INTRODUZIONE ALLA RICERCA INFERMIERISTICA 2 Anno Accademico 2013/2014 GLI STUDI SPERIMENTALI Sitografia http://www.gimbe.org/ http://www.evidencebasednursing.it

UTILIZZA LA CONOSCENZA CHE DERIVA DALLA RICERCA RICERCA/EBP Ricerca = indagine sistematica intrapresa per scoprire fatti o relazioni e raggiungere conclusioni usando un metodo scientifico (hockey, 1996). CREA CONOSCENZA EBP = Ricerca della letteratura l’identificazione ed il recupero sistematico della letteratura su uno specifico tema o per uno specifico obiettivo. UTILIZZA LA CONOSCENZA CHE DERIVA DALLA RICERCA

IL PROCESSO DI RICERCA

QUESITI DI RICERCA Uno studio clinico può rispondere ad una delle seguenti categorie di research questions, ciascuna delle quali ha specifici obiettivi: Eziologia: valutare la responsabilità eziologica dei fattori di rischio di malattia. Diagnosi: valutare l’accuratezza dei test diagnostici. Prognosi: valutare la storia naturale di malattia e la potenza dei fattori prognostici. Terapia: valutare l’efficacia degli interventi sanitari preventivi, terapeutici, assistenziali, educazionali,riabilitativi, palliativi, etc.

QUESITO DISEGNI TERAPIA REVISIONI SISTEMATICHE RCT,COORTE EZIOLOGIA CASO CONTROLLO PROGNOSI RCT DIAGNOSI CROSS SECTIONAL

IL PROCESSO DI RICERCA

TIPOLOGIE DI RICERCA RICERCA PRIMARIA (tutti gli studi condotti sul genere umano nascono dall’attività clinico-assistenziale) Studi Osservazionali e Studi Sperimentali RICERCA QUANTITATIVA (studia e misura l’entità dei fenomeni attraverso questi studi) RICERCA QUALITATIVA: si fonda sull’interpretazione dei significati soggettivi che le persone forniscono delle proprie esperienze umane. RICERCA SECONDARIA (ricerca,valutazione critica,selezione e sintesi degli studi primari) Revisioni Sistematiche Linee Guida Analisi economiche Analisi decisionali FONTE TERZIARIA Revisioni tradizionali Trattati Editoriali Parere degli ESPERTI

LA PIRAMIDE DELLE EVIDENZE

Risvolti etici Il ricercatore che costruisce un protocollo di ricerca sperimentale parte dall’assunto che il suo trattamento è migliore di altri Il confronto avverrà con il gold standard Approvazione da parte del Comitato Etico (esistono motivi che impediscono la realizzazione della sperimentazione?I rischi a cui si sottopone i pz sono inferiori rispetto ai benefici che ci si aspetta di ottenere?) CONSENSO INFORMATO

GLI STUDI SPERIMENTALI e QUASI-SPERIMENTALI: ALCUNE DEFINIZIONI Definiti anche trial o sperimentazioni cliniche sono caratterizzati dall’intervento attivo dello sperimentatore e sono sempre prospettici. Tali studi comprendono tre varianti: Trial non controllati(NCT): Il trattamento sperimentale viene assegnato a tutti i pazienti eleggibili consecutivamente osservati. In assenza del gruppo di controllo, l’efficacia del trattamento sperimentale viene riportata come beneficio assoluto (ad es. il 95% dei pazienti è guarito). Trial controllati non randomizzati:Sono caratterizzati dalla presenza di un gruppo di controllo, i cui esiti vengono confrontati con quelli del gruppo dei pazienti trattati. L’assegnazione dei pazienti non è casuale.

GLI STUDI SPERIMENTALI: ALCUNE DEFINIZIONI Trial controllati randomizzati (RCT): Oltre che dalla presenza di un gruppo di controllo sono caratterizzati dall’assegnazione casuale dei pazienti attraverso le procedure di randomizzazione. Questa assicura che tutti i fattori prognostici - sia noti che sconosciuti - si distribuiscano equamente nei due gruppi di pazienti (VALUTA IL P VALUE) Costituiscono il gold-standard della sperimentazione clinica per valutare l’efficacia degli interventi sanitari.

Studi Randomizzati e Controllati RCT RANDOMISED = randomizzato,campione preso a caso,assegnazione casuale dei soggetti a uno dei 2 bracci senza l’intervento del ricercatore CONTROLLED = controllato,raffrontato con un campione di controllo TRIAL = prova, studio, esperimento.

RCT Sono gli studi sperimentali considerati il “goldstandard” per la valutazione dei trattamenti, grazie al loro disegno formulato in modo da minimizzare i bias rispetto ad altri disegni. Negli RCT i membri del campione sono assegnati in modo randomizzato ai due gruppi: ciò consente di costituire due gruppi in cui i fattori prognostici,sia noti che non, sono equamente distribuiti, e che quindi sono identici ad eccezione del trattamento sperimentato.

ANATOMIA DELL’RCT POPOLAZIONE RANDOMIZZATA (trattamento sperimentale ) GRUPPO SPERIMENTALE OUTCOME NO OUTCOME GRUPPO DI CONTROLLO (Trattamento di routine o nessun trattamento o placebo)

Osservazioni Nella valutazione dei risultati dell’RCT, una perdita al follow up di oltre il 20%dei partecipanti è in genere un motivo di inefficacia dello studio sul trattamento

Come prevenire l’infezione della ferita chirurgica? UN ESEMPIO DI RCT Come prevenire l’infezione della ferita chirurgica? Individuo la popolazione (criteri di eleggibilità o idoneità): pz con ferita chirurgica (stesso intervento chirurgico) GRUPPO A (trattamento sperimentale) RANDOM C.INFORMATO GRUPPO B (Trattamento di routine o nessun trattamento o placebo) FOLLOW UP DEI SOGGETTI NEI DUE GRUPPI PER CONTROLLARE LA FREQUENZA DEI RISULTATI CHE SI OTTENGONO

GLI RCT E LA FASE DI SPERIMENTAZIONE DEI FARMACI FASE 1 (30 PZ)= L’RCT DEFINISCE LA MAX DOSE TOLLERATA E GLI EFFETTI TOSSICI DI IN NUOVO FARMACO GIA’ SPERIMENTATO IN LABORATORIO SU ANIMALI FASE 2 (<100 PZ)=L’RCT STABILISCE LA DOSE DI EFFICACIA DEL FARMACO FASE 3 = E’ IL VERO RCT, IN QUANTO SI CERCA DI COMPARARE IL NUOVOFARMACO CON UN FARMACO ESISTENTE O UN INTERVENTO RITENUTO EFFICACE FASE 4= SI REALIZZA DOPO L’IMMISSIONE SUL MERCATO DEL FARMACO ED È VOLTA A MONITORARE LA PRESENZA DI EFFETTI BENEFICI O INDESIDERATI INATTESI (FARMACOVIGILANZA)

I BIAS BENCHÈ COSTITUISCANO GLI STUDI PIÙ RIGOROSI, INNESSI LA PRESENZA DI ERRORI SISTEMATICI (BIAS),COMPROMETTE LA CREDIBILITÀ E L’AUTOREVOLEZZA DEI RISULTATI. I BIAS POSSONO ESSERE: BIAS DI SELEZIONE. BIAS DI ACCERTAMENTO. BIAS DI VIOLAZIONE DEL PROTOCOLLO

BIAS DI SELEZIONE Accade quando gli outcome di uno studio sono influenzati dalle differenze sistematiche dei due gruppi di studio, che dipendono dalle modalità con cui le persone sono state selezionate a partecipare al trial o con cui sono state assegnate ai due gruppi. La prevenzione di questo tipo di bias si realizza con una corretta randomizzazione. Un ulteriore controllo è dato dalla verifica della tabella di descrizione del campione (P value>0,05)

OSSERVAZIONI SULLA RANDOMIZZAZIONE Se uno studio è realmente randomizzato, l’allocazione ai gruppi non può essere influenzata dai ricercatori,né dai soggetti che effettuano o somministrano il trattamento né dai partecipanti allo studio. Con la randomizzazione a tutti i partecipanti dello studio sono date le stesse opportunità di essere assegnati ad ognuno dei gruppi di studio.

BIAS DI ACCERTAMENTO Questo tipo di bias accade quando i risultati o le conclusioni di un trial sono distorte dalla conoscenza relativa all’intervento a cui ogni partecipante è stato sottoposto. Questo tipo di errore può essere determinato da chi eroga l’intervento, dai soggetti studiati, dai ricercatori che valutano o analizzano gli outcome e coloro che scrivono l’articolo descrivente il trial.

Metodo a cieco:i partecipanti non sanno a quale gruppo appartengono BIAS DI ACCERTAMENTO Il miglior modo per evitare questo bias è mantenere le persone, coinvolte nello studio,non a conoscenza dell’identità dell’intervento il più a lungo possibile, realizzando quella che è detta CECITA’ (BLINDING) Metodo a cieco:i partecipanti non sanno a quale gruppo appartengono Metodo a doppio cieco: anche i soggetti che effettuano o somministrano il trattamento non sanno a quale gruppo appartengono Metodo a triplo cieco:anche il ricercatore non conosce chi dei 2 gruppi riceve il trattamento

BIAS DI VIOLAZIONE DEL PROTOCOLLO Tutti i pazienti inclusi inizialmente nello studio dovrebbero essere considerati anche nella formulazione delle conclusioni all’interno del gruppo di assegnazione. Ciò si rende necessario in presenza di soggetti che hanno abbandonato lo studio, che si sono persi durante il followup o che non hanno seguito il protocollo di trattamento (crossover). Se venissero considerati solo i risultati di coloro che hanno finito lo studio si potrebbe sovrastimare l’efficacia del trattamento. Per questo l’analisi dei dati deve essere effettuata secondo l’intention to treat(intenzione di trattamento).

INTENTION TO TREAT L’analisi secondo Intention to treat è un tipo di analisi dei risultati in cui non vengono valutati solo coloro che hanno effettivamente assunto il trattamento, ma tutti coloro che sono stati assegnati a quel tipo di trattamento. I soggetti possono interrompere precocemente un trattamento (anche se avevano dato precedentemente il consenso informato) o a causa degli effetti collaterali oppure a causa della malattia che può aver assunto un andamento più grave. Non tener conto di questi risultati, potrebbe portare a conclusioni errate.

PROGETTO DELLA RICERCA ESEMPIO DI RCT:CONFRONTO FRA DUE TIPI DI MEDICAZIONI (IN SCHIUMA POLIURETANICA VS MEDICAZIONE IDROCOLLOIDALE) NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECIBITO PROGETTO DELLA RICERCA 61 PZ CON ULCERE DA DECUBITO STADIO 2 O 3 (a spessore parziale o a tutto spessore) STUDIO COMPARATIVO PROSPETTICO RANDOMIZZATO MULTICENTRICO (5 CENTRI) IN GRAN BRETAGNA CRITERI DI RECLUTAMENTO: PZ GENERE F,>18 ANNI,NON GRAVIDE,CAPACI DI COMPRENDERE L’INDAGINE E DI FORNIRE IL CONSENSO INFORMATO PZ CON ULCERE DI STADIO 2 O 3 CON DIAMETRO >= 11 CM,SENZA SEGNI DI INFEZIONE RANDOMIZZAZIONE DEI PZ PER CIASCUN CENTRO

METODO LE MEDICAZIONI (IN SCHIUMA POLIURETANICA VS MEDICAZIONE IDROCOLLOIDALE) SONO STATE APPLICATE PER 30 GG E SONO STATE EFFETTUATE VALUTAZIONI AD OGNI CAMBIO DI MEDICAZIONE. LE MEDICAZIONI SONO STATE EFFETTUATE COME DA ISTRUZIONE DEL PRODUTTORE LA VERIFICA DEL METODO è STATA EFFETTUATA ATTRAVERSO IL CONTROLLO DA PARTE DEL RICERCATORE I PAZIENTI SONO RIMASTI NELLO STUDIO FINO ALLA GUARIGIONE DELLA FERITA O FINO A UN MAX DI 30 GG.

RISULTATI 1 PZ è STATO ESCLUSO poiché DECEDUTO 60 PZ SONO STATI INCLUSI NELL’ANALISI STATISTICA 1 PZ è STATO ESCLUSO poiché DECEDUTO 12 PZ SONO GUARITI NEI 30 GG PROBLEMI: LE FERITE TRATTATE CON LA MEDICAZIONE A ERANO > DI QUELLE TRATTATE CON LA MEDICAZIONE B (BIAS DI SELEZIONE) P VALUE<= 0,05 40 DEI 61 PZ SONO STATI DIMESSI PRIMA DELLA GUARIGIONE DELLA LESIONE (BIAS DI VIOLAZIONE DEL PROTOCOLLO )

CRITICAL APPRAISAL DEGLI STUDI RCT ATTRAVERSO IL DOCUMENTO CONSORT (consolidated standards of reporting trials)

Dove ricercare gli studi sperimentali

LE VARIABILI Una variabile è una caratteristica misurabile che varia tra i soggetti studiati Le variabili possono descrivere una caratteristica quantitativa (metrica) o qualitativa (categorica).