Medicina di Comunità Aspetti Generali UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO Prof. Maria Angela BecchiEMILIA Medicina di Comunità 2 Medicina di Comunità Aspetti Generali CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2007-2008

Cos’ è la Medicina di Comunità 1 E’ la Disciplina accademica che fornisce competenze di base (conoscenze, abilità, capacità relazionali) nel settore delle Cure Primarie

Cure Primarie Termine utilizzato nel nostro SSN per indicare la Primary Health Care del WHO (Documenti 1978, 1991 e seguenti) ed intesa come primo livello di contatto del cittadino con il SSN. Le Cure Primarie sono descrivibile in termini di: Mission: tutela globale della salute del cittadino nel contesto della famiglia in cui vive Vision: equità, accessibilità, continuità delle cure, integrazione, partecipazione comunitaria, sostenibilità dei costi, efficacia, efficienza Destinatari: tutti i cittadini ed in particolare i pazienti complessi Organizzazione: servizi in rete, servizi sanitari e sociali territoriali supportati al bisogno dai servizi ospedalieri di 2° e 3° livello Servizi: servizi per la tutela globale della salute (servizi per la promozione della salute, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione, assistenza alla persona) Professionisti: mmg, pls, medici specialisti di tutte le discipline cliniche della specialistica ambulatoriale, infermieri, terapisti, ostetriche, educatori, operatori socio-assistenziali Processi: prestazioni isolate e processi di cura

Assistenza Sanitaria Primaria Cure Primarie Sinonimi Assistenza Primaria Assistenza Sanitaria Primaria Assistenza Socio-Sanitaria Assistenza di 1° livello Assistenza Distrettuale Assistenza Territoriale Assistenza extraospedaliera

2 E’ una Specializzazione di Area Medica, (Classe della medicina clinica generale) che fornisce competenze specialistiche cliniche e gestionali per la dirigenza medica nel settore delle Cure Primarie Profilo Professionale del Medico di Comunità: è un Medico del SSN ricopre un Ruolo di dirigenza medica nei Dipartimenti/Unità di Cure Primarie ha Funzioni cliniche e gestionali (governo clinico delle cure primarie) svolge Compiti di medicina preventiva (promozione della salute e prevenzione), medicina clinica (diagnosi e cura), medicina gestionale (organizzazione, gestione e controllo) nei Dipartimenti/Unità di Cure Primarie

3. Aspetti assistenziali 1. Aspetti culturali 2. Aspetti normativi Cure Primarie 3. Aspetti assistenziali

1. Aspetti culturali della Medicina di Comunità Emergono dai Documenti dell’OMS Atto costitutivo dell’OMS (1948) Dichiarazione di Alma Ata (1978)

1. Atto costitutivo dell’OMS (1948) Concetto di salute La Salute è uno stato di benessere fisico, mentale e sociale e non solo assenza di malattia Multidimensionalità della salute

Multidimensionalità della salute Salute Fisica Funzioni e strutture del corpo Salute Spirituale Le aree fanno parte di 1 individuo unico Vita spirituale, religiosa, valori L'approccio deve essere unitario Salute Mentale Approccio bio-psico-sociale Stato intellettivo e psicologico Vita domestica, lavorativa, economica, familiare, sociale, civile Salute Sociale

Multidimensionalità della salute si contrappone a Settorialità della salute Salute Fisica Medici "del corpo" Salute Mentale Medici "della mente" Approccio disgiunto in sedi separate Operatori Sociali Salute Spirituale Operatori vari Salute Sociale

2. Dichiarazione di Alma Ata (1978) Concetto di Assistenza Sanitaria Primaria e suoi Principi

Documento conclusivo della 1° Conferenza Nazionale sulle Cure Primarie, Bologna 25-26 Febbraio 2008 Al termine dei lavori della Prima Conferenza Nazionale sulle Cure Primarie è stato presentato il seguente documento conclusivo:  La Conferenza riafferma i principi contenuti nella Dichiarazione di Alma Ata del 1978: L’assistenza sanitaria di base è l’assistenza sanitaria essenziale fondata su metodi pratici e tecnologie appropriate, scientificamente valide e socialmente accettabili, resa universalmente accessibile agli individui, le famiglie e la collettività. È il primo livello attraverso il quale gli individui, le famiglie e la collettività entrano in contatto con il sistema sanitario nazionale, avvicinando il più possibile l’assistenza sanitaria ai luoghi dove le persone vivono e lavorano e costituisce il primo elemento di un processo continuo di protezione sanitaria

La Conferenza concorda sui seguenti punti: La salute non deriva soltanto dalla efficienza dei servizi sanitari, ma dalle politiche più generali di una comunità. Salubrità degli ambienti di vita e di lavoro, promozione di stili di vita sani e della salute in tutte le politiche rappresentano momenti essenziali nel perseguimento di questo obiettivo. I sistemi di assistenza primaria impongono di ripensare il territorio, che è garanzia effettiva dei LEA, di progettarlo, di dotarlo delle infrastrutture necessarie al suo governo, di riequilibrarne il rapporto con le altre aree della assistenza evitandone la ospedalizzazione. Il distretto è lo snodo fondamentale nella organizzazione del secondo pilastro della sanità pubblica, quello territoriale, e garante della integrazione ai diversi livelli. La centralità dei cittadini è resa effettiva attraverso la presa in carico e la garanzia di continuità dell’assistenza, organizzata per percorsi integrati, al di fuori di qualunque logica meramente prestazionale, utilizzando opportunità come la Casa della Salute. La continuità tra le diverse aree della assistenza (sociale e sanitaria, primaria e ospedaliera) è elemento imprescindibile per la qualità e la sicurezza delle cure e deve essere organizzata in percorsi integrati.

I sistemi di assistenza primaria rappresentano la risposta più adeguata e appropriata per il nuovo, complesso, esigente bisogno di salute e per garantire personalizzazione dei percorsi e attenzione per la qualità della vita in tutte le sue fasi. Il punto di vista della persona, valorizzandone responsabilità e competenza, è elemento costitutivo e imprescindibile nella costruzione dei percorsi assistenziali. L’organizzazione dei sistemi di assistenza primaria deve essere strumentale alle funzioni svolte e la loro qualità deve essere misurata e valutata per obiettivi di salute. I sistemi di assistenza primaria devono essere in grado di assicurare capacità di lettura e interpretazione precoce dei bisogni, interlocuzione pronta, intervento preventivo, presa in carico di cronicità e disabilità, azioni curative e riabilitative secondo l’approccio tipico della medicina di iniziativa. L’ampliamento e la valorizzazione delle competenze, l’integrazione disciplinare e professionale sono garanzia di continuità e coerenza nelle risposte ai bisogni della persona. I sistemi di assistenza primaria devono essere fondati su una governance basata sulla trasparenza, sul merito, sul coinvolgimento delle professioni, sulla partecipazione attiva dei cittadini. Enti locali, aziende sanitarie, cittadini singoli e associati partecipano alla individuazione e definizione di politiche sociali e sanitarie orientate al perseguimento di obiettivi di salute."

1. L’ASP è l’assistenza resa accessibile a tutti gli individui, alle famiglie e alle comunità, con la loro piena partecipazione e ad un costo sostenibile. Possibilità di assistenza per tutti coloro che ne hanno bisogno in modo proporzionale ai bisogni Es. assistenza sia al paziente con “bisogni semplici” (es. influenza), sia al paziente con “bisogni complessi” (es. polipatologia, non autosufficienza) Equità Accessibilità Possibilità di ottenere assistenza in termini spaziali (luoghi di cura vicini ai luoghi di vita), temporali (tempi di attesa brevi) ed economici (nessun costo o costi sostenibili)

Coinvolgimento attivo del paziente e della famiglia nella assistenza attraverso gli “strumenti”: Partecipazione Empowerment: attribuzione di potere al paziente e alla famiglia nella scelta del percorso di cura (Es. piano di cura steso dal medico “con il paziente” piuttosto che “per il paziente”) Self care: sviluppo di autonomia di cura (Es. insegnare al familiare la modalità di somministrazione dei farmaci) Responsabilizzazione: coinvolgimento attivo del paziente e della famiglia alla adesione al piano assistenziale

Cure primarie Costo sostenibile Costi della assistenza coerenti con i finanziamenti dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) Finanziamento pro-capite nazionale 2005: 1554 euro Spesa media pro-capite nazionale 2005: 1629 euro Costo sostenibile Confronto fra costi medi a carico del SS ordinaria: 500 euro/dì Degenza ospedaliera in DPA: 150 euro/dì degenza in RSA: 110 euro/dì (escluso costi MMG e farmaci) degenza in RP pubblica 100 euro/dì (escluso costi MMG e farmaci) Cure primarie ADI 1° livello (durata 12 mesi, accessi medico 1/mese) 350 euro/anno ADI 2° livello (durata 6 mesi, accessi medico 4/mese) 720 euro/6 mesi ADI 3° livello (durata 3 mesi, accessi medico 9/mese) 750 euro/ 3 mesi

2. La ASP è il primo livello di contatto degli individui, delle famiglie e delle comunità con il Servizio Sanitario ed il fulcro su cui si basa il Sistema Indirizzo a Indirizzo a Assistenza ospedaliera 2° livello Assistenza ospedaliera 3° livello Assistenza Primaria 1° tappa di approccio ai Servizi

Continuità assistenziale 3. La ASP costituisce il primo elemento di un processo continuo di assistenza sanitaria Continuità assistenziale Assistenza primaria Paziente Evento non risolvibile a livello primario Ricovero in Struttura Dimissione Protetta Ricovero in Ospedale

Il 90% dei bisogni di salute è risolvibile in ambito primario 4. L’ASP affronta i bisogni primari di salute degli individui, delle famiglie e delle comunità e fornisce servizi di promozione della salute, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione, assistenza alla persona rimanere sani risolvere i problemi più semplici attraverso percorsi diagnostico- terapeutico-riabilitativi in ambito primario ottenere aiuto tutelare (assistenza alla persona non autosufficiente) e psicologico Bisogni primari promozione della salute e prevenzione diagnosi, cura, riabilitazione assistenza psicologica e tutelare Offerta globale dei servizi Il 90% dei bisogni di salute è risolvibile in ambito primario

ASP ASP = care + cure + educate 5. L’ASP coinvolge oltre al settore sanitario il settore sociale e dell’educazione nonché altri settori (comunicazione, edilizia…) richiedendo l’impegno coordinato di tutti Settore sanitario curare la malattia ASP Settore sociale assistere la disabilità Settore educativo insegnare la autonomia ASP = care + cure + educate

Educate: Educazione sanitaria 1. Soggetto sano: Insegnare a... Adottare comportamenti sani 2. Soggetto ammalato: Riconoscere i sintomi delle malattie Insegnare a... Gestire semplici interventi sanitari: somministrazione farmaci, ossigeno, gestione catetere urinario, igiene stomie, medicazioni semplici Gestire interventi tutelari: igiene personale, abbigliamento Controllare parametri: peso, pressione, glicemia, temperatura Controllare funzioni: respirazione, alimentazione e idratazione, mobilizzazione, diuresi, evacuazione Sorvegliare

Integrazione multiprofessionale = lavoro di Equipe 6.L’ASP si avvale di operatori sanitari, sociali e di altri settori (educazione, comunicazione…) preparati in modo adeguato a lavorare in equipe Integrazione multiprofessionale = lavoro di Equipe

Team della Assistenza Sanitaria Primaria Medici Prof. Sanitari Prof. Sociali Educatori 3° Settore Assistenti sociali MMG, PLS Infermieri Fisioterapisti Assistenti tutelari MS dei servizi di Distretto Dietisti Ostetriche Logopedisti Ortottisti Farmacisti Psicologi

Continuità assistenziale Allo stato attuale vi sono numerose discrepanze fra principi dell’OMS e realtà dei servizi Tempi di attesa elevati per alcune/varie (differenze regionali) prestazioni specialistiche ambulatoriali e per l’accesso in Assistenza Residenziale Accessibilità Partecipazione Scarsa cultura di ”empowerment”, “self care” Attuale sistema “ospedalocentrico”, ad alto costo Fulcro del SS Continuità assistenziale Attuale frammentazione dei percorsi di cura, di fatto unificati dalla famiglia Integrazione multiprofessionale Scarsamente attuata

2. Aspetti normativi della Medicina di Comunità Normative nazionali DL 229/99 (Legge di Riordino della Sanità): Struttura del SSN DPCM 14.2.2001: (Decreto del coordinamento Socio-Sanitario): Destinatari e Metodi per garantire prestazioni socio-sanitarie integrate DPCM 29.11.2001: Decreto dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) Piano Sanitario Nazionale 2006-08 Normative Regionali (Regione Emilia- Romagna) LR 28.12.2004: SSR Piano Sanitario Regionale 2008-10

Attività della Assistenza Sanitaria Primaria dalle Normative Nazionali... Attività della Assistenza Sanitaria Primaria Promozione della salute: mantenimento della salute, sviluppo delle capacità residue, sviluppo delle risorse interiori Attività sanitarie Prevenzione: 1°, 2°, 3° per tutti i cittadini Diagnosi Cura Riabilitazione per aree deboli * Aiuto alla persona Attività sociali Sostegno economico Sostegno abitativo, lavorativo, educativo * aree materno-infantile, anziani, disabili, malati cronici, malati psichiatrici, tossicodipendenti Assistenza sanitaria + Assistenza sociale= Assistenza socio-sanitaria

dalle Normative Nazionali... Definizione di Assistenza socio-sanitaria Assistenza primaria nei confronti di “pazienti fragili” per i quali risulta inscindibile la assistenza sanitaria (interventi di promozione salute, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione) da quella sociale (supporti economici, abitativi, di aiuto alla persona) ASP = care + cure

Sistema integrato dei servizi integrazione socio-sanitaria Dal Piano Sociale e Sanitario Regione Emilia Romagna 2008-2010... Sistema integrato dei servizi integrazione socio-sanitaria integrazione professionale integrazione economica: fondo per la non autosufficienza Il Distretto Luogo della integrazione sanitaria e socio-sanitaria Macrostruttura contenente il Dipartimento di Cure Primarie o Unità complesse di Cure Primarie Luogo di coordinamento dei servizi in rete Luogo di sviluppo di percorsi assistenziali integrati Luogo di sviluppo dei NCP La rete ospedaliera Reparti per acuti integrati con i reparti di lungodegenza Rete ospedaliera integrata con la rete territoriale

Note Cure Primarie e Medicina Generale non sono sinonimi Le Cure Primarie sono un livello assistenziale, una funzione, una strategia di lavoro messa in atto da numerosi professionisti che partecipano con le proprie specifiche competenze alla presa in carico nei servizi in rete dei pazienti complessi In Italia lo specialista in Cure Primarie (Specialista in Medicina di Comunità) è un medico dipendente del SSN con ruolo, funzioni e compiti professionali clinici e gestionali nei confronti di “comunità di pazienti” del DCP. I suoi compiti sono diversi da quelli del MMG La Medicina Generale è una parte delle Cure Primarie In Italia il MMG è un medico convenzionato con formazione specifica in MG (per ora non universitaria) e con compiti professionali di cura e assistenza nei confronti dei propri assistiti Il Medico di MMG in Spagna è uno specialista in Medicina di Comunità con ruolo, funzioni e compiti professionali clinici nei confronti dei propri assistiti e gestionali nei confronti di “comunità di pazienti” dei Centri di Salute

3. Aspetti assistenziali della Medicina di Comunità Si sviluppano nei campi di: Attività: promozione della salute, prevenzione, empowerment Ruoli professionali coinvolti: MMG, PLS, MC, altre professioni sanitarie e sociali Medicina preventiva Attività: diagnosi, cura, riabilitazione Ruoli professionali coinvolti: MMG, PLS, MC, altre professioni sanitarie (IP, TR) Medicina clinica Assistenza alla persona Attività: percorsi per aiuto tutelare, economico Ruoli professionali coinvolti: AS, OSS Attività: organizzazione, monitoraggio, verifica, coordinamento dei percorsi di cura nei servizi in rete Ruoli professionali coinvolti: MD/MC Medicina gestionale