Il DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’

Definizione Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo modello si manifesta in due ( o più) delle seguenti aree: 1)      Cognitività ( cioe’ modi di percepire e di interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti) 2)      Affettività ( cioè la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva) 3)      Funzionamento interpersonale 4)      Controllo degli impulsi

Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varieta’ di situazioni personali e sociali Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree importanti.

I disturbi di personalità sono 10, raccolti in tre gruppi in base ad analogie descrittive

Disturbo di personalità Percezione dello stimolo Risposta comportamentale Reazione emotiva Cluster A Paranoide “Le persone mi osservano” Distaccato Sospettoso Schizoide “Non ho interesse per nessuno” Evita i contatti sociali Freddo Schizotipico “Ho dei poteri magici” Immagina di essere amato Ostile Cluster B Antisociale “Le regole limitano la mia soddisfazione” Violazione delle norme Rabbioso Borderline “Le persone sono buone, anzi no” Ambivalenza nelle relaz. Labile Istrionico “Devo mostrare emozioni per piacere” Seduttività Eccitato Narcisistico “Sono l’unica persona che conta” Egocentricità, egoismo Grandiosità Cluster C Evitante “La gente non mi vuole” Fuga dalle situazioni sociali Ansioso Dipendente “Non voglio stare solo” Rinuncia alla propria soddisfazione Preoccupato Oss.-comp. “Devo seguire la ragione” Rigidità Permaloso

IL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’ Costituisce circa il 15% della popolazione psichiatrica Circa ¾ sono donne. La maggior parte si rivolgono ai servizi presentando depressione, disturbi alimentari o abuso di sostanze Risulta cinque volte più frequente tra i consanguinei di primo grado rispetto alla popolazione generale. Si è registrato anche un aumento di rischio familiare per Disturbi da Uso di Sostanze, Disturbo Antisociale e Disturbi dell’Umore

Eziopatogenesi Fattori ereditari Ipotesi biochimica Ipotesi psicodinamica Adozione Abuso fisico o sessuale

Decorso E’ caratterizzato da una considerevole variabilità. L’andamento più frequente è rappresentato da instabilità cronica nella prima età adulta con episodi di grave discontrollo affettivo e impulsivo e di alti livelli di ricorso a strutture sanitarie. I soggetti che affrontano l’intervento terapeutico spesso mostrano un miglioramento che può anche avere inizio nel primo anno. Durante il terzo e quarto decennio di vita, la maggior parte di questi pazienti raggiunge un ACQUIETAMENTO sintomatologico

Criteri diagnostici per il Disturbo Borderline di Personalità Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali,dell’immagine di sè e dell’umore e una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1)      Sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono. 2)      Un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione. 3)      Alterazione dell’identita’: immagine di se’ e percezione di se’ marcatamente e persistentemente instabili 4)      Impulsivita’ in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate. 5)      Ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari. O comportamento automutilante. 6)      Instabilita’ affettiva dovuta a una marcata reattivita’ dell’umore (per es., episodica intensa disforia, irritabilita’ o ansia, che di solito durano poche ore, o solo pochi giorni) 7)      Sentimenti cronici di vuoto 8)      Rabbia immotivata e intensa o difficolta’ a controllare la rabbia 9)      Ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress

QUADRO CLINICO

QUADRO CLINICO (1) Difficoltà a stabilire delle relazioni interpersonali stabili: oscillano dalla idealizzazione delle persone del proprio ambiente alla loro più completa svalutazione; in pratica, non esistono categorie intermedie di valutazione degli altri, i quali appaiono, pertanto, o tutti buoni o tutti cattivi. La stessa alternanza investe anche il piano emotivo, per cui essi possono passare indifferentemente dalla rabbia alle scuse. Disturbi dell’identità: avvertono continuamente un profondo senso di vuoto e necessitano della presenza altrui per sentirsi in qualche modo delle persone “vive”. La sensazione di “non esistere” pervade l’esistenza di questi pazienti che, pertanto, vanno ad instaurare delle relazioni tese alla totale dipendenza dalle persone del proprio ambiente che diventano per loro assolutamente indispensabili. Esplosioni violente di rabbia, ira ed ostilità, oltre che frequenti insulti ed acting-out: il loro comportamento è, in questo senso, particolarmente impulsivo e può tradursi in una serie di atteggiamenti potenzialmente dannosi, quali l’abuso di sostanze stupefacenti, i furti, la guida spericolata, frequenti abbuffate e comportamenti sessuali indiscriminati.

QUADRO CLINICO (2) Ipersensibilità all’abbandono: responsabile delle intense oscillazioni emotive ed affettive che caratterizzano le relazioni di tali soggetti. Questi sono spesso sottoposti a bruschi cambiamenti di umore, che oscillano da stati depressivi a condizioni di intensa irritabilità, associati a volte a sentimenti di profonda ansia. Gravi sintomi dissociativi: sono frequenti rotture dell’esame di realtà e distorsioni cognitive nel contesto interpersonale, che si manifestano sottoforma di episodi deliranti di abbandono da parte delle figure più significative.

AUTOLESIONISMO Presente nel 75% dei pazienti Raddoppia il rischio suicidario Le modalità più frequenti sono: tagli (80%) lividi (24%) bruciature (20%) sbattere la testa contro il muro (15%) morsi (7%)

Significati del comportamento autolesivo 1)      “ Per provare dolore” (59%) 2)      “ Per punirsi perché ci si sente cattivi” (49%) 3)      “ Per controllare le emozioni” (39%) 4)      “ Per controllare gli altri” ( 22%) 5)    “ Per esprimere rabbia” (22%) 6)      “ Per sentire qualcosa” (20%)

In conclusione, questi pazienti “sono persone di cristallo, delicate da toccare, facili a rompersi e pericolose quando sono in frantumi”

Comorbidità Depressione Distimia Disturbo Bipolare II Disturbi alimentari PTSD Abuso di sostanze Disturbo da somatizzazione Disturbo Narcisistico di personalità Disturbo Antisociale di personalità

IL BPD E LA PSICOSI Un ulteriore problema di confusione diagnostica nasce dalla presenza di alcuni sintomi psicotici. È possibile che questi soggetti presentino, di tanto in tanto, delle reazioni psicotiche brevi e transitorie che, in alcuni casi, lasciano pensare ad una schizofrenia. Tali episodi psicotici sono, comunque, di natura egodistonica e consentono ai pazienti borderline di apparire sicuramente più adattati di quelli schizofrenici. L’esame di realtà viene, di norma, conservato.Questi soggetti possono dare, in alcuni casi, una buona immagine di sé, alternando momenti di presunta normalità ad episodi di grave patologia

IL BPD E GLI ALTRI DISTURBI DI PERSONALITÀ (CLUSTER B) Disturbo antisociale di personalità: condivide con il disturbo borderline i sintomi dell’impulsività e della manipolatività. Ma mentre i pazienti antisociali si ritengono soli, autonomi e forti, e considerano gli altri come delle persone vulnerabili o come degli sfruttatori, i soggetti borderline hanno un’opinione di sé altamente negativa, poiché ritengono di essere socialmente inaccettabili. Al contrario, gli altri sono figure da cui dipendere, anche se ciò non li esime dal rivolgere contro di loro la propria rabbia, nel caso in cui il bisogno personale di aiuto venga fortemente frustrato. Inoltre, mentre gli psicopatici dirigono comunemente la loro aggressività verso l’esterno, i borderline hanno una maggiore tendenza a commettere gesti autolesivi e presentano anche forti distorsioni cognitive e sentimenti di vergogna. Disturbo narcisistico di personalità: ha in comune con il BDP la sensibilità alla critica e l’ostilità. La differenza fondamentale tra le due tipologie di pazienti risiede, essenzialmente, nelle loro convinzioni di base: il narcisista è convinto di essere superiore agli altri, di meritare continui privilegi, mentre il borderline pensa di essere inaccettabile e vulnerabile.

Disturbo istrionico di personalità: condivide con il BDP la manipolatività, il bisogno d’attenzione e l’emotività proiettiva. Nei pazienti istrionici, però, non ci sono né le distorsioni cognitive, né l’ostilità tipica dei soggetti borderline, ma in compenso essi si contraddistinguono per lo stato affettivo di gaiezza che è praticamente assente nei pazienti al limite. Inoltre, il soggetto istrionico si differenzia soprattutto per la sua grande forza espressiva, che si traduce in una tendenza a caricare emozionalmente tutte le situazioni, alla scopo di affascinare le persone dell’ambiente circostante

IL BPD E IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS Le analogie con il disturbo post-traumatico da stress sono relative soprattutto all’eziologia che, in entrambi i casi, rimanda a delle esperienze traumatiche subite. Differenze: mentre nel borderline gli episodi dissociativi sono di norma brevi e transitori e non associati ad amnesie o a problemi di concentrazione, nei pazienti con PTSD tali fenomeni hanno spesso la durata di alcuni mesi. Frequenti sono inoltre i momenti in cui il soggetto con disturbo post-traumatico da stress rivive il trauma subito, sottoforma di flashbacks o di malesseri psicologici.

IL BPD E I DISTURBI DELLA CONDOTTA ALIMENTARE Mentre il paziente anoressico è ossessionato dall’idea di dimagrire, il soggetto borderline sembra più intenzionato a diventare anoressico, come se questa “auspicabile” condizione potesse, in qualche modo, conferirgli quel senso d’identità stabile di cui è privo. Inoltre, il BPD presenta una sintomatologia molto più variegata di quella che caratterizza i disturbi alimentari, per cui, di norma, i due disturbi si riescono a distinguere abbastanza bene

IL BPD ED IL DISTURBO DA ABUSO DI SOSTANZE Nei casi in cui l’abuso di sostanze è primario, il discontrollo comportamentale e l’instabilità delle relazioni sono determinate principalmente dalle sostanze L’abuso secondario può essere determinato dal bisogno di “colmare il vuoto” o attenuare il turmoil emozionale ( ipotesi autoterapica)