Aspetti organizzativi della Medicina di Comunità UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi 6 Aspetti organizzativi della Medicina di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2009-2010

Medicina Gestionale di Comunità Medicina avente come Mission la “Managed care” ovvero la gestione (organizzazione, monitoraggio e verifica) di “Percorsi di Cura e Assistenza” per pazienti complessi Significato Destinatari Pazienti complessi che richiedono continuità delle cure Integrazione fra Ospedale e Servizi territoriali Integrazione sanitaria e socio-sanitaria Vision Coordinamento delle attività svolte da Equipes diverse: Equipes ospedaliere Equipes territoriali domiciliari Equipes territoriali ambulatoriali Equipes territoriali residenziali Attivazione dei servizi Verifiche periodiche e finali Metodologia 1. Valutazione multidimensionale 2. Definizione PAI Gestione di Percorsi di cura integrati fra Ospedale e Servizi territoriali (Dimissioni Ospedaliere Protette) Gestione di ADI Gestione di Percorsi di cura nelle malattie croniche (diabete, ipertensione, BPCO, malattie psichiatriche….) Esempi

Percorso di Cura e Assistenza Successione di Attività di cura e assistenza necessarie a rispondere ai bisogni multidimensionali del Paziente, erogate nel rispetto di Linee Guida diagnostico-terapeutiche e Procedure organizzative da Operatori diversi, avente come obiettivo finale la presa in carico globale e continua del paziente nella rete dei servizi, accompagnandolo nelle fasi di accesso, utilizzo dei vari servizi e nel passaggio dall’uno all’altro.

Caratteristiche di un Percorso di Cura e Assistenza 1. Scaturisce dalla valutazione multidimensionale del paziente 2. E’ pianificato dal Piano Assistenziale Integrato (PAI) a vari regimi (ambulatoriale, domiciliare, residenziale, ospedaliero) e a diversa intensità assistenziale (intensivo, estensivo, lungoassistenza) 3. Prevede la costante sorveglianza clinica del paziente nelle varie fasi della malattia (esordio, fase acuta, fase postacuta, fase di stabilità, ricadute, complicanze, terminalità) secondo Linee Guida diagnostico-terapeutiche 4. Prevede coordinamento dei processi e accompagnamento del paziente nell’accesso e dimissione dai servizi secondo Procedure organizzative 5. Prevede una valutazione periodica in termini di risultati di servizio ed esiti su salute, autonomia, qualità della vita del paziente

Esempi di Percorsi di Cura e Assistenza Dimissioni Ospedaliere Protette Assistenza sanitaria e socio-assistenziale alle patologie croniche: Patologie croniche neurologiche e oste-oarticolari con disabilità progressiva Patologie dismetaboliche ed endocrine Disturbi psichici AIDS IRC e BPCO Scompenso cardiaco Esiti di ictus cerebrale Esiti di fratture del femore

I percorsi di cura intendono superare le numerose criticità oggi esistenti nella assistenza ospedaliera e territoriale al paziente complesso

nella assistenza ospedaliera Le attuali criticità nella assistenza ospedaliera

Accesso al PS Criticità Cause Frequente ricorso al PS anche per problemi risolvibili al 1° livello di cura Cause sociali Preferenze dei cittadini per H per tempestività di intervento, accessibilità 24 h /24, economicità per il paziente Cause organizzative Mancanza di un “filtro di orientamento delle urgenze” da parte dei servizi territoriali Auto ricoveri Ricoveri in fase terminale Cause sociali Timore da parte della famiglia della morte in casa

Ricovero nei Reparti Criticità Cause Cause sociali Ricoveri impropri Criticità socio-familiari (pazienti soli, non autosufficienti, senza fissa dimora…..) Medicina difensiva Timore di denuncie per eventi avversi Ricoveri impropri Ricoveri ripetuti Cause organizzative Insufficiente monitoraggio clinico-assistenziale di pazienti cronici, con polipatologia, problemi familiari

Degenza nei Reparti Criticità Cause 1. Cause organizzative interne Tempi di attesa per consulenze, esami strumentali, trasferimenti in LD 2. Cause organizzative esterne Tempi di attesa per valutazioni da equipes esterne, accessi in RSA, Hospice, non dimissibilità del paziente per criticità nella continuità delle cure 3. Cause sociali Opposizione dei parenti alla dimissione, 4. Cause culturali Disattenzione dei medici agli aspetti economici della degenza Giorni di degenza impropria Nessun coordinamento fra Medici ospedalieri e MMG Cause culturali Mancanza di cultura della integrazione professionale

Dimissione dai Reparti Criticità Cause Nessun coordinamento fra Medici ospedalieri e MMG Cause culturali Mancanza di cultura della integrazione professionale Procedura di “Dimissione Protetta” non sempre rispettata Cause culturali Scarsa conoscenza della Procedura da parte degli operatori ospedalieri

Ricadute delle Criticità Assistenza Costi In mancanza di continuità delle cure alla dimissione sono ridotti o annullati gli effetti della assistenza erogata in ospedale Esempi: mancanza di controllo della assunzione dei farmaci e ricadute non monitoraggio del paziente e riacutizzazioni Degenze prolungate comportano costi eccessivi, per rimborsare i quali vengono sottratti fondi alle cure primarie, riducendone lo sviluppo Esempi: 1 g di degenza in Medicina: 700 euro 3 mesi di ADI di 3° livello: 750 euro 6 mesi di ADI di 2° livello: 720 euro 1 anno di ADI di 1° livello: 350 euro

nella assistenza territoriale Le attuali criticità nella assistenza territoriale

Strutture assistenziali Criticità Cause Limiti della Assistenza Domiciliare Cause sociali: famiglie non esistenti, non disponibili Cause organizzative: difficoltà ad affrontare problemi acuti, scompensi in regime domiciliare Carenza di “strutture residenziali” per pazienti cronici non autosufficienti Cause economiche: elevati costi di gestione

Processi assistenziali Criticità Cause Carenza di “continuità delle cure” fra servizi diversi (ambulatoriali, residenziali) per pazienti cronici Cause organizzative: assistenza settoriale: i vari professionisti erogano prestazioni isolate in servizi diversi richiedenti mobilità del paziente. difetti di coordinamento fra servizi carenza di “presa in carico” dei pazienti cronici da parte di un Responsabile. Il MMG è responsabile della salute globale del paziente, ma non dei suoi “percorsi di cura”

Dimissione Ospedaliera Protetta E’ la dimissione dall’Ospedale di Pazienti che hanno superato la “fase critica” che ha determinato il ricovero, ma che non hanno ancora esaurito lo “stato di bisogno” e per i quali è necessario formulare prima della dimissione un piano di interventi socio-sanitari che garantisca la continuità assistenziale nei servizi territoriali domiciliari o residenziali

La DOP è un Processo difficile che richiede una buona organizzazione

Buona organizzazione 1. Servizi in Rete Collegamento funzionale fra Ospedale e Servizi territoriali (definito da Procedure organizzative) Buona organizzazione 2. Procedura DOP Definizione di “Chi fa, che cosa, come”: responsabilità, metodi e strumenti

Servizi in Rete Trasferimento (Modulo) AttivazioneUVG Paziente dimissibile da Reparto per acuti Richiesta del MO (Modulo) Lungodegenza Segnalazione al MMG (Lettera di dimissione) Richiesta a PUA Dimissione e accesso a Servizi di Assistenza Residenziale e Semiresidenziale Dimissione e accesso a Presidi e Ausili Dimissione e accesso a Servizi di Assistenza domiciliare (ADP, ADI, SADI,SAD) Dimissione e accesso a Servizi di Specialistica ambulatoriale (CAD, Amb. Scompenso..)

Procedura DOP Documento che descrive lo svolgimento del Processo DOP Processo DOP: successione di Attività, ognuna delle quali prevede precise Responsabilità, Modalità di svolgimento e Strumenti

Attività della DOP 1. Identificazione dei bisogni del paziente Medico del Reparto Responsabile Assessment multidimensionale e rilevazione delle criticità sanitarie e/o socio-assistenziali e/o familiari Modalità Strumento Registrazione dati su Scheda specifica 2. Segnalazione tempestiva del paziente al Servizio preposto Capo Sala del Reparto Responsabile Modalità Invio Scheda di Segnalazione al Servizio Strumento Scheda di segnalazione

Servizi per la segnalazione Ogni Azienda Sanitaria ha una sua organizzazione Servizio di Ospedale (in AO). Riceve la segnalazione dei pazienti con criticità sociali (es. anziani soli o con famiglie problematiche) e/o socio-sanitarie (es. riabilitazione, lungoassistenza) che richiedono attivazione di Strutture temporanee o definitive. Provvede direttamente alla attivazione della UVG (problemi socio-sanitari) o dell’AS del Comune di residenza (problemi solo sociali). Il paziente viene visto in Ospedale da AS o da UVG e viene destinato ai servizi territoriali appropriati.

PUA di Distretto: riceve la segnalazione di: Problematiche sanitarie semplici (es CV). Problematiche sanitarie più complesse gestibili a domicilio in ADI. Il PUA informa il MMG per la presa in carico in ADI Problematiche sociali se l’Ospedale non ha un proprio Servizio Sociale

3. Verifica dei bisogni e definizione PAI UVG per accesso in Strutture (RSA o CP) Responsabile MMG e/o Infermiere ADI UVG: Visita in Ospedale e definizione PAI Modalità MMG e/o Infermiere ADI: Visita a domicilio e definizione PAI Strumento Scheda PAI 4. Reperimento tempestivo delle risorse territoriali AS di UVG per Strutture (RSA o CP) Responsabile Infermiere PUA per ADI Ricerca PL in Strutture (tempi lunghi) Modalità Attivazione risorse (operatori, presidi-ausili) per ADI Strumento Contatto dei Servizi(Strutture, Servizio ADI) Ricerca PL in Struttura Attivazione risorse per ADI (operatori, presidi-ausili… ) AS di UVG (per Residenza) IP del PUA (per ADI)

5. Dimissione del paziente Medico del Reparto Responsabile Accordi con Famiglia per trasferimento a domicilio o in Residenza (ambulanza medica) Modalità Strumento Lettera di Dimissione 6. Presa in carico del paziente alla dimissione MMG per ADI Medico di Residenza per RSA,CP Responsabile Modalità Visita del paziente Strumento Cartella Domiciliare o Residenziale

Criticità nel Processo DOP attuale Identificazione dei bisogni del paziente ricoverato Criticità:non valutazione multidimensionale del paziente al ricovero (non emergono le criticità ambientali esistenti) 2. Previsione della assistenza territoriale per pazienti critici Criticità: vincolo delle degenze brevi (richiesta spesso impropria di LD, UVG), scarsa comunicazione con la famiglia (possibile non condivisione del regime territoriale previsto da H) 3. Segnalazione ai servizi preposti (di H o PUA di Distretto) Criticità: segnalazione tardiva, segnalazione con scarsa indicazione dei problemi 4. Verifica dei bisogni e definizione PAI Criticità: ritardi di accesso di UVG (itardi di dimissione egiorni di degenza impropria) 5. Reperimento delle risorse territoriali Criticità: tempi di attesa per PL in Strutture (ritardi di dimissione e giorni di degenza impropria) 6. Dimissione da Ospedale Criticità:mancanza di comunicazione relativa ai problemi multidimensionali del paziente complesso (insufficienza della lettera di dimissione) 7. Presa in carico nei ST alla dimissione da H Criticità: accessi non tempestivi di operatori a domicilio, non PAI a domicilio

Attività per DOP appropriata Al ricovero: assessment dei bisogni multidimensionali del paziente Modalità e Strumenti: il MO e CS effettuano l’ assessment multidimensionale dei bisogni sanitari (ICF), assistenziali (Barthel), ambientali (Scheda fattori ambientali) Alla stabilizzazione del problema clinico (che ha motivato il ricovero): condivisione con famiglia del regime territoriale Modalità e Strumenti: il MO informa sulle condizioni del paziente e condivide il regime territoriale. segnalazione del paziente al servizio preposto (di H o PUA di Distretto) Modalità e Strumenti: indicare la Complessità del paziente (ISM, Barthel, Scheda Complessità Ambientale) e i problemi attivi attivazione delle risorse territoriali (da H o PUA di Distretto) Modalità e Strumenti: il servizio di H attiva la UVG; il PUA attiva l’Equipe domiciliare

Alla presa in carico nei servizi territoriali Modalità e Strumenti UVG in H: rileva i bisogni in presenza della Famiglia di MO e/o CS, famiglia e stende il PAI; AS ricerca PL in Struttura Equipe domiciliare a Domicilio (dopo dimissione, in corso della prima visita): rileva i bisogni in presenza della famiglia e stende il PAI Dimissione da Ospedale Modalità e Strumenti: il MO scrive la Lettera di Dimissione