Sindromi mieloproliferative croniche (MPN WHO 2009) Gruppo di malattie originate da un’anomalia clonale di una cellula staminale emopoietica pluripotente con alterazioni di più linee emopoietiche. e frequenti quadri clinico-ematologici intermedi. LMC, Policitemia Vera, Mielofibrosi Idiopatica, Trombocitemia Essenziale.

HEMATOLOCICAL CLONAL DISORDERS (MALIGNANCIES) LYMPHO- PROLIFERATIVE DISORDERS MYELOID DISORDERS MYELO- APLASTIC (?) MYELO- DISPLASTIC MYELO- PROLIFERATIVE

MOLECULAR PATHS TO CANCER I PROLIFERATION APOPTOSIS DIFFERENTIATION

Neoplasie della linea mieloide - Malattie mieloproliferative croniche - Sindromi mielodisplastiche Leucemia acuta mieloide Origine quasi sempre da cellula staminale pluripotente

NEOPLASIE MIELOIDI Mielopr. Cron. Differenziazione normale Sindr. Mielodispl. differenziazione Leuc. Ac. mieloide differenziazione

MYELO-PROLIFERATIVE DISORDERS ACUTE expansion of poorly differentiated elements often with bone marrow functional failure example: acute myeloid leukemia de novo short survival if untreated CHRONIC expansion of well differentiated elements from bone marrow failure to bone marrow hyperfunction example; cronic myeloid leukemia, policitemia vera, essential thrombocytopenia prolonged survival if left untreated tend to loose differentiation with time

CHRONIC MYELOPROLIFERATIVE DISORDERS CLONAL PROLIFERATION OF CELLS WITH GOOD DIFFERENTIATIVE POTENTIAL

Malattie mieloproliferative croniche Alterazione genetica Cellule staminali espansione Emopoiesi monoclonale, espansione dei progenitori, iperproduzione cellule mature, instabilità genetica Ulteriore alterazione genetica Leucemia acuta mieloide

Malattie mieloproliferative croniche Leucemia mieloide cronica: iperproduzione di granulociti +/- piastrine Mielofibrosi Idiopatica: iperproduzione di granulociti +/- piastrine (fase iniziale) Policitemia vera: iperproduzione di eritrociti, piastrine, granulociti Trombocitemia essenziale: iperproduzione di piastrine Tipiche dell’ età adulta: età mediana 55 – 65 anni

Myeloproliferative disorders CHRONIC MYELOGENOUS LEUKEMIA IDYIOPATIC MYELOFIBROSIS POLICITEMIA VERA ESSENTIAL THROBOCYTEMIA DISEASE SEVERITY GENETIC INSTABILITY

MUTAZIONE V617F DEL GENE JAK2 assente in LMC presente nel 95% dei casi di PV presente nel 60-70% DEI CASI DI MFI PRESENTE NEL 50% DEI CASI DI TE

Trombocitemia essenziale Alterazioni cromosomiche molto rare. Espansione prevalente dei progenitori megacariocitari. Nel sangue piatrinosi > 400.000/ul, a volte molto elevata, > 1.500.000/ ul; raramente lieve leucocitosi con neutrofilia, quasi mai cellule immature circolanti. Midollo osseo normo-ipercellulare, con netto aumento dei megacariociti, spesso iperploidi Dopo circa 10 anni possibile evoluzione in mielofibrosi secondaria, raramente (1-5 % dei casi ) in LAM

Trombocitemia essenziale Sintomi: spesso paziente asintomatico (riscontro casuale); a volte sintomi di alterazioni del microcircolo: vertigini, acufeni, cefalea, parestesie alle estremità. Frequenti le complicanze vascolari trombotiche: infarto miocardio, ictus trombotico. Raramente diatesi emorragica. Diagnosi: escludere le piastrinosi secondarie (valutare sideremia, VES, cercare eventuali sintomi di neoplasie); escludere altre malattie mieloproliferative croniche: biopsia ossea, indagine molecolare per ricerca BCR/ABL.

Trombocitemia essenziale* Criteri diagnostici WHO 2008 per la Trombocitemia Essenziale (TE)1 Trombocitemia essenziale* Criteri maggiori 1. Conta piastrinica ≥450 x 109 L-1 2. Proliferazione di megacariociti maturi di grandi dimensioni. Proliferazione assente o scarsa di granulociti o eritrociti. 3. Assenza dei criteri WHO per leucemia mieloide cronica (LMC), policitemia vera (PV), mielofibrosi primaria (MFP), sindrome mielodisplastica (SMD) o altre neoplasie mieloidi 4. Dimostrazione della presenza di JAK2V617F** o di altri marcatori clonali, o nessuna evidenza di trombocitosi reattiva *La diagnosi di TE richiede la presenza di tutti e 4 i criteri maggiori. **La presenza della mutazione esclude la possibilità di mieloproliferazione reattiva mentre la sua assenza non esclude una neoplasia mieloproliferativa latente. Per questo motivo per effettuare la diagnosi di TE è spesso richiesto l’esame morfologico del midollo osseo.

Trombocitemia essenziale PROGNOSI E TERAPIA Sopravvivenza mediana circa 20 anni Causa di morte più frequente: incidenti vascolari Terapia anti-aggregante piastrinica se non vi è diatesi emorragica; - citostatici (idrossiurea) se piastrine > 1.000.000 /ul o > 700.000 /ul e età > 60 anni o altri rischi vascolari; - anagrelide - interferone alfa:

Policitemia vera Alterazioni citogenetiche molto rare (20 q-) Ipersensibilità dei progenitori del clone mutato ad eritropoietina ed altre citochine (IL3, SCF). Aumento della massa eritrocitaria per iperproduzione: aumento progressivo Hb fino a valore > 20 g/dl ed Ht fino a > 60%; spesso anche piastrinosi moderata (400-800.000 /ul e lieve leucocitosi (10-20.000/ul) con neutrofilia. Non cellule immature circolanti. Raramente lieve splenomegalia. Cellularità midollare aumentata, fibrosi scarsa o assente. Nelle fasi avanzate (oltre 5-10 anni) tendenza a fibrosi midollare e riduzione della cellularità (evoluzione in mielofibrosi secondaria). 2 - 10% evoluzione in LAM.

Policitemia vera Sintomi e segni: conseguenti all’ iperviscosità ematica: vertigini, cefalea, dispnea da sforzo; rossore cutaneo, ipertensione; prurito dopo il bagno; alto rischio di incidenti vascolari: infarto miocardico, ictus trombotico, trombosi venosa profonda. In fasi avanzate possibili sintomi di citopenia (anemia)

Criteri diagnostici WHO 2008 per la policitemia vera (PV)1 Policitemia vera* Criteri maggiori 1. Emoglobina (Hb) >18,5 g dl -1 (uomini) >16,5 g dl -1 (donne) o Hb o Ematocrito (HCT) > 99esimo percentile del range di riferimento per età, sesso o altitudine del luogo di residenza o Hb > 17 g dl -1 (uomini) o > 15 g dl-1 (donne) se associata ad un incremento sostanziale ≥2 g dl -1 dal basale non attribuibile alla correzione dell’insufficienza di ferro o massa delle cellule della linea rossa elevata >25% del valore medio normalmente atteso 2. Presenza del JAK2V617F o mutazioni simili Criteri minori 1. Mieloproliferazione delle tre linee cellulari del midollo osseo 2. Livello sierico di eritropoietina (EPO) subnormale 3. Crescita di colonie eritroidi endogene *La diagnosi di PV richiede o la presenza di entrambi i criteri maggiori e un criterio minore o il primo criterio maggiore e due criteri minori.

Policitemia vera PROGNOSI E TERAPIA Sopravvivenza mediana 19 anni (più breve nei pazienti > 60 anni). Causa di morte più frequente: complicanze vascolari LAM più frequente nei pazienti che richiedono terapia citostatica. Trattamento principale è il salasso (flebotomia): ottenere Ht < 45% ; anti-aggreganti piastrinici se piastrinosi e/o precedenti trombosi. Chemioterapia citostatica (idrossiurea, pipobromano) indicata se piastrinosi + età >60 o altri rischi trombotici o insufficiente controllo dell’ eritrocitosi con salassi. Trattamento sperimentale: interferone alfa

Mielofibrosi idiopatica Possibile anomalie citogenetiche non specifiche (+8, 20q-, 13q-). Espansione progenitori mieloidi e megacariocitari Emopoiesi extra- midollare (milza e fegato) Megacariocitopoiesi in parte inefficace Lisi intramidollare di megacariociti Liberazione fattori di crescita per fibroblasti ed endotelio (PDGF, VEGF) Progressiva fibrosi midollare e aumento emopoiesi extra-midollare: con il tempo citopenia ed epato/splenomegalia ingravescente

Mielofibrosi idiopatica Fase iniziale: frequente leucocitosi, raramente piastrinosi; Hb normale o lievemente ridotta; splenomegalia lieve/moderata. Paziente asintomatico o lievi sintomi di splenomegalia; raramente sintomi infiammatori (febbre, artralgie, sudorazioni) Fase avanzata : anemia, piastrinopenia +/- leucopenia; splenomegalia imponente, sintomatica (dolori addominali, difficoltà all’ alimentazione). Sintomi di anemia e di splenomegalia, deperimento, complicanze infettive ed emorragiche. Evoluzione in LAM in circa il 20% dei casi

Mielofibrosi idiopatica DIAGNOSI Sospetto per leucocitosi e/o splenomegalia. Esame dello striscio di sangue periferico: presenza di precursori granulocitari (mieloblasti- metamielociti, blasti < 5% ) ed eritroidi (eritroblasti); presenza di eritrociti a lacrima (dacriociti) Aspirato midollare: quasi sempre “punctio sicca” Biopsia ossea: cellularità e fibrosi di grado variabile secondo lo stadio, iperplasia megacariocitaria con displasia. Biologia molecolare: escludere presenza di BCR/ABL

Mielofibrosi idiopatica* Criteri diagnostici WHO 2008 per la mielofibrosi primaria (MFP)1 Mielofibrosi idiopatica* Criteri maggiori 1. Proliferazione dei megacariociti e atipia** accompagnata da o fibrosi reticolare e/o fibrosi collagena o in assenza di fibrosi reticolare, i cambiamenti dei megacariociti devono essere accompagnati da ipercellularità midollare, proliferazione granulocitica e spesso decremento dell’eritropoiesi (ad es. MFP pre-fibrotica) 2. Assenza dei criteri WHO per LMC, PV, SMD o altre neoplasie mieloidi 3. Dimostrazione della presenza di JAK2V617F o di altri marcatori clonali, nessuna evidenza di fibrosi midollare reattiva Criteri minori 1. Leucoeritroblastosi 2. Incremento sierico di Lattato deidrogenasi (LDH) 3. Anemia 4. Splenomegalia palpabile *La diagnosi di MFP richiede la presenza di tutti e tre i criteri maggiori e di due criteri minori. **Megacariociti da piccoli a grandi, con rapporto nucleo/citoplasma alterato, ipercromatici, con nuclei irregolarmente piegati e addensati.

Mielofibrosi idiopatica PROGNOSI Sopravvivenza mediana 4 - 5 anni, ma molto variabile: 2-3 anni se anemia (Hb < 10 g/dl) o sintomi infiammatori o GB > 30.000 /ul o blasti circolanti >3% > 10 anni se nessuno dei fattori prognostici negativi TERAPIA Fase iniziale: idrossiurea se leucocitosi, piastrinosi o splenomegalia. Fase avanzata: trasfusioni, androgeni, eventuale splenectomia, trapianto di midollo allogenico, ruxolitinib

MPD CLINICAL FEATURES I Characteristic CML MFI PV TE leucociti ++++ ++ ++ ± ± to - -- to + ematocrito ++++ ± piastrine +++ -- to ++ +++ ++++ milza +++ ++++ ++ ± ± to + rischio trombotico +++ ++++ +++ ++++ -- ipercellularità midollare +++ ++ progressione in l. acuta ++++ ++ + ±

MPD CLINICAL FEATURES I Characteristic CML IMF PV TE Prognosis (years) 5-6* 10 15 20-25 Knowledge of genetic basis ++++ ± ± ± ++++ ± ± ± Specific therapy *Pre-TKI data

NATURAL HISTORY OF CMD CHRONIC MYELOGENOUS LEUKEMIA (CML) IDYIOPATIC MYELOFIBROSIS (FLORID PHASE) POLICITEMIA VERA ESSENTIAL THROBOCYTEMIA ACCELERATED PHASE SPENT (HYPERFIBROTIC) MPD MAJOR THROMBOTIC EVENT BLASTIC (ACUTE) PHASE