9 Approccio Bio Psico Sociale UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi 9 Approccio Bio Psico Sociale al paziente in Ospedale Dimissione Ospedaliera Protetta e presa in carico in ADI CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2011-2012

Competenze da acquisire 1. Descrizione della complessità del paziente Complessità sanitaria Complessità assistenziale Complessità sociale/ambientale 2. Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale Assessment dei bisogni multidimensionali Stesura PAI Attivazione della partecipazione della famiglia 3. Descrizione della DOP e Presa in carico in ADI Tappe

Il paziente ed il suo problema recente (anamnesi patologica prossima) Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite Pronto Soccorso il Sig. R.Z di anni 70 con la seguente diagnosi di ricovero: “Malattia neoplastica in fase avanzata in paziente con insufficienza respiratoria grave e depressione” Il paziente viene portato al P.S. con ambulanza medica, accompagnato dal figlio e con richiesta di ricovero del MMG che ha notato peggioramento dello stato di salute del suo assistito, portatore di colostomia parietale a seguito di intervento chirurgico di resezione del retto per carcinoma invasivo metastatizzato. La documentazione sanitaria consegnata dal figlio consente di ricavare la storia anamnestica. Il colloquio consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa ed economica.

Il paziente e la sua storia anamnestica (anamnesi patologica remota) Da quando aveva 20 anni R.Z. ha fumato 20 sigarette al giorno e alla età 60 anni si è manifestata una broncopatia ostruttuiva ingravescente con tosse cronica e dispnea anche a riposo. Alla età di 68 anni ha subito intervento chirurgico di resezione del retto per carcinoma invasivo metastatizzato per cui si è resa necessaria colostomia parietale e cicli di chemioterapia. Dopo un breve periodo di relativo benessere RZ. ha manifestato calo ponderale, astenia ingravescente e grave depressione.

Il paziente e la sua situazione ambientale (familiare, abitativa ed economica) R.Z. è coniugato. La moglie è casalinga di 65 anni in condizioni di salute precarie per cardiopatia cronica. Ha un figlio abitante in altra città, operaio presso una industria meccanica. A causa delle condizioni di salute della moglie è stata assunta, anche con il supporto economico del figlio, una persona retribuita che si occupa solo della gestione della casa. Le relazioni familiari sono buone R.Z.ha svolto attività dipendente come operaio e gode ora di pensione di anzianità. R.Z. vive in un appartamento in affitto, adeguato alla assistenza RZ ha stato cognitivo conservato, ma è depresso e demotivato. Per la malattia in atto rifiuta il rapporto con gli altri

L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al ricovero E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio: insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg) anemia (Hb 6 g/dl) ipotensione arteriosa (100/70) ittero da stasi masse ipoecogene intrepatiche stato nutrizionale compromesso (MNA3) stato cognitivo conservato (MMS=25/30) depressione (GDS 24/30) Assistenza medica viene prescritta terapia sintomatica per via parenterale (antidolorifica, antiemetica, reidratante…) e ossigenoterapia viene richiesta applicazione PEG per alimentazione enterale

E.O. infermieristico e tutelare: non autonomia nella cura della persona allettatamento incontinza urinaria colonstomia nutrizione enterale artificiale Assistenza infermieristica e tutelare: viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia e ossigeno, gestione PEG e colonstomia viene posizionato CV per la incontinenza urinaria viene posizionato materasso antidecubito (il paziente è completamente allettato non collabora nei movimenti passivi) viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio della biancheria.

La previsione della assistenza territoriale In 8° giornata di ricovero il MO presenta alla moglie il quadro evolutivo grave della malattia, attualmente stabilizzata, prospetta la dimissibilità e valuta con lei la possibilità di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI 3° livello). La moglie fa presente che intende riportare a casa il marito, come egli desidera. Informa però che le sue condizioni di salute non le consentono di prestare di persona le cure necessarie e che le condizioni economiche familiari non consentono la assunzione di una “badante”. Pertanto chiede un supporto tutelare (Oss), oltre agli operatori sanitari (MMG, Infermiere) Il MO prende atto e la Capo Sala attiva le Dimissioni Protette

Descrizione della complessità del paziente Complessità sanitaria Complessità assistenziale Complessità sociale/ambientale

Complessità sanitaria Strumento ISM I. MALATTIE RESPIRATORIE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80% ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg) L. NEOPLASIE MALIGNE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa ISM 2 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa ISM 3 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi ISM 4 Neoplasia allo stadio terminale Q. MALNUTRIZIONE ISM 0 MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente ISM 1 MNA 17-23 Rischio di malnutrizione ISM 2 MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente ISM 3 MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente ISM 4 MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente

T. DETERIORAMENTO MENTALE ISM 0 ISM 1 ISM 2 ISM 3 ISM 4 Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali ISM 1 Deterioramento lieve (MMSE 19-26 o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata ISM 2 Deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione ISM 3 Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo ISM 4 Stadio terminale S. DEPRESSIONE ISM 0 Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30) ISM 1 Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento ISM 2 Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30 ISM 3 Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30 ISM 4 Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV) U. ANEMIA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl) ISM 2 Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl) ISM 3 Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl) ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6g/dl)

Giudizio di complessità sanitaria Neoplasie maligne ISM 4 Malattie respiratorie ISM 4 Malnutrizione ISM 4 Det. Mentale ISM 2 Depressione ISM 3 Anemia ISM 3 Classe di comorbilità 4

Giudizio di complessità assistenziale ALIMENTAZIONE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato) 10 5 BAGNO-DOCCIA Dipendente IGIENE PERSONALE Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione) VESTIRSI CONTINENZA INTESTINALE Continente, autonomo nell’uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri Incontinente CONTINENZA URINARIA Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno USO WC Indipendente (per uso WC o padella) TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto) 15 DEAMBULAZIONE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula FARE LE SCALE Incapace C O M P L E S I T A’ A S S I S T E N Z I A L E I N D I C E D B A R T H E L Totale 0 /100 Giudizio di complessità assistenziale Totalmente NA

Complessità sociale/ambientale Strumento: Scheda ONAS modificata Area Items Punteggi Economica Possiede più di una proprietà immobiliare Reddito buono Reddito discreto Reddito sufficiente Reddito insufficiente O 10 30 70 100 Abitativa Alloggio adeguato Alloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenza Alloggio con carenze rilevanti Alloggio inadeguato 50 Nucleo familiare Figli o coniuge che forniscono aiuto Persone non anziane che forniscono aiuto Persone che forniscono aiuto parziale Nessun aiuto Totale 190/300 Giudizio di complessità sociale Complessità media (famiglia disponibile ad AD, ma non collaborante, reddito basso)

2. Descrizione dell’approccio BPS Assessmente dei bisogni Stesura PAI Attivazione partecipazione famiglia

Assessment dei bisogni Strumento: Checklist ICF Funzioni corporee Menomazioni e gravità Funzioni mentali  Coscienza  Orientamento  Intelletto Deterioramento mentale lieve (MMS 15)  Energia e pulsioni  Sonno  Attenzione  Memoria  Funzioni psicomotorie  Funzioni emozionali Depressione grave (GDS 24)  Funzioni percettive (sensi)  Funzioni del pensiero  Funzioni cognitive di livello superiore  Linguaggio  Calcolo Funzioni sensoriali e dolore  Vista  Udito  Equilibrio  Dolore Dolore neoplastico (controllato dal trattamento) Funzioni della voce e dell’eloquio  voce

1. Funzioni corporee Menomazioni e gravità (esempi) Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio  Cuore (muscolo, valvole)  Vasi (arterie, vene, capillari)  Pressione Ipotensione  Sangue Anemia grave (Hb 6g/dl)  Allergie  Respiro Insufficienza respiratoria grave Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino  Ingestione Vomito neoplastico, nutrizione enterale (PEG)  Digestione  Defecazione Incontinenza fecale (colonstomia)  Mantenimento peso Stato nutrizionale gravemente scadente (MNA3)  Bilancio (idrico, minerale, elettroliti) Disidratazione grave  Alterazioni ormonali Funzioni genito-urinarie e riproduttive  Funzioni urinarie (escretorie, svuotamento) Incontinenza urinaria  Funzioni sessuali Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento  Mobilità articolazione  Forza muscolare  Toni muscolare  Movimenti involontari Funzioni della cute e delle strutture correlate  Altre funzioni

2. Strutture corporee Menomazioni e gravità Strutture del Sistema Nervoso  Cervello  Midollo spinale e nervi periferici Occhio, Orecchio e strutture correlate  Occhio  Orecchio Strutture della voce e dell’eloquio  Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio  Sistema cardiovascolare  Sistema ematologico  Sistema immunilogico  Sistema respiratorio Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino  Apparato digerente Resezione retto e colostomia, masse intraepatiche (metastasi), Stomia gastrica (PEG)  Sistema metabolico  Sistema endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo  Sistema urinario  Sistema riproduttivo

2. Strutture corporee Menomazioni e gravità Strutture correlate al movimento  Regione del capo e del collo  Regione della spalla  Braccio, mano  Regione pelvica  Gamba, piede Tronco Cute e delle strutture correlate  Altre strutture

3. Attività e partecipazione Limitazioni e gravità Apprendimento e applicazione delle conoscenze Nessuna limitazione (non applicabile)  Guardare  Ascoltare  Imparare a leggere  Imparare a scrivere  Imparare a calcolare  Risoluzione di problemi Compiti e richieste generali Scarsa collaborazione per demotivazione  Intraprendere un compito singolo  Intraprendere compiti articolati Comunicazione Nessuna limitazione  Ricevere messaggi verbali  Ricevere messaggi non verbali  Parlare  Produrre messaggi non verbali  Conversare Mobilità Allettamento  Sollevare e trasportare oggetti  Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)  Camminare  Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)  Usare un mezzo di trasporto  Guidare (bici, auto…)

3. Attività e partecipazione Limitazioni e gravità Cura della persona Totale non autonomia in tutte le attività  Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)  Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)  Bisogni corporali  Vestirsi  Mangiare  Bere  Prendersi cura della propria salute Vita domestica Totale non autonomia  Procurarsi beni e servizi (fare la spesa…)  Preparare i pasti (cucinare…)  Fare i lavori di casa  Assistere gli altri Relazioni interpersonali Assenti (rifiuto)  Relazioni sociali  Relazioni familiari  Relazioni intime Aree di vita principali Non applicabile  Istruzione scolastica  Lavoro retribuito  Transizioni economiche semplici  Autosufficienza economica Vita sociale, civile, di comunità Assenti  Ricreazione e tempo libero  Religione e spiritualità  Vita politica  Vita di comunità

4. Fattori ambientali (modificato) Barriere Facilitatori Servizi, prodotti e tecnologia  Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci) Prodotti non ancora erogati a domicilio: sacche per nutrizione enterale, O2, farmaci antidolorifici, antiemetici  Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana (protesi, tutori…) Tecnologia non ancora presente a domicilio: materasso antidecubito, ausili per incontinenza urinaria (CV, sacche urine), ausili per PEG Ausili per colonstomia (sacche)  Tecnologia per il trasporto personale (carrozzine, montascale…)  Tecnologie per la comunicazione  Servizi sanitari Team ADI ancora attivato  Servizi sociali Non prevista nel team NODO una assistente domiciliare per assistenza continuativa  Altro Non attivati supporti economici Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)  Abitazione Idonea per ADI  Camera da letto individuale SI  Servizi igienici  Riscaldamento  Ascensore  Reddito Basso

4. Fattori ambientali (modificato) Facilitatori Barriere Relazioni e sostegno sociale  Nucleo familiare Esistente Nucleo familiare inadeguato alla assistenza  Caregiver, referente, amministratore di sostegno Caregiver inadeguato alla assistenza (per motivi di salute)  Persone che forniscono aiuto retribuito Nessuna  Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)  Operatori sanitari Attivabile team NODO  Operatori sociali Attivabile OSS (prestazioni non continuative)  Altro Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )  Atteggiamenti del nucleo familiare Relazioni familiari buone  Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno  Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito  Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)  Atteggiamenti degli operatori sanitari  Atteggiamenti degli operatori sociali

Operatori (compreso il caregiver) Schema del PAI Problemi 1. sanitari 2. assistenziali, 3. ambientali 4. personali Obiettivi Raggiungibili (anche tenendo conto degli aspetti positivi in grado di compensare gli aspetti negativi) Prestazioni 1.mediche 2. infermieristiche 3. riabilitative 4. tutelari Operatori (compreso il caregiver) Prescrizioni 1. farmaci 2. presidi, ausili 2. supporti economici 4. modifiche abitative Problemi di salute fisica e mentale Limitazioni di attività e partecipazione Fattori ambientali (barriere e facilitatori)

(Fattori ambientali e familiari) Schema di PAI – Sezione 1 Sezione Ambientale (Fattori ambientali e familiari) Situazione Obiettivi Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Barriere: Nucleo familiare inadeguato alla assistenza Attivazione di supporti tutelari alla famiglia (OSS) Facilitatori Atteggiamenti delle persone Facilitatori: Relazioni familiari buone Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere reddito basso Supporto economico (assegno di cura) Idoneità della abitazione alla assistenza Servizi, presidi, ausili, benefici economici attivati Nessun servizio, presido, ausilio, beneficio economico attivato Attivazione NODO (MMG, IT, OSS) Attivazione farmaci (palliativi), cibi (sacche), presidi (antidecubito, incontinenza urinaria e fecale) ausili (nutrizione enterale PEG, O2) Attivazione assegno di cura

Schema di PAI - Sezione 2 2. Sezione Sanitaria (Patologie e menomazioni) Voci ISM Obiettivi specifici 1.prevenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta Neoplasia maligna Vomito Dolore Cachessia Controllo sintomi Nutrizione artificiale Somministrazione farmaci palliativi Nutrizione via PEG (Chi: OSS, moglie) Antiemetici Antidolorifici Sacche nutrizionali BPCO Insufficienza respiratoria Ossigenoterapia Bombola O2 Anemia Prelievi , trasfusioni (al bisogno) (Chi: IT, MMG) Sacche sangue Depressione Somministrazione farmaci Antidepressivi

Schema di PAI. Sezione 3 Non applicabile 3. Sezione assistenziale (limitazione di attività e partecipazione) voci ICF Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione: non applicabile Compiti e richieste generali Limitazione: scarsa collaborazione per demotivazione Comunicazione Limitazione: nessuna Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione: rifiuto Vita domestica, Limitazione: non autonomia Vita scolastica, lavorativa ed economica Limitazione: non applicabile Vita sociale, civile e di comunità Non applicabile

Schema PAI – Sezione 3 3. Sezione assistenziale (Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Cura della persona (comprende le Voci Barthel) Alimentazione Fare bagno e doccia Igiene personale Vestirsi Continenza intestinale Continenza urinaria Uso WC sostituzione Gestione alimentazione enterale via PEG (Chi: OSS) Gestione bagno (Chi: OSS) Igiene personale (Chi: OSS) Gestione cambio biancheria (Chi: OSS) Gestione colonstomia (Chi: ID,OSS) Gestione CV (Chi: IT, OSS, moglie) Sacche nutrizionali Ausili colonstomia Ausili incontinenza Mobilità Trasferimenti letto-sedia Deambulazione Fare le scale allettamento Mobilizzazione passiva (Chi: IT, OSS)

Attivazione della partecipazione della famiglia (Educazione terapeutica) La moglie, tenendo conto delle sue condizioni di salute, può collaborare parzialmente nelle seguenti attività di self-care: Somministrazione dei farmaci (via PEG) Trattamenti sanitari vari (gestione O2, PEG, colonstomia, sacche urine) Controllo di parametri vitali e funzioni (stato di coscienza, dolore, respiro, eliminazione urinaria, eliminazione fecale) Riconoscimento di eventi sentinella e di sintomi acuti Non può effettuare: Gestione attività giornaliere (igiene personale, cambio biancheria…) Gestione mobilizzazione passiva

Somministrazione dei farmaci via PEG (OSS e moglie) Cosa deve insegnare l’operatore Modalità (quando, quanto, come) di somministrazione dei farmaci (palliativi) Fornire Schema di riferimento Cosa deve imparare il caregiver Conoscere i nomi dei farmaci, le relative dosi, le modalità e i tempi di somministrazione somministrare i farmaci (con schizzettone via PEG)

Ossigenoterapia (OSS e moglie) Cosa deve insegnare l’operatore Modalità di somministrazione O2 (quando, quanto, come) Cosa deve imparare il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: conoscere le modalità di erogazione di O2, rispettare la prescrizione medica, sapere usare il presidio fornito a domicilio Impiegare il saturimetro (se in dotazione), conoscere i valori critici di ipossia e contattare al bisogno i servizi conoscere i criteri di utilizzo di “occhialini” e “mascherina” e la loro eventuale alternanza prevenire le complicanze (decubiti, secchezza mucose) detergere giornalmente i presidi

Gestione PEG (OSS e moglie) Cosa deve insegnare l’operatore Sorveglianza e igiene stomia Somministrazione nutrienti e farmaci via PEG Cosa deve imparare il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: applicare regole di igiene personale (lavarsi le mani e mettere guanti ) controllare giornalmente la cute attorno alla stomia e applicare la medicazione riconoscere le complicanze (infezioni, ostruzione, rimozione accidentale del tubo, dilatazione della stomia…), possibili sintomi (nausea, vomito, diarrea, tosse) e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti Somministrare gli alimenti (sacche, flaconi in nutripompa) e regolare la velocità di somministrazione Posizionare correttamente il paziente e assisterlo durante la alimentazione Somministrare farmaci con schizzettone

Gestione Colonstomia (OSS e moglie) Cosa deve insegnare l’operatore Sorveglianza e igiene stomia Modalità di cambio sacche Cosa deve imparare il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: applicare regole di igiene personale (lavarsi le mani e mettere guanti) effettuare giornalmente la igiene della cute e della stomia e applicare la medicazione controllare la placca e sostituire la sacca riconoscere i segni di infezione (arrossamento, gonfiore, irritazione, pus, macerazione) e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti

Gestione Sacche urine (OSS e moglie) Cosa deve insegnare l’operatore Controllo della eliminazione urinaria Modalità di cambio sacche urine Cosa deve imparare il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: conoscere i vari tipi di sacche (circuito chiuso….) e sapere come utilizzarle sapere quando svuotare le sacche e procedere alla sostituzione riconoscere possibili complicanze della eliminazione urinaria (variazioni di colore, odore, quantità delle urine, febbre) e segnalare le anomalie sapere mobilizzare ed effettuare la igiene in un paziente con CV sapere come intervenire in caso di malfunzionamento o fuoriuscita accidentale del CV e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti

Mobilizzazione (OSS) Cosa deve insegnare l’operatore Modalità di mobilizzazione del paziente allettato Cosa deve imparare il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: conoscere potenzialità e limiti di mobilità del paziente conoscere le zone a rischio di decubiti in relazione alla posizione prevalente del paziente (supina, di fianco, seduta) e utilizzare presidi e ausili di prevenzione (letto, cuscini, materassini, creme..) conoscere la esecuzione delle posture corrette, delle tecniche di cambio posturale e della frequenza dei cambi stimolare il paziente collaborante a cambiare in modo autonomo la posizione, garantendo supervisione e fornendo aiuto solo quando necessario attuare un approccio psicologico e relazionale favorevole nei confronti del paziente (fornire motivazioni, stimolare interessi, dimostrare affetto…) conoscere le regole per muoversi in modo corretto nella esecuzione delle proprie mansioni, per prevenire patologie muscolo scheletriche (es. lombosciatalgie)

3. Descrizione della DOP e Presa in carico in ADI

Procedura per DOP appropriata 1. Segnalazione del paziente Chi: CS Reparto Dove: a Servizio DOP (PUA di Distretto o Servizio DOP di H) Come: invio Scheda segnalazione* * Indica in sintesi la complessità del paziente 2. Valutazione del Paziente e della sostenibilità della ADI Chi: UVM di Distretto (MMG +IT+AS) Dove: in H (se ADI-3)o a Domicilio Come: colloquio con F** + VM*** + PAI**** ** Sostenibilità della AD *** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF) **** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI) 3. Attivazione del servizio territoriale (ADI 3° livello) Chi: MMG Dove: Servizio Infermieristico Distretto, (reperimento ID)***** Come: Modulo ***** Tempi di attesa brevi Chi: MO Dove: domicilio Come: lettera di dimissione (+ PAI) 4. DOP e Presa in carico in ADI

Segnalazione del paziente al PUA Scheda Complessità del paziente Strumento Contenuti Sanitaria ISM Patologie e gravità Neoplasie maligne ISM 4 Malattie respiratorie ISM 4 Malnutrizione ISM 4 Det. Mentale ISM 2 Depressione ISM 3 Anemia ISM 3 Assistenziale Barthel Totalmente non autosufficiente (0/100) Ambientale Scheda ONAS ADI attivabile Reddito insufficiente Alloggio adeguato Persone (moglie) che fornisce aiuto parziale Rifiuta il rapporto con gli altri Consapevole ma demotivato

2. Valutazione del paziente e della sostenibilità di AD Valutazione paziente Chi: UVM (MMG + IT + AS) Dove: in H •Come: Assessment dei bisogni e stesura PAI Valutazione della sostenibilità della AD da parte della famiglia • Chi: UVM • Dove: in H • Come: valutazione complessità sociale

Quale alternativa ad ADI ? Hospice: tempi di attesa lunghi, incompatibili con la tempestività della dimissione RSA ad elevata intensità assistenziale: costi > per AUSL ADI/NODO rimane il regime assistenziale: Più vantaggioso in termini economici per AUSL Più gradito al paziente

3. Attivazione ADI 3° livello Chi: MMG Come: Modulo (con indicazione di operatori, accessi…) Attivazione operatori del team (MMG + Infermiere Domiciliare + OSS) Attribuzione della Responsabilità del coordinamento del team domiciliare (Coordinatore: Infermiere) Attivazione forniture Educazione terapeutica della moglie