Rotazione sacrale dell’occipite

Rotazione sacrale dell’occipite (persistent posterior occiput) Il termine rotazione sacrale dell’occipite (nella letteratura anglosassone persistent occipiut posterior) viene definita sulla base della espulsione o estrazione di un feto che ha l’occipite rivolto verso la concavità del sacro. E’ una varietà della presentazione di vertice, ma viene considerata una malposizione, ed è in effetti, la più frequente malposizione che si osserva in travaglio di parto. La più comune malposizione in travaglio

% Complessiva 5,5 Nullipare 7,2 Pluripare 4,0 Frequenza della rotazione sacrale Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915 % Complessiva 5,5 Nullipare 7,2 Pluripare 4,0 La frequenza varia in diverse casistiche, anche in funzione di alcuni fattori che vedremo in seguito, ma è grossomodo nell’ordine del 5%. La frequenza è comunque più alta nelle nullipare, intorno al 7%, e più bassa nelle pluripare, 4%. Le nullipare hanno una probabilità quasi doppia di avere una rotazione sacrale rispetto alle pluripare. p<.001

Il meccanismo del parto con rotazione sacrale dell’occipite Il meccanismo del parto nella rotazione sacrale dell’occipite è diverso rispetto alla norma. Qui è brevemente schematizzato il caso più comune, quello di un feto che inizia il periodo espulsivo con l’occipite posteriore e sviluppa una rotazione sacrale. Come si può vedere, l’espulsione della testa avviene per una accentuazione, una esasperazione, della flessione del capo del torace, anziché un movimento d estensione.

Meccanismo del parto con occipite anteriore OISA Non è superfluo per comprendere meglio la dinamica rivedere sinteticamente il meccanismo del parto quando l’occipite è rivolto anteriormente: in questo caso, il feto si presenta allo stretto superiore del bacino nel modo più comune, allineando il diametro occipito-frontale con il diametro obliquo della pelvi, con l’occipite rivolto anteriormente e a sinistra.

Flessione e progressione (OISA) La progressione della testa determina a questo punto una flessione del mento sul torace del feto, che determina la sostituzione del diametro occipito-frontale, maggiore, con quello suboccipito-bregmatico, minore. Flessione con sostituzione occipitofrontale con suboccipito-bregmatico

Sutura frontale (metopica) Diametri cranici Sutura frontale (metopica) Occipito-frontale 11,5 cm Suboccipito-bregmatico 9,5 cm Mediamente il diametro occipito-frontale misura circa 11,5 cm, quello suboccipito bregmatico 9,5 cm. Questi due schemi, che useremo anche nelle prossime diapositive, indicano la testa fetale, quando il diametro confrontato è l’occioito-frontale e il suboccipito-bregmatico, la differenza grafica è la maggiore accessibilità dell’osso e della sutura frontale (o metopica) nel primo caso.

Progressione allo stretto medio e rotazione interna dx sin Progredendo la etsta nello stretto medio del bacino incontra le due spine ischiatiche, che determinano il principale collo del bottiglia della pelvi, e che provocano normalmente la cosiddetta rotazione interna, di solito di 45° gradi della testa verso l’avanti, che porta anteriormente l’occipite, indicato qui e di seguito dal colore azzurro al di sotto del pube. Spine ischiatiche

Rotazione, estensione e espulsione Quando la base del cranio ha superato le spine ischiatiche, non ci sono di solito ulteriori ostacolie la testa viene espulso con un movimento di estensione del capo sul tronco, ed una rotazione intorno al pube che ha come fulcro fetale la zona della nuca. espulsione per estensione della testa con fulcro sull’occipite

Meccanismo del parto con occipite posteriore Questo è al contrario è il meccanismo del parto con rotazione sacrale: di solito (anche se non sempre) il feto si presenta allo stretto superiore del bacino con l’occipite rivolto posteriormente, in questo caso a destra, indicato dal colore azzzurro. OIDP

Progressione e flessione La progressione della testa comporta una iniziale flessione con scambio del diametro occipitofrontale con quello suboccipito bregmatico. Flessione con sostituzione occipitofrontale con suboccipito-bregmatico

Rotazione e espulsione per accentuata flessione Al passaggio per il piano delle spine ischiatiche avviene la rotazione interna con occipite che si posiziona al centro e verso il sacro, mentre l’espulsione avviene per accentuazione della flessione del capo sul tronco per seguire la curvatura del canale da parto. Il fulcro intorno al quale il feto ruota non è in questo caso l’occipite ma la radice del naso. Probabilmente la maggior parte delle problematiche legate al parto in rotazione sacrale sono dovute al fato che la flessione verso l’avanti del feto è un meccanismo meno efficace rispetto all’estensione che avviene quando l’occipite è anteriore e questo ostacola la discesa e l’espulsione del feto. Espulsione per accentuata flessione con fulcro sulla radice del naso

Rotazione sacrale dell’occipite Effetti sul travaglio di parto Effetti sulla madre Effetti sul feto Che i travagli di parto con rotazione sacrale dell’occipite siano più difficoltosii rispetto all’occipite anteriore è un dato storicamente accettato; tuttavia solatnto di recente si è tentato di quantificare con maggiore precisione la natura e l’entità delle problematiche. Le divideremo in tre grandi gruppi: gli effetti sul travaglo di parto, quelli sulla madre e quelli sul eto.

Rotazione sacrale dell’occipite Effetti sul travaglio di parto Effetti sulla madre Effetti sul feto Prenederemo prima in considerazione gli effetti sul travaglio di parto.

Rotazione sacrale persistente dell’occipite: influenza sul travaglio e parto Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915 Variabile anteriore sacrale p Ossitocina 36.8 48.9 <.001 In primo luogo, a confermare la maggiore difficoltà di questi parti, la necessità di potenziare le contrazioni con ossitocina è più frequente.

Rotazione sacrale persistente dell’occipite: influenza sul travaglio e parto Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915 Variabile anteriore sacrale p Ossitocina 36.8 48.9 <.001 Analgesia peridurale 73.1 86.1 Un aspeto di particolare interesse, soprattuto oggi e nella nostra realtà, è la ben documentata associazione tra rotazione sacrale dell’occipite e analgesia peridurale.

Analgesia peridurale e rotazione sacrale dell’occipite Esiste una documentata associazione tra analgesia peridurale e rotazione sacrale Il meccanismo è incerto: Maggiore richiesta di analgesia per la maggiore durata del travaglio? Aumentata frequenza di malrotazione come conseguenza dell’analgesia per meccanismi fisiopatologici sconosciuti? Ci si è domandati in effetti se sia l’anestesia peridurale a provocare la rotazione sacrale o se invece non sia la rotazione sacrale, che rendendo il parto più lungo e difficoltoso, aumenta la richiesta di peridurale.

Analgesia peridurale e occipite posteriore (documentata ecograficamente) Liebermann et al: Obstet Gynecol 2005;105:974–82 p=.002 non peridurale peridurale Gli studi più recenti sembrano però avvalorare la prima ipotesi e cioè che sia la analgesia peridurale attraverso un meccanismo fisiopatologico non ancora chiarito, a favorire la rotazione sacrale. In effetti, in questo studio controllato piuttosto ampio, è stato visto che al momento in cui le pazienti sono state reclutate, vale a dire di solito hanno iniziato il travaglio di parto, la frequenza di occipite posteriore era la stessa sia nelle pazienti sottoposte ad analgesia rispeto alle altre (a dir la verità l’occipite era più frequentemente posteriore nelle pazienti non sottoposte ad analgesia, ma la differenza non era significativa); analogamente, anche a quattro ore dall’inizio della analgesia la frequenza non era diversa nei due gruppi; tuttavia, al momento del parto le pazienti in analgesia avevano una probabilità quattro volte superiore rispeto a quelle non in analgesia di avere una rotazione sacrale. Quindi, come dicevamp, sembra essere l’analgesia che favorisce la rotazione sacrale e non l’opposto.

Rotazione sacrale persistente dell’occipite: influenza sul travaglio e parto Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915 Variabile anteriore sacrale p Ossitocina 36.8 48.9 <.001 Analgesia peridurale 73.1 86.1 Travaglio > 12 ore 26.2 49.7 Dilatazione > 10 ore 30.3 48.3 Espulsione > 2 ore 18.1 53.3 Il parto è notoriamente prolungato quando l’occipite è posteriore, metà delle pazienti hanno travagli superiori a 12 ore, periodi dilatativi superiori a 10 ore e periodi espulsivi superiori a 2 ore.

Parto vaginale operativo 9.4 24.6 Rotazione sacrale persistente dell’occipite: influenza sul travaglio e parto Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915 Variabile anteriore sacrale p Ossitocina 36.8 48.9 <.001 Analgesia peridurale 73.1 86.1 Travaglio > 12 ore 26.2 49.7 Dilatazione > 10 ore 30.3 48.3 Espulsione > 2 ore 18.1 53.3 Taglio cesareo 6.6 37.7 Parto vaginale operativo 9.4 24.6 Non è sorprendente quindi che tagli cesarei e parti vaginali operativi siano di gran lunga più frequenti.

Parto vaginale operativo 9.4 24.6 Parto vaginale spontaneo 83.9 Rotazione sacrale persistente dell’occipite: influenza sul travaglio e parto Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915 Variabile anteriore sacrale p Ossitocina 36.8 48.9 <.001 Analgesia peridurale 73.1 86.1 Travaglio > 12 ore 26.2 49.7 Dilatazione > 10 ore 30.3 48.3 Espulsione > 2 ore 18.1 53.3 Taglio cesareo 6.6 37.7 Parto vaginale operativo 9.4 24.6 Parto vaginale spontaneo 83.9 E che di conseguenza i parti vaginali spontanei siano nel complesso poco frequenti: nei diversi studi i dati sono piuttosto omogenei e indicano che il parto vaginale spontaneo sia possibile in meno del 40% dei casi.

Probabilità di parto vaginale spontaneo con rotazione sacrale Autore nullipare pluripare Floberg et al, 1987 27 - Fitzpatrick et al, 2001 29 55 Ponkey et al, 2003 26 57 Tutti gli studi dimostrano poi una forte differenza tra nullipare e pluripare. In modo molto omogeneo, soltanto poco più di un quarto delle pazienti nullipare in rotazione sacrale. Per le pazienti pluripare, la proporzione è un poco più consistente e sale a più della metà.

Rotazione sacrale dell’occipite Effetti sul travaglio di parto Effetti sulla madre Effetti sul feto Consideriamo adesso gli effetti sulla madre.

Metrorragia eccessiva* 9.9 13.6 Infezione post-partum 0.8 2.2 Rotazione sacrale persistente dell’occipite: effetti sulla madre Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915 Variabile OA sacrale p Lacerazione 3-4° grado 6.7 18.2 <.001 Metrorragia eccessiva* 9.9 13.6 Infezione post-partum 0.8 2.2 ‘’Corioamnionite’’ 1.1 4.7 Il principale è sicuramente la maggiroe frequenza di lacerazioni perineali severe. La probabilità di lacerazioni di terzo e quarto grado è notevolmente aumentata rispetto ai parti con occipite anteriore, di quasi 3 volte. E’ anche aumentata la probabilità di una metrorragia importante. La spiegazione non è immediata. In caso di parto vaginale, le lacerazioni perineali potrebbero spiegare l’aumentata perdita di sangue. Non è tuttavia altrettanto facilmente comprensibile perché aumenti anche la perdita in caso di taglio cesareo. Le infezioni post-partum sono più frequenti, e questo è probabilmente spiegabile con l’aumentata frequenza di lacerazioni perineali e tagli cesarei. Non è immediata invece la ragione per la quale aumentino di quattro volte i casi di corioamnionite. A dir la verità, in questo studio la definizione di corioamnionite era clinica e non bren precisata Il termine è in effetti indicato tra virgolette nella nostra tabella), ed una possibile spiegazione è che siano stati diagnosticati come corioamnionite casi di iperpiressia legati alla analgesia peridurali che in quetsi casi come abbiamo visto erano più frequenti. * > 500 ml parto vaginale, > 100 ml TC

Lacerazioni perineali e rotazioni sacrale La ragione della maggiore frequenza di lacerazioni con la rotazione sacrale dell’occipite viene attribuita al fatto che la testa è un ovooide che ha il massimo diametro a livello delle bozze temporali e il minimo a livello delle boze frontali. In caso di rotazione sacrale, il maggior diametro trasversale che distende la forchetta vaginale favorirebbe lacerazioni estese al perineo posteriore e all’ano. >

* lesioni dello sfintere 60% dei casi Fattori che favoriscono lesioni dello sfintere anale nelle applicazioni di forcipe Benavides et al:Am J Obstet Gynecol (2005) 192, 1702 Variabile OR IC 95% Rotazione sacrale* 3.1 1.6-6.2 Razza bianca 2.3 1.1-4.5 Razza ispanica 0.6 0.3-1.4 Altre razze 4.0 1.6-9.8 Periodo espulsivo protratto 1.3 1.1-1.5 Episiotomia 1.6-5.8 Il problema è particolarmente sentito per le applicazioni di forcipe, che a dire la verità in Italia e in molti altri paesi stanno diventando poco frequenti. Non ci sono dati molto chiari che riguardano i parti spontanei in sacrale o le applicazioni di ventosa (che è generalmente meno dannosa per la madre). Ma esistono numerosi studi che dimostrano come la rotazione sacrale sia il maggior fattore di rischio per una lesione dello sfintere anale in caso di applicazione di forcipe. Il dato che emerge è particolarmente significativo e indica come in questi casi laprobabilità di una lesione dello sfintere, che ha una alta probabilità di associazione con incontinenza rettale è nell’ordine del 60%, * lesioni dello sfintere 60% dei casi

Rotazione sacrale dell’occipite Effetti sul travaglio di parto Effetti sulla madre Effetti sul feto Da ultimo considereremo gli effetti sul feto.

Rotazione sacrale persistente dell’occipite: effetti sul feto Cheng et al: Obstet Gynecol 2006;107:837–44 OA OP OR (IC 95%) Apgar 5’ < 7 1.9 3.8 1.50(1.17-1.91) Acidemia 0.5 1.8 2.92 (1.84-4.62) Meconio 22.7 32.3 1.29 (1.17-1.42) Trauma fetale 0.8 1.4 1.77 (1.22-2.57) Terapia intensiva 3.1 5.6 1.57 (1.28-1.92) Morbilità neonatale 6.0 10.7 1.45 (1.24-1.65) Se si considera che il travaglio è prolungato e i parti operativi sono più frequenti, non appare sorprendente che il rischio fetale sia aumentato, e anche in modo considerevole: l’Apgar a 7 minuti è più frequentemente basso, la acidemia è più frequente, come la presenza di meconio nel liquido amniotico; poi la probabilità di traumi fetali è aumentata; la necessità di terapia intensiva neonatale più frequente e la morbilità in generale è aumentata.

Incidente intra-partum 4,44 1,30-15,22 Rotazione sacrale 4,29 Fattori di rischio intrapartum per l’insorgenza di encefalopatia ipossico-ischemica nei feti singoli a termine di gravidanza Badawi: BMJ 1998; 317:1154 Fattore di rischio OR IC 95% Incidente intra-partum 4,44 1,30-15,22 Rotazione sacrale 4,29 1,74-10,54 Parto operativo 2,34 1,16-4,70 Taglio cesareo urgente 2,17 1,01-4,64 Taglio cesareo elettivo 0,17 0,05-0,56 Questi derivano da un grande studio australiano, che è a tutt’oggi il più importante in merito alla encefalopatia ipossico-ischemica nei nati a termine. I dati indicano chiaramente che la rotazione sacrale è il secondo maggiore fattore di rischio, dopo gli incidenti intra-partum, come il distacco di placenta o il prolasso di funicolo, per la comparsa di una encefalopatia neonatale, che è un fattore di rischio maggiore per la paralisi cerebrale.

Diagnosi di rotazione sacrale: la morfologia del cranio Fontanella bregmatica o grande Sutura sagittale Sutura frontale Piccola fontanella Sutura coronale occipite In ogni travaglio di parto dovrebbe sempre essere fatto un tentativo di identificare non solo la stazione del feto, vale a dire il livello di profondità nello scavo pelvico; ma anche la posizione, vale a dire la posizione dell’occipite. Questo non significa che sia agevole, o a prova di errore. Purtroppo una indagine epidemiologica condotta di recente dal Prof. Pardi suggeriva che nella pratica odierna nel nostro paese questo di solito non viene nemmeno tentato, il che costituisce una rinuncia importante. Sutura lambdoidea

occipite sutura sagittale grande fontanella Questo è l’aspetto della volta cranica, così come si presenta alle dita esploratrici: dall’avanti all’indietro è riconoscibile la grande fontanella, che è riconoscibile come una area di minore resistenza e consistenza a forma di diamante che si prolunga all’avanti nella sutura frontale, ai lati nella sutura coronale e posteriormente nella sutura sagittale. grande fontanella

Diagnosi di posizione: occipite anteriore vs posteriore Y La diminuita consistenza della fontanella non è sempre agevole da riconoscere, specialmente in periodo espulsivo con un cospicuo edema da parto. Il consiglio è quindi quello di ricercare le suture che sono di solito più facilmente riconoscibili. L’occipite in questo modo viene riconosciuto perché la sutura sagittale si interrompe posteriormente quando incontra la sutura lamboidea, formando una Y. Al contrario, anteriromente la sutura sagittale può essere seguita alla sutura coronale e frontale, formando una croce. Y

Ecografia colonna Occipite (OIDA) orbite Usando l’ecografia, la diagnosi è agevole: quando l’occipite è anteriore, è facile identificare la posizione della colonna vertebrale; bisogna tuttavia seguire la colonna fino alla articolazione con il cranio per riconoscere con sicurezza l’occipite, dal momento che il feto può presentare torsioni anche molto marcate del collo sul tronco; l’occipite posteriore è facilmente riconoscibile perché in una sezione trasversale del cranio immediatamente al di sopra del pube vengono identificate le orbite con i corpi vitrei.

Posizione dell’occipite OISP OP OIDP La lateralità dell’occipite può essere stabilita abbastanza agevolmente dalla direzione del naso: in questo caso, punta a destra e qujindi si deduce che l’occipite è sul lato sinistro; in quest’altro caso, punta a sinistra e quindi l’occipite è a destra; infine, nella nostra esperienza alcuni feti si impegnano con l’occipite posteriore e centrale, e in questo caso il naso punta diritto in avanti.

Occipite posteriore o laterale 46% Errore nella predizione clinica della posizione dell’occipite al momento della estrazione vaginale operativa Akmal et al: Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 437–440 % errore Globale 26.6 Occipite anteriore 17% Occipite posteriore o laterale 46% La diagnosi clinica di posizione è difficile e quindi non è motivo di sorpresa che l’ecografia presenti diversi vantaggi. In un ampio studio recente nel quale la palpazione al momento in cui si procedeva all’estrazione vaginale operativa è stata confrontata con l’ecografia è stato notato che la diagnosi clinica è errata in più di un quarto dei casi. Più precisamente, la diagnosi è più facilmente accurata quando l’occipite è anteriore, ma quando l’occipite è posteriore, è sbagliata almeno nella metà dei casi.

La rotazione sacrale dell’occipite: E’ frequente (5% dei casi) Comporta una alta probabilità di parto operativo (TC o vaginale) soprattutto nelle nullipare (75%) Aumenta la morbilità materna (lacerazioni di 3-4° grado, emorragia, infezione) Aumenta la morbilità fetale (encefalopatia ipossico-ischemica 4 volte, traumi 2 volte) Dal momento che esiste oggi una modalità semplice e accurata per identificare la presenza dik un occipite posteriore, diventa logico chiedersi se esista qualche merito in questa diagnosi. Di certo, come abbiamo visto la rotazione sacrale dell’occipite è un problema importante: È frequente (5% dei casi) Comporta una alta probabilità di parto operativo (taglio cesareo o estrazione vaginale), soprattutto nelle nullipare dove raggiunge il 75% Aumenta la morbilità materna, sia in termini di lacerazioni severe, emorragie che infezioni; - infine, aumenta la probabilità di morbilità fetale: l’encefalopatia è aumentata di 4 volte, i traumi raddoppiati

La rotazione sacrale dell’occipite è la presentazione podalica dell’anno 2000? Ci sono buoni motivi per domandarsi se non converrebbe evitare i travagli di parto in questi casi, e la domanda naturalmente è: La rotazione sacrale dell’occipite è la presentazione podalica dell’anno 2000, e si concluderà alla fine che in questi casi un taglio cesareo è la migliore soluzione?

Occipite posteriore: evoluzione intra-partum Il problema principale però è rappresentato dal fatto che anche se noi possiamo riconoscere con accuratezza i feti con occipite posteriore all’inizio del travaglio di parto, questi feti non sempre evolvono verso una rotazione sacrale; spesso invece hanno una rotazione di tre ottavi di di cerchio e convertono ad occipite anteriore.

Dilatazione cervicale Occipite posteriore nel corso del travaglio Akmal et al: Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 425 Dilatazione cervicale OP (%) 3-5 cm 33% 6-9 34% 10 cm 19% Espulsione 7% Uno studio condotto in questo senso ha dimostrato che molti feti iniziano il travaglio con occipite posteriore, più del 30%, la proporzione si riduce al 19% quando la dilatazione è completamente, e diminuisce ulteriormente al 7% al momento dell’espulsione. Quindi, molti feti, circa 1 su 3, hanno l’occipite posteriore nel periodo dilatativo, ma la grande maggioranza converte spontaneamente nel corso del travaglio e anche durante il periodo espulsivo.

Probabilità che occipite posteriore persista in rotazione sacrale Akmal et al: Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 425 Questa è la stessa casistica vista da una diversa prospettiva: di tutti i feti con occipite anteriore a 3-5 cm soltanto il 20% sarà in rotazione sacrale al momento del parto; anche quando l’occipite è posteriore a dilatazione completa, la probabilità di rotazione sacrale al parto è meno della metà.

Rotazione ‘perversa’ Inoltre, esiste una possibilità di una rotazione perversa: feti con l’occipite anteriore di solito ruotano di un ottavo di cerchio portano l’occipite in avanti e al centro, ma anche se raramente possono ruotare di 3 ottavi di cerchio portandosi con l’occipite posteriore.

Probabilità di rotazione sacrale al parto in funzione della posizione dell’occipite all’inizio del travaglio di parto (3-5 cm) Akmal et al: Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 425 Sempre nello stesso studio, è stato possibile vedere che quando l’occipite è posteriore all’inizio del travaglio di parto, esiste una possibilità del 20% di rotazione sacrale, ma anche se l’occipite è laterale e persino anteriore esiste una se pure piccola possibilità di rotazione sacrale, nell’ordine del 4%.

?Prevenire le rotazioni sacrali La diagnosi di rotazione sacrale si pone al momento in cui il feto viene espulso/estratto La maggior parte dei feti con occipite posteriore anche a dilatazione completa, converte spontaneamente, spesso nelle ultimissime fasi del periodo espulsivo Alcuni feti con occipite anteriore in fase dilatativa (ma non a dilatazione completa) possono avere una rotazione ‘perversa’ In conclusione, non sembra che esista un modo chiaro per prevenire le rotazioni sacrali: La diagnosi in effetti viene posta soltanto al momento della espulsione o estrazone; La maggior parte dei feti con occipite posteriore converte spontamente ad occipite anteriore Anche se il fenomeno è poco frequente, alcuni feti con occipite anteriore possono presentare una rotazione perversa

?Riduzione di rotazione sacrale Alcuni hanno proposto di ridurre con manovre la rotazione sacrale: noi non abbiamo esperienza in questo senso, ma la manovra di forzata rotazione manuale è descritta su molti testi e recentemente alcuni hanno suggerito di utilizzare una ventosa ostetrica. Naturalmente, per avere successo questa manovra deve essere eseguita prima che sia stato superato il livello delle spine ischiatiche. manuale vacuum

Rotazione delle malposizioni fetali tramite posizionamento materno Andrews, Andrews: Biol Res Nursing 6:126, 2004 Hands and kness Sims E’ anche stato proposto che la posizione materna faciliti la conversione delle malposizioni fetali. Esistono numerosi lavori al proposito, soprattutto sulle riviste paramediche, per ostetriche e infermieri. Le posizioni sono diverse, e comprendono la posizione di Sims (sdraiata sul fianco, con una gamba flessa e l’altra estesa e un braccio al di sotto del tronco), soprattutto la posizione sulle mani e sulle ginocchia, e anche quella sulle ginocchia e sul torace. La raccomandazione è quella di tenere la posizione per periodi di 10 minuti consecutivi, prima del travaglio e anche durante il travaglio. Gli studi formali con gruppi di controllo sono tuttavia pochi, e una revisione della Cochrane recente non ha riconosciuto una utilità dall’impiego ante-partum. Nel corso di travaglio invece non ci sono dati precisi e uno studio specifico sarebbe auspicabile. Knees, chest Esperienza disponibile limitata. Non raccomandate dalla Cochrane prima del travaglio. In travaglio? (Hofmeyr G, Kuljer R, 2005)

Rotazione manuale dell’occipite fetale Shaffer et al: Am J Obstet Gynecol (2006) 194, e7–e9 Successo Fallimento Globale 74% 26% Pluripare 86.8 13.2 Nullipare 78.2 21.8 Taglio cesareo 2% 34% Non esistono dati sulla efficacia d queste manovre. Uno studio recente documenta perlomeno che sono sicure, dal momento che non sono state riscontrate complicazione in una casistica abbastanza ampia. La ricaduta invece non è chiara, dal momento che viene riportata una percentuale di successo soltanto del 74%, che onestamente non sembra essere troppo diversa rispetto alla probabilità di conversione spontanea documentata negli studi che abbiamo visto in precedenza. Naturalmente, la probabilità di successo è più alta nelle pluripare e quando la posizione è convertita ad occipite anteriore, la probabilità di taglio cesareo è drasticamente ridotta, 2% contro 34%. Purtroppo, non è possibile dire al momento se queste manovre siano giustificate o meno.

La rotazione sacrale nella pratica ostetrica odierna La diagnosi è utile? Distocia e distress fetali non sembrano chiaramente prevenibili In caso di estrazione fetale la conoscenza della posizione della testa può (probabilmente) agevolare l’estrazione fetale e (forse) contenere complicanze traumatiche In conclusione, non è del tutto chiaro se una diagnosi intra-partum sia realmente utile; distocia e distress fetale non sembrano essere facilmente prevenibili; tutti comunque sono d’accordo che la conoscenza della posizione della testa fetale probabilmente agevoli eventuali manovre di estrazione, e forse, perché questo non è in realtà provato, diminuisca il rischio di complicazioni traumatiche.

ACOG classification of operative vaginal delivery media: 0/+2 cm bassa: > + 2 cm > 45° < 45° L’American College distingue tre modalità di parto operativo vaginale, che questo sia eseguito con forcipe o ventosa: allo scavo medio, quando la sommità della testa è da 0 a 2 cm al disotto delle spine ischiatiche, bassa quando è più di 2 cm al di sotto delle spine ischiatiche (ulteriormente suddivisa a seconda della rotazione della testa fetale) e infine quando la testa è al piano perineale, al livello di affioramento. L’incertezza principale riguarda se sia più conveniente una estrazione vaginale o un taglio cesareo quando la testa è allo scavo medio. In generale, si dice che le applicazioni di forcipe o ventosa allo scavo medio che inevitabilmente richiedono una manovra rotatoria, devono essere eseguite con cautela, solatnto da operatori molto esperti e comunque essere eseguite soltanto dopo avere approntato la sala per un taglio cesareo di emergenza se l’estrazione dovesse fallire. E’ chiaro che in questo contesto un occipite posteriore costituisce un ulteriore fattore di complessità e a nostro avviso una indicazione assoluta per un taglio cesareo. Outlet

Estrazione vaginale di un feto con rotazione sacrale: il problema del fulcro di rotazione E’ stato suggerito che le applicazioni di ventosa o di forcipe dovrebbero tenere conto della posizione dell’occipite perché quando questo è posteriore il fulcro della rotazione è diverso, in una posizione più bassa.

Applicazione di vacuum: occipite anteriore vs posteriore ?episiotomia medio-laterale Non discutiamo dell’uso del forcipe perché, nel bene e nel male, questo strumento sra rapidamente scomparendo dalla pratica clinica perlomeno nel nostro paese. Per quanto riguarda le applicazioni di ventosa, il risultato migliore è ottenuto quando la coppa è posizionata in corrispondenza della fontanella posteriore; come dimostra il disegno, in caso di rotazione sacrale la fontanella posteriore è posizionato molto più in basso rispetto all’occipite anteriore. Inoltre, uno dei vantaggi della ventosa è che può essere applicata nella maggior parte dei casi senza eseguire una episiotomia. E’ il caso di domandarsi se, nel momento in cui ci si accinge alla estrazione di un feto con rotazione sacrale, in ragione della maggiore probabilità di lacerazioni di terzo e quarto grado non sia conveniente procedere comunque ad una episiotomia medio-laterale. La letteratura disponibile suggerisce che in generale l’episiotomia non previene le lacerazioni perineali severe e anzi potrebbe essere un fattore favorente. Non esiste dubbio che l’episiotomia mediana in questi casi sia da proscrivere. Tuttavia, alcuni studi suggeriscono che in caso di estrazione con ventosa, l’episiotomia medio-laterale potrebbe essere un fattore di protezione.

TAGLIO CESAREO Testa non impegnata Testa impegnata Molti casi di rotazione sacrale, e la proporzione è probabilmente destinata ad aumentare, portano ad un taglio cesareo. Anche in questi casi, l’intervento non è sempre agevole. In effetti, le difficoltà ed i rischi fetali del taglio cesareo sono diventati un soggetto molto ricorrente nella letteratura ostetrica corrente. E’ chiaro che in realtà esistono almeno due titpi di taglio cesareo che differiscono profondamente l’uno dall’altro: Quelli che si fanno quando la testa fetale non è impegnata Quelli che si fanno quando la testa è impegnata in profondità nello scavo pelvico

Taglio cesareo con testa non impegnata Se la testa fetale non è impegnata, l’estrazione è sempre agevole perché il polo cefalico è facilmente raggiungibile. La mano dell’operatore in questo caso funziona soprattutto come un binario e l’estrazione viene determinata applicando una forza sul fondo dell’utero. Le difficoltà che si incontrano a volte in questi casi sono di due oridini soltanto, e di solito sono facilmente risolvibili: Laparotomie di dimensioni insufficienti Testa troppo alta o deflessa che si fatica a fare affiorare alla breccia sull’utero

Taglio cesareo con testa impegnata, occipite anteriore Diverso è il caso del cesareo effettuato in periodo espulsivo quando la testa è profondamente impegnata nello scavo pelvico. Esiste oggi il concetto che in generale il taglio cesareo si può fare quasi sempre, anche se la testa è molto bassa, ma questo non è del tutto vero ed esiste sicuramente un margine per conseguenza catastrofiche, sulla madre e sul feto. La difficoltà è legata al fatto che la testa in questo caso si trova al di sotto del piano di incisione, quindi la mano dell’operatore deve scendere al di sotto della sommità della testa e farla risalire. In questo caso la forza è tutta esercitata dalla mano dell’operatore. Raggiunta la sommità della testa, la forza applicata dall’avanti all’indietro provoca una maggiore flessione del feto e quindi la risalita di questo fino a che si raggiunge la breccia.

Taglio cesareo con testa impegnata, rotazione sacrale Di ulteriore complessità è il caso della rotazione sacrale perché come è evidente dal disegno, oltre al problema della posizione bassa della testa, esiste un ulteriore problema rappresentato dal fatto che la forza esercitata dalla mano dell’operatore dall’avanti all’indietro può provocare una estensione e quindi ostacolare più che facilitare la estrazione.

Preparazione plica vescico-uterina Estrazione con taglio cesareo di un feto con rotazione sacrale in periodo espulsivo avanzato Intervento tecnicamente complesso con aumentato rischio di traumi fetali e materni Operatore esperto Ampia laparotomia Preparazione plica vescico-uterina Assistente pronto per una manovra di elevazione della testa per via vaginale Non esiste una formula magica per estrarre con un taglio cesareo un feto con rotazione sacrale in periodo espulsivo avanzato. E’ bene ricordare che si può prevedere che l’intervento sarà complesso, con rischi aumentati di traumi sia materni che fetali; non si tratta di un intervento ideale per un operatore alle prime armi La laparotomia deve essere4 ampia per garantire un adeguato accesso alla pelvi La preparazione della plica vescico-uterina non è più routine nei tagli cesarei, ma questi casi rappresentano a nostro avviso una eccezione perché esiste una alta probabilità di estensione della breccia uterina E’ conveniente avere un assistente pronto ad eseguire, se necessario, una manovra di elevazione della testa fetale per via vaginale.

Rotazione sacrale: conclusioni La rotazione sacrale aumenta i rischi materni e fetali Deriva quasi esclusivamente da una posizione posteriore dell’occipite all’inizio del travaglio ma non è facilmente prevenibile Una conversione è possibile anche in travaglio avanzato ? L’ecografia permetterà in futuro di prevedere meglio i casi che non convertono spontaneamente Una diagnosi precisa può essere utile per ‘adattare’ la manovra di estrazione In conclusione, la rotazione sacrale aumenta i rischi sia materni che fetali; Deriva di solito, quasi esclusivamente da una posizione posteriore dell’occipite fin dall’inizio del travaglio ma non è facilmente prevenibile In effetti la conversione è possibile anche in travaglio avanzato La domanda è: l’ecografia permetterà in futuro di prevedere meglio i casi che non convertono spontaneamente? In ogni caso, l’ecografia sembra importante perché una diagnosi precisa può essere utile per adattare la manovra di estrazione, che frequentemente si rende necessaria sia che questa venga eseguita con un taglio cesareo o per via vaginale.