G ESTIONE DEL R ISCHIO in A NESTESIA e R IANIMAZIONE : sei anni di esperienza e prospettive future E. R IGHINI

Criticità emerse: 1.Inadeguatezza assistenziale da omessa applicazione di procedure esistenti; 2.Gestione T.C. in emergenza; 3.Riduzione nel tempo delle segnalazioni Azioni intraprese: - revisione periodica documentale; - audit; -semplificazione della scheda di incident e refreshement formativo;

Blocco Operatorio Ospedale del Delta Blocco Operatorio Ospedale Argenta AZIONI di MIGLIORAMENTO PROBLEM SOLVING

34 45 indicatori di processo e di esito + 32%

© 2009 EmmEffe S.r.l. All rights reserved 9 LA FMEA PERCORSO DI LAVORO IN RIANIMAZIONE

© 2009 EmmEffe S.r.l. All rights reserved 10 SELEZIONE DI UN PROCESSO CRITICO INDIVIDUAZIONE DEI POSSIBILI GUASTI/ERRORI ASSEGNAZIONE DEL COEFFICIENTE DI RISCHIO ANALISI DELLE CAUSE ATTIVITA’ PER LA RIDUZIONE DEI RISCHI PRIORITARI MANTENIMENTO RIVALUTAZIONERIVALUTAZIONE

© 2009 EmmEffe S.r.l. All rights reserved 11 2) ACCETTAZIONE IN URGENZA DA U.O. (BONIFICA DEL PAZ) 4) PRESA IN CARICO in ICU da ACCETTAZIONE 5) STABILIZZAZIONE in fase acuta 1) ACCETTAZIONE IN URGENZA DA PS (BONIFICA del PAZ) RICOVERO DA PS RICOVERO DA UUOO RICOVERO DA PS RICOVERO DA UUOO 3)PRESA IN CARICO in ICU da S.O. RICOVERO DA S.O. 6) TRATTAMENTO in fase acuta 8) STABILIZZAZIONE in fase POST ACUZIE 7) VALUTAZIONE CONTINUA in fase acuta 9) VALUTAZIONE CONTINUA in fase POST ACUZIE 10) VALUTAZIONE STABILITA’ ai fini della dimissibilità PAZIENTE ACUTO

ESITO DELL’INTERPRETAZIONE (matrice) : I criteri di riferimento Quasi incidenti ALTA BASSA Incidenti BASSAALTA 1 Quasi incidente quasi incidenti intesa come “l’accadimento di una attività che poteva generare un danno, anche lieve, per il paziente” Incidente Frequenza dei casi di incidenti intesi come “l’accadimento di una attività che ha generato un danno, anche lieve, per il paziente” Media - Valore medio delle valutazioni delle frequenze dei quasi incidenti Media - Valore medio delle valutazioni delle frequenze degli incidenti Area di priorità 1 Area di priorità 2 Area di priorità 3 Area di priorità 4 Elenco dei processi Quasi incidenti ALTA BASSA Incidenti BASSAALTA PROCESSI PRIORITARI: 1° : Processo 2°: Processo 1 A B C D E F G H I L M N ACCETTAZIONE in URG. Da PS ACCETTAZIONE in URG. da U.O. PRESA IN NCARICO da S.O. PRESA in CARICO da ACCETTAZIONE STABILIZZAZIONE in FASE ACUTA TRATTAMENTO in FASE ACUTA VALUTAZ. CONTINUA POST ACUZIE VALUTAZ. CONTINUA in fase acuta VALUTAZIONE DIMISSIBILITA’ STABILIZZAZ. in fase POST ACUZIE A B C H D F G E L I

6 FASI CIRCA 80 ATTIVITÀ 116 POSSIBILI ACCADIMENTI/ERRORI 6 FASI CIRCA 80 ATTIVITÀ 116 POSSIBILI ACCADIMENTI/ERRORI PROCESSO IN ESAME: VALUTAZIONE CONTINUA POST ACUZIE VALUTAZIONE INDICE IPR La GRAVITA’ La PROBABILITA’ La RILEVABILITA’

Probabilità di accadimento Gravità del danno BASSOALTO BASSO Area ad alto rischio Area a rischio medio Area a basso rischio Elenco Rischi prioritari MATRICE DEI RISCHI E COLLOCAZIONE DEI RISCHI PRIORITARI R R Rischio ex-ante Rischio ex-post 5.03Errata indicazione volte/die 5.01Errata prescrizione farmaco 5.02Errata prescrizione dosaggio farmaco 5.18Errata somm.ne terapia 6.01Mancata effettuazione esame obiettivo neurologico 5.10Errato allestimento carrello terapia 4.12 Mancata rilevazione pressione cuffia protesi ventilatoria 4.09Mancata sostituzione presidi respiratori 2.01Mancata controllo impostazione allarmi monitor 2.04Mancata impostazione allarmi monitor 5.08Errata crocettatura orari di somm.ne terapia 5.09Mancata crocettatura orari di somm.ne

PIANO DI CONTENIMENTO 1 AZIONI PROPOSTE N. 1 RISULTATO RAGGIUNTO Attivare una modalità di verifica di allarmi attivi ad inizio turno (arteria/saturazione/frequenza/pressione incruenta) Definizione di un documento con valori range fisiologici standardizzati ; modalità di attivazione del medico (variabilità dei range) Doppio Controllo Medico e Infermieristico : range impostati allarmi durante la visita della mattina con documentazione in cartella degli stessi

PROSSIMI PASSI Il microgruppo presenta al team completo il lavoro svolto e le azioni correttive proposte. Si consolida e si discutono le possibili azioni correttive. Ad Ottobre 2011 rivalutazione da parte del microgruppo dei risultati e riattivazione FMEA su altro processo critico.