4%totalmente dipendenti 42% sono in O2 terapia domiciliare

L’intervista ai professionisti…… OBTVV raggiunti con i malati …… RISULTATI L’intervista ai professionisti…… OBTVV raggiunti con i malati …… La Ricerca…….. ..è riuscito a dosare O2 nei momenti di maggior criticità ..controlla bene i sintomi ..Ha modificato stili di vita …ha superato meglio situazioni influenzali ..Rispetta gli orari della terapia ..calibrare attività fisica ..Mangia agli orari ..ha ripreso le attività sociali ..Ha ripreso controlli periodici ..gestione migliore presidi ..Più attenzione alla sintomatologia ..ha recuperato fiducia ..miglior gestione O2 terapia …si muove di più ..riacutizzazione gestita a domicilio ..Ha recuperato peso ..maggior controllo ansia ..maggior collaborazione familiare Si è evidenziato un peggioramento complessivo della qualità di vita percepita riconducibile sia al fatto che la valutazione before ed after è stata realizzata in periodi stagionali differenti (before in estate/autunno; after in inverno/primavera), sia per la storia naturale della malattia che sistematicamente peggiora nel tempo. L’ospedalizzazione risulta significativamente ridotta per i ricoveri per BPCO mentre ciò non avviene per i ricoveri nel loro complesso. Il confronto riferito agli indicatori per misurare l’aderenza terapeutica e gli stili di vita non ha evidenziato miglioramenti o peggioramenti significativi.

Qualità percepita dal professionista RISULTATI Quanto ha trovato difficili ed impegnative le seguenti attività? Ambiti di attività maggiormente agiti

CONSOLIDAMENTO Modello di Presa in carico Assistenziale CONCLUSIONI Prospettive… ..Concretizzate… ….PDTA BPCO CONSOLIDAMENTO Modello di Presa in carico Assistenziale CONSOLIDAMENTO Strumenti di Monitoraggio e Assessment AMBITI di MIGLIORAMENTO Approccio Proattivo e Engagment del malato

RINGRAZIAMENTI INFERMIERI CASE MANAGER AMABILI STEFANIA ANGELINI M.GRAZIA BONDIOLI ANNAROSA MAROTTA ELISABETTA MARTELLI SABINA MILO GIOVANNA POGGI BARBARA SABATTINI SONIA SCRIMA CONCETTA ZANOTTI MORENA GRUPPO PROGETTO Fabia Franchi Giuseppe Grassi Pirrone Veronica Cappelli Diletta Priami Paolo Pandolfi Carlo Descovich … e TUTTI GLI ALTRI COLLABORATORI