Cognome e Nome dell’autore Affiliazione/recapito TITOLO DEL CASO CLINICO
Contesto/ragione della visita Controllo ambulatoriale programmato Visita su richiesta per un sintomo particolare o una necessità specifica del paziente Evento occasionale (per esempio nell’ambito di accertamenti per altre ragioni) Follow-up dopo dimissione ospedaliera …
Anamnesi patologica remota Eventi patologici e/o traumatici, ricoveri Terapie praticate e relativi esiti
Anamnesi patologica prossima Sintomi e decorso clinico Terapie già praticate Tono dell’umore Possibili comorbilità Qualità di vita (familiare, lavorativa, sociale)
Esame obiettivo Osservazione del paziente Esecuzione di manovre di semeiotica fisica Valutazione del livello di autonomia Eventuali “score” specifici
Accertamenti di laboratorio e strumentali prescritti Elenco degli esami ematochimici con relativo risultato Scansione di indagini di diagnostica per immagini Commento finale in relazione all’ipotesi diagnostica
Formulazione diagnostica e prescrizione terapeutica Esposizione della diagnosi ragionata Sintesi commentata delle prescrizioni (per esempio criteri di scelta di un farmaco sulla base di efficacia, modalità di dispensazione, compliance…)
Decorso e follow-up Andamento clinico Eventuali modifiche della terapia (per esempio modificazione del dosaggio, aggiunta di un altro presidio farmacologico o di altro genere)
Epicrisi Risultati conseguiti Riflessioni cliniche conclusive
Commento finale Spunti di riflessione Esperienza acquisita Suggerimenti pratici
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