L'ASUR/Zone Territoriali e la programmazione integrata per la salute della persona e della comunità Il sistema di pianificazione e controllo aziendale

1. Livelli di programmazione sanitaria e socio-sanitaria 1.1. Regionale La dimensione regionale caratterizza l’ASUR nell’indicare l’obiettivo di rendere omogenea ed equamente accessibile l’offerta dei servizi, attraverso una lettura unica e coerente dei bisogni di salute, garantendo risposte appropriate su più livelli di complessità, sempre attenta alle peculiarità ed alle problematiche locali. L’ASUR è organizzata per corrispondere alle indicazione programmatiche del governo regionale con specifico riguardo agli obiettivi clinico-assistenziali ed economico-finanziari individuati nel PSR, favorendo la comunicazione tra professionisti e tra questi e il management aziendale. Con queste connotazioni e caratteristiche peculiari appare indispensabile rimarcare come l’ASUR da un lato intenda offrire lo specifico apporto collaborativo alla definizione operativa delle politiche sanitarie di settore e di quelle integrate socio-sanitarie della Regione e, dall’altro, sia pronta a dare il proprio contributo alla prospettiva di un "unico" Piano Socio-Sanitario

1. Livelli di programmazione sanitaria e socio-sanitaria 1.2. Territoriale Sul livello territoriale il sistema di pianificazione e controllo aziendale si articola in una serie di azioni che si sviluppano nell’ambito delle normative e delle direttive nazionali e regionali. In particolar modo gli strumenti di programmazione sono di diversa natura cui corrispondono diversi livelli di coinvolgimento e responsabilità: - produzione di documenti programmatici aziendali; - emanazione di Linee guida unitarie per le materie di specifica competenza; - contributo operativo all'orientamento del sistema ASUR/Zone/Distretti nella programmazione integrata socio-sanitaria.

Sulla base degli indirizzi e dei criteri formulati dalla Giunta regionale l’ASUR elabora la proposta di Atto aziendale, che deve essere approvato dalla Giunta medesima (art. 5 LR 13/03). Per la particolare natura dell’ASUR e della sua articolazione in Zone Territoriali, a propria volta suddivise in Distretti, il modello organizzativo è costruito secondo logiche di cambiamento continuo, sviluppate in modo graduale, utilizzando il metodo delle “esperienze pilota” lungo un continuum che tiene conto delle specificità territoriali e delle caratteristiche delle singole aree professionali. In questa logica all’Atto aziendale, che ha natura organizzativa generale, l’ASUR collega una serie di atti regolamentari per procedere alla definizione dell’organizzazione e del funzionamento aziendale. La scelta di elaborare Regolamenti collegati all’Atto aziendale risponde anche alla necessità di garantire che il modello organizzativo in esso descritto trovi agili strumenti di applicazione operativa e di adeguamento.

Il processo di programmazione e controllo dell’ASUR si sviluppa nell’ambito della normativa vigente con particolare riferimento al Piano Sanitario Regionale “Un’Alleanza per la salute” che: afferma principi, identifica obiettivi, stabilisce risorse e definisce percorsi operativi per migliorare la qualità dei servizi per la salute dei cittadini marchigiani. Nella consapevolezza, ribadita dal PSR, che “l’oggetto Salute non è e non può costituire una prerogativa esclusiva del sistema sanitario”, un altro riferimento per la programmazione aziendale, rispetto alle competenze nell’area dell’integrazione socio-sanitaria, è il Piano Sociale Regionale che recepisce e sviluppa sul territorio marchigiano i contenuti della L. 328/00. Da questi due strumenti fondamentali di programmazione discendono una serie di atti programmatori “settoriali” che orientano ulteriormente i processi di programmazione e controllo dell’ASUR, sia dal “versante” sanitario, con i Progetti Obiettivo, che da quello sociale, con Piani di intervento. Per le materie e gli adempimenti di competenza l’ASUR è chiamata a coniugare in maniera armoniosa ed organica le indicazioni “generali” con quelle “settoriali”, in una logica di integrazione e di collegamento-collaborazione con gli altri attori locali della salute.

In questo quadro il Piano Strategico Aziendale (PSA) rappresenta il livello più alto e determinante della programmazione a livello di ASUR (art. 3 L.R. 47/96, art. 9 L.R. 13/03). È il documento con cui la Direzione Aziendale definisce le priorità, fissando obiettivi ed indirizzi clinico-assistenziali e gestionali, in coerenza con le norme e gli obiettivi del livello regionale. Il PSA prevede, secondo i principi del governo clinico, il coinvolgimento dei professionisti, chiamati fornire contributi e proposte per la declinazione delle linee strategiche regionali e aziendali. Il PSA ha durata triennale; per quanto riguarda l’elaborazione e la gestione del processo di pianificazione, adotta il metodo dello “scorrimento”, che ne implica l’aggiornamento annuale. L’aggiornamento annuale del PSA tocca soprattutto gli aspetti clinico assistenziali e gestionali, propri del piano programmatico, più contingenti e variabili, rispetto alla struttura dell’offerta definita dai regolamenti collegati all’Atto aziendale. La logica dello scorrimento fluidifica e qualifica il sistema di pianificazione; permette all’ASUR di disporre di un piano strategico “aggiornato”, in quanto registrato annualmente; garantisce coerenza fra i due livelli di programmazione - a breve e medio termine -, gestiti in sincronia, in sintonia e in continuità; facilita la partecipazione della struttura alla messa a punto di entrambe.

Il Piano delle Attività Zonali (PAZ) “definisce le iniziative di sviluppo e di miglioramento dei servizi, nonché quelle connesse alla gestione delle attività già presenti nell'ambito territoriale di riferimento” (art. 19 L.R. 13/03). Il PAZ traduce e contestualizza le indicazioni del PSA facendo riferimento alle azioni che si realizzeranno e al budget loro collegato. Viene costruito seguendo percorsi circolari, che prevedono la definizione da parte del Direttore di Zona degli indirizzi e dei vincoli di breve periodo, all’interno dei quali ogni struttura/articolazione delle tre macro-linee di produzione zonale: territorio, ospedale, prevenzione, è sollecitata a produrre i piani operativi annuali, aggregati e consolidati in “risalita” dalle singole macrostrutture e, successivamente, dal Direttore di Zona. Il PAZ si sviluppa secondo due linee: verticale, che coinvolge e raccorda differenti livelli della stessa macroarticolazione organizzativa; orizzontale, che coniuga e salda gli obiettivi e le azioni delle unità operative delle differenti macroarticolazioni presenti negli stessi ambiti territoriali, i distretti, a garanzia della continuità assistenziale e gestionale.

Piano Comunitario per la Salute ( PCS), previsto dal PSR, introduce un ulteriore elemento, al tempo stesso, specifico e trasversale nel processo programmatorio per la salute, che determina una ulteriore complessità. Il contributo peculiare alla progettualità per la salute è collegato al fatto che il PCS deve individuare i bisogni di salute, (DGRM 1670/04) definire gli obiettivi di salute di un territorio, indicando strategie per il loro conseguimento; il PCS rappresenta il riferimento e l’orizzonte per la programmazione operativa territoriale del Programma delle Attività Distrettuali e del Piano sociale d’Ambito. La dimensione “generale” dei PCS riguarda l’attenzione a tematiche di salute non strettamente sanitarie e il coinvolgimento di altri attori locali della salute, esterni al sistema sanitario e socio-sanitario, per migliorare lo stato di benessere della popolazione marchigiana. C’è un problema di disallineamento e di integrazione operativa del PCS con gli altri documenti di programmazione che può essere superato in parte con la sperimentazione avviata e, in modo più definito, con la “riscrittura” organica del percorso di programmazione integrata sanitaria e sociale a livello di Regione.

Il Programma delle Attività Distrettuali (PAD) contiene gli obiettivi e le azioni di tutti i servizi attivi nel Distretto (art. 19 L.R. 13/03). Il Distretto rappresenta il punto di sintesi fra i programmi e l’azione dell’intero sistema locale di assistenza sanitaria e fra quest’ultimo e il sistema dei servizi degli enti locali. Il PAD traduce le finalità del Distretto: - esprimendo e comunicando il “valore” dei servizi prodotti dal distretto; - ponendo le basi per la costruzione del “progetto di salute” della comunità locale; -costruendo una relazione positiva con chi partecipa alla “rete integrata” di servizi socio-sanitari. Il percorso per la costruzione del PAD è caratterizzato da: partecipazione, conoscenza, rappresentazione, orientamento delle decisioni, gestione operativa, valutazione. Tipico è il monitoraggio delle attività connesse con le cure primarie. Attualmente anche il PAD deve essere sviluppato a livello annuale anche se, appare opportuno che, a regime, si preveda che partecipi anche questo livello territoriale alla pianificazione strategica triennale, con un aggiornamento annuale secondo la logica dello scorrimento

Il Piano sociale d’Ambito è lo strumento previsto dalla L. 328/00 con la finalità di dotare tutti i territori di una rete essenziale di servizi per tutti i cittadini, con particolare attenzione agli stati di fragilità sociale. L’integrazione tra PAD e Piano sociale d’Ambito deve essere progressivamente accresciuta sia per l’unitarietà e le connessioni dei bisogni sanitari e sociali della persona che per l’attenzione crescente alla necessità della integrazione degli interventi sociali e socio-sanitari. In questa prospettiva le recenti Linee guida per i Piano sociale d’Ambito del 2005 danno alcune indicazioni importanti le connessioni fra Piano sociale d’Ambito e PAD dovranno essere riferite all’organizzazione territoriale, alla gestione operativa con scansioni temporali definite (prevedendo stralci annuali del Piano sociale d’Ambito triennale da coordinare con il PAD annuale); lo sviluppo di progetti comuni (con priorità agli interventi previsti dal Piano anziani e agli interventi previsti dal Piano infanzia e adolescenza); il bilancio integrato delle professionalità e delle risorse finanziarie finalizzato anche alla rendicontazione sociale; la progressiva definizione di accordi operativi e cogenti, tra Ambito sociale, Comuni e Distretto, orientati, regolati e armonizzati al livello regionale su: – direzione integrata degli interventi e dei servizi sociali e socio-sanitari, – accesso integrato al sistema dei servizi socio-sanitari (unificazione delle funzioni svolte in tal senso dagli Uffici di promozione sociale e dagli Sportello della Salute), – gestione congiunta degli interventi e dei servizi sociosanitari (coinvolgendo operatori di enti pubblici e privati convenzionati) per la “presa in carico” complessiva ed unitaria della persona, – monitoraggio e verifica di interventi e servizi socio-sanitari attivati sul territorio di ambito sociale / distretto.