Schizofrenia e altri disturbi psicotici

Psicosi Il termine psicotico indica la perdita del giudizio di realtà, di solito associato a allucinazioni, deliri e disturbi del pensiero. I sintomi psicotici sono aspecifici e possono avere cause diverse.

Psicosi e Nevrosi PSICOSI:compromissione del giudizio di realtà (valutazione e giudizio obiettivi del mondo esterno al sé) e un alterazione del funzionamento mentale. NEVROSI:disturbo mentale in cui il disordine principale è un sintomo o un gruppo si sintomi che angustiano il soggetto e vengono riconosciuti dal soggetto stesso come inaccettabili o estranei (egodistonici): il giudizio di realtà è nel complesso intatto

Allucinazioni: Disturbo delle percezioni Percezione: funzione psichica complessa costituita da sensazioni e elementi dell’esperienza passata Falsamento delle percezioni: Illusione: percezione inadeguata e deformata dell’oggetto Pseudoallucinazioni: le sensazioni provengono dallo spazio interno (non accettano critica) Allucinosi: sono fenomeno criticabili (spesso per patologia organica…. ad es tumori) Allucinazione: percezione senza oggetto (uditive (provenienti dall’esterno), visive, olfattive, somatiche, gustative) Allucinazioni possono manifestarsi in psicosi, lutto, condizioni di isolamento, privazione di sonno o acqua, sostanze (LSD), alcolismo cronico, tumori, demenza……. Sono fenomeni organici poi il contenuto è inserito dal paziente

Disturbi del pensiero Pensiero: funzione che opera mediante idee, mette in relazione due o più idee…è una percezione intellettuale che va al di là degli stimoli Ragionamento: attività di stabilire raffronti secondo strutture logiche mirando ad ottenere un prodotto Induttivo (dal particolare al generale) Deduttivo (dal generale al particolare) Critica: capacità di discernere nel prodotto del ragionamento a struttura logica il vero dal falso Tappe della critica: Coscienza di realtà: 1)sentimento della realtà: (esperienza mediante i sensi) 2)giudizio della realtà: mediante ragionamento convalida e modifica i nostri dati Sentimento di certezza: rende accetto al nostro io Delirio: idea errata per alterazione morbosa della coscienza di realtà Criteri delirio: certezza soggettiva, incorreggibilità, impossibilità o falsità del contenuto

Allucinazioni e deliri le allucinazioni e i deliri di breve durata sotto stress senza deterioramento progressivo sono più comuni di quanto si potrebbe pensare nei bambini , specialmente in quelli con altri handicap ( es: reazione ansiosa a reazioni di stress su cui il bambino non riesce ad avere il controllo)

DISTURBI PSICOTICI - Schizofrenia - Disturbo schizofreniforme - Disturbo psicotico breve - Disturbo delirante - Disturbo psicotico dovuto ad una condizione medica generale - Disturbo psicotico dovuto alla assunzione di sostanze - Disturbo psicotico condiviso

Cenni Storici Schizofrenia ad esordio precoce già descritta all’inizio del secolo, come forma simile a quella degli adulti (Kraepelin) Anni ‘50: gruppo delle “psicosi precoci”, comprendente sia la schizofrenia che i disturbi pervasivi dello sviluppo Anni ’70-80: distinzione tra autismo e schizofrenia precoce, secondo i criteri degli adulti, a partire dal DSM III (1980) Ulteriore sottotipizzazione dei disturbi psicotici

Schizofrenia Schizofrenia ad esordio precocissimo o prepuberale: VEOS (very early-onset schizophrenia) quando l’esordio è prima dei 13 anni Schizofrenia ad esordio precoce EOS (early-onset schizophrenia): quando l’esordio è prima dei 18 anni

EPIDEMIOLOGIA Dati epidemiologici ancora poco chiari Raro l’esordio prima dei 13 anni, in seguito c’è un considerevole aumento, con picco tra i 15 e 30 anni. Secondo Bleuler e Lutz la prevalenza è 1 bambino su 10000 Distribuzione tra i sessi: netta prevalenza maschile per la VEOS (circa 4 a 1)

Eziopatogenesi Complicata e multiforme interazione dinamica tra genetica, neurosviluppo e influenze ambientali che porta ad una vulnerabilità per un breakdown psicotico Ipotesi genetiche: ereditarietà multigenica che predispone alla patologia Ipotesi neuropatologiche: aumento progressivo delle dimensioni dei ventricoli, riduzione della sostanza grigia corticale, ridotta massa cerebrale, disfunzioni dei lobi frontali, alterazione interazione tra aree cerebrali, alterazioni neurotrasmettitoriali (dopamina) Ipotesi Psicosociali: non esistono prove che fattori psicosociali possano causare la schizofrenia, ma possono comunque favorirne l’insorgenza in individui predisposti, e condizionarne il decorso e le ricadute. (comunicazione deviata, traumi, eventi stressanti)

FAMILIARITA’ Elevata incidenza nel gentilizio di disturbi dello spettro schizofrenico (es. disturbi della personalità di tipo paranoide o schizotipico), ma anche di disturbi affettivi (depressione). Schizotassia: tratto pre-psicotico con prevalenza di sintomi negativi (piattezza affettiva, apatia, abulia, ritiro sociale) ed impoverimento cognitivo.

SINTOMATOLOGIA Esordio: VEOS: più frequente l’esordio insidioso EOS: esordio acuto o esordio insidioso Condizioni premorbose: Almeno il 70% dei soggetti ha antecedenti clinici, in particolare: ritiro sociale, discontrollo degli impulsi, riduzione delle performance scolastiche, disturbo del linguaggio, difficoltà di sviluppo, alterazioni neuromotorie, ansie specifiche o generiche

SINTOMATOLOGIA - deliri (almeno 1 mese) Sintomi sovrapponibili a quelli della Schizofrenia degli adulti: - deliri (almeno 1 mese) - allucinazioni (almeno 1 mese) - eloquio disorganizzato - comportamento disorganizzato o catatonico - sintomi negativi (appiattimento dell’affettività, alogia, abulia, etc.)

Sintomatologia Dimensioni sintomatologiche fondamentali 1) Sintomi positivi: deliri e allucinazioni (sintomi psicotici classici) comportamento bizzarro e disturbi formali positivi del pensiero (sintomi disorganizzati) 2) Sintomi negativi: appiattimento affettivo, alogia, apatia, anedonia, compromissione dell’attenzione

SINTOMATOLOGIA I sintomi positivi aumentano linearmente con il QI e sono più frequentemente associati a normali capacità intellettive. I sintomi negativi sono frequentemente associati a pregresso danno cerebrale Lo sviluppo linguistico e intellettivo influenza la espressività dei sintomi psicotici; nei soggetti più giovani le allucinazioni sono meno strutturate, i deliri sono meno organizzati, sono rare le manifestazioni catatoniche.

Sintomi Positivi Allucinazioni: Uditive (più frequenti): voci dialoganti o voci commentanti, Visive, Olfattive, somatiche o tattili, gustative. Deliri: persecuzione, gelosia, colpa, grandezza, religiosi, riferimento, somatici. Comportamento Bizzarro: abbigliamento e aspetto, comportamento inadeguato sociale e sessuale, aggressività, ripetitività. Disturbi formali del pensiero: tangenzialità, illogicità, deragliamento, incoerenza, assonanza, logorrea, circostanzialità.

Disturbi formali del pensiero Illogicità: modo di parlare in cui si raggiungono le conclusioni senza che venga seguito un processo logico. Circostanzialità: modo di parlare molto indiretto ed esitante nel raggiungere l’ idea finale del discorso (dettagli irrilevanti, lunghe parentesi) Logorrea: aumento dell’ eloquio spontaneo rispetto a quello considerato abituale Distraibilità: il paziente interrompe l’ esposizione di un idea per passare ad un’altra in risposta ad uno stimolo vicino che ha attirato la sua attenzione Assonanza: modo di parlare in cui sembrano condurre la scelta delle parole non tanto il loro significato quanto invece il loro suono.

Sintomi Negativi Appiattimento affettivo: ipomimia, diminuzione dei movimenti spontanei, povertà della gestualità espressiva, affettività inappropriata….. Alogia: povertà dell’eloquio, povertà del contenuto dell’eloquio, Blocco, aumentata latenza di risposta Apatia: pulizia e igiene, discontinuità lavorativa o scolastica, anergia fisica Anedonia: interessi e attività ridotte Asocialità Compromissione dell’attenzione

SINTOMI NEGATIVI Appiattimento affettivo = il paziente non risponde o risponde poco agli eventi quotidiani che hanno un significato affettivo. Tale disturbo si evidenzia anche nella espressione mimica e nelle posture del corpo (ipomimia,diminuzione movimenti spontanei, povertà della gestualità espressiva, perdita delle inflessioni vocali, affettività inappropriata) Povertà dell’eloquio = il paziente formula frasi molto brevi, ma poco “efficaci”. Tale riduzione del parlare esprime una povertà di pensiero (Alogia) Blocco, aumentata latenza di risposta

DISTURBI MOTORI Eccitamento, agitazione psicomotoria, tensione Stereotipie motorie (dondolamento) e manierismi (grimaces) Catalessia, ecoprassia, automatismi al comando Stupor e eccitamento catatonico (mantenimento a lungo di posture strane e scomode)

DEFICIT COGNITIVI Almeno 1/5 dei soggetti con EOS hanno un livello intellettivo al di sotto della norma. Probabilmente la percentuale è maggiore poiché i soggetti con ritardo mentale sono esclusi da molti studi o non riconosciuti come EOS. Effetto di schizofrenia su funzioni cognitive? Vulnerabilità (specifica?) dei soggetti con basso QI? Inoltre: difficoltà di apprendimento, nelle funzioni esecutive,nella memoria di lavoro

Storia naturale della patologia Fase Prodromica Frequente deterioramento funzionale prima dell’esordio (ritiro sociale, isolamento, preoccupazioni bizzarre, comportamenti atipici, scarsa cura della persona, calo scolastico, sintomi somatici, ecc.). La fase prodromica può avare una durata variabile da giorni o settimane (esordio acuto) a mesi o anni (esordio subdolo). Solitamente questa fase passa inosservata ed è riconosciuta solo più tardi grazie ad indagini retrospettive. b) Fase acuta Predominanza di sintomi positivi, associata a deterioramento funzionale. Durata da 1 a 6 mesi, a volte anche un anno (VEOS più frequentemente) Nelle forme più durature si può avere un passaggio verso una maggiore prevalenza di sintomi negativi

Storia naturale della patologia c) Fase di recupero Alcuni mesi successivi alla fase acuta, durante i quali permane un certo grado di compromissione funzionale. Prevalgono i sintomi negativi (appiattimento affettivo, apatia, anedonia), mentre più rari sono i sintomi positivi. d) Fase residuale Alcuni bambini ed adolescenti possono presentare una fase prolungata (anche diversi mesi o anni) di compromissione funzionale, prevalentemente dovuta a sintomi negativi. Il paziente può apparire letargico, isolato. e) Cronicizzazione Alcuni pazienti rimangono sintomatici per molti anni, nonostante il trattamento.

Storia naturale della patologia La schizofrenia è una patologia tipicamente fluttuante e in particolar modo lo sono i sintomi psicotici che vanno in contro a remissioni e riesacerbazioni, a differenza dei deficit cognitivi che sono stabili nel corso della patologia In età evolutiva è più frequente, rispetto alla età adulta, la possibilità di una unica fase. Ma la maggior parte dei soggetti ha diverse fasi. Solo il 20% dei soggetti con diverse fasi va incontro ad un recupero completo. Il recupero è influenzato dalle caratteristiche premorbose (personalità ed intelligenza), dalla gravità dei sintomi, dalla risposta al trattamento.

COMORBIDITA’ Come tutti i disturbi psichiatrici, anche la schizofrenia può presentare disturbi in associazione, che possono essere oscurati dalla sintomatologia psicotica, e quindi trascurati, ma influenzano il quadro clinico, la prognosi ed il trattamento. I disturbi che più frequentemente risultano in comorbidità sono la depressione ed i disturbi d’ansia (panico, fobia sociale). Inoltre un disturbo schizofrenico può sovrapporsi ad un disturbo preesistente, che a sua volta può avere una azione di mascheramento. Tra questi il ritardo mentale ed i disturbi autistici

DIAGNOSI Una buona parte delle VEOS ed EOS non sono diagnosticate alla loro insorgenza, soprattutto se l’esordio è di tipo insidioso. La diagnosi è difficile a causa: -rarità del disturbo (in particolare VEOS) -sovrapposizione diagnostica con altri disturbi -allucinazioni in disturbi non psicotici -disturbi del pensiero in disturbi dello sviluppo Procedure diagnostiche Anamnesi Intervista con il paziente e con i genitori Rating scales (sintomi positivi, sintomi negativi) Esami di laboratorio (es. ematochimici, genetici) EEG TAC, RMN Test proiettivi, cognitivi e neuropsicologici

Diagnosi DSM-IV A: Sintomi caratteristici: due o più dei seguenti sintomi presenti per almeno 1 mese: Deliri, Allucinazioni, Eloquio disorganizzato,Comportamento disorganizzato, sintomi negativi. B: Disfunzione sociale-occupazionale C: Durata (almeno 6 mesi, incluso 1 mese di fase attiva) D: Esclusione del disturbo Schizoaffettivo e dell’Umore E: Esclusione di sostanze o condizione medica generale F: Relazione con un Disturbo pervasivo dello Sviluppo

Sottotipi di schizofrenia a) Paranoide: prevalenza di sintomi psicotici b) Disorganizzata: disorganizzazione del linguaggio, del comportamento, del pensiero c) Catatonica: prevalenza di sintomi psicomotori (catalessia,negativismo,iperattività, bizzarrie) d) Indifferenziata e) Residuale: fase post-acuta con sintomi residui Più frequenti: paranoide ed indifferenziata

Diagnosi differenziale Disturbi dell’umore: depressione con sintomi psicotici (deliri, allucinazioni) depressione con arresto psicomotorio, mania acuta (con deliri, allucinazioni e disturbo del pensiero) Condizioni mediche generali (psicosi organiche) Disturbi della personalità: disturbo schizotipico, borderline, antisociale, schizoide Disturbi pervasivi dello sviluppo: autismo (esordio più precoce, assenza di deliri e allucinazioni prevalenza di disturbi di sviluppo (linguaggio) e di comunicazione Disturbo ossessivo-compulsivo (Forme con ossessioni e compulsioni bizzarre, con assenza completa di critica sulla natura dei pensieri e dei comportamenti) Disturbo post-traumatico da stress: Discontrollo comportamentale, stato confusionale, possibili sintomi psicotici, sintomi dissociativi. Disturbo schizoaffettivo Episodi affettivi definiti (depressivi o bipolari) nell’ambito di un disturbo schizofrenico.

Prognosi Indici prognostici negativi: esordio molto precoce (VEOS) esordio subdolo prevalenza di sintomi negativi ridotta risposta ai farmaci stato premorboso più compromesso Circa il 25% dei casi ha una remissione completa, il 25% una remissione parziale e il 50% un decorso cronico Mortalità Almeno il 5% dei soggetti con EOS muore per suicidio o incidenti (il 10% negli adulti).

TRATTAMENTO A) Intervento psicofarmacologico: - Riduzione dei sintomi - Prevenire le ricadute - Migliorare il funzionamento a lungo termine B) Intervento psicosociale -Favorire il ritorno al livello di funzionamento precedente (sostegno scolastico, socializzazione) -Interventi psicoeducativi, (promuovere strategie di interazione familiare, sociale, problem-solving, espressione emotiva, controllo comportamentale) -Sostegno alla famiglia -Sostegno psicologico individuale di supporto -Strutture riabilitative e di supporto per la fase post-acuta e per le gravi alterazioni comportamentali

Disturbo psicotico dovuto a condizione medica generale lesioni cerebrali (tumori, traumi cranici, ecc.) infezioni (encefaliti, meningiti, ecc.) disturbi metabolici (endocrinopatie, m. di Wilson) malattie neurodegenerative (corea di Huntigton) disturbi di sviluppo (s. velo-cardio-faciale) delirium Esami di laboratorio per esclusione

Disturbo schizofreniforme Quadro sintomatologico identico alla schizofrenia eccetto per il fatto che i sintomi hanno durata inferiore ai 6 mesi e vi è un ritorno alla normalità. Fattori prognostici positivi: assenza di sintomi negativi, buon funzionamento premorboso, esordio acuto. Università di Firenze, di Pisa e di Siena – Scuola di Specializzazione per Insegnanti Secondari della Regione Toscana – Indirizzo per il Sostegno – Materiale didattico

Disturbo Schizoaffettivo Disturbo in cui sono contemporaneamente presenti aspetti della schizofrenia e del disturbo dell’umore e che non può esssere classificato separatamente in uno dei due. Può essere di tipo bipolare (include episodi maniacali o misti) di tipo depressivo (include solo episodi depressivi maggiori) Università di Firenze, di Pisa e di Siena – Scuola di Specializzazione per Insegnanti Secondari della Regione Toscana – Indirizzo per il Sostegno – Materiale didattico

Criteri DSMIV Schizoaffetivo A. Un periodo ininterrotto di malattia durante il quale, in qualche momento, si manifesta un Episodio Depressivo Maggiore, un Episodio Maniacale, oppure un Episodio Misto in concomitanza a sintomi che soddisfano il Criterio A per la Schizofrenia. Nota L'episodio Depressivo Maggiore deve includere il Criterio A1: umore depresso. B. Durante lo stesso periodo di malattia, si sono manifestati deliri o allucinazioni per almeno 2 settimane in assenza di rilevanti sintomi dell'umore. C. I sintomi che soddisfano i criteri per un episodio di alterazione dell'umore sono presenti per una considerevole parte della durata totale dei periodi attivi e residui della malattia. D. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a una condizione medica generale. Specificare il tipo: .0 Tipo Bipolare: se il disturbo include un Episodio Maniacale o Misto (o un Episodio Maniacale o un Episodio Misto ed Episodi Depressivi Maggiori) .1 Tipo Depressivo: se il disturbo include soltanto Episodi Depressivi Maggiori.

Disturbo delirante Deliri sono plausibili non bizzarri e adifferenza della schizofrenia non c’è deterioramento cognitivo Deliri più frequenti: persecuzione, querulomania, gelosia, erotomania, somatico, idee di grandezza…. Mantengono un certo adattamento sociale lavorativo La durata dei deliri è di almeno un mese Le funzioni cognitive sono integre Soprattutto negli adulti

Disturbo psicotico breve I sintomi durano meno di un mese e compaiono dopo un stress evidente nella vita del paziente Più frequente nei soggetti con disturbi di personalità e con life events importanti. Caratterizzato da deliri allucinazioni e disorganizzazione dell’eloquio Specificare se con rilevante fattore di stress o senza e se insorto nel postpartum

Disturbo psicotico condiviso Sistema delirante condiviso tra 2 o più persone Sintomo più frequente è il delirio di persecuzione Nel 95% dei casi riguarda membri della stessa famiglia. Più frequente in soggetti in cui c’è una netta dipendenza da un’altra persona

Disturbo psicotico indotto da sostanze Sintomi: deliri e allucinazioni Esistono prove evidenti dalla storia o da reperti di laboratorio che la condizione è dovuta a intossicazione o astinenza da una sostanza Sostanze: alcol, amfetamine, LSD, Cannabis, cocaina, inalanti, oppiacei, fenciclidina, sedativi