TERAPIA PER LA EPATITE DA HBV IFN, LAMIVUDINA, ADEFOVIR ed oltre……. Felice Piccinino Dipartimento Malattie infettive II Università Napoli

HBV: End points of treatment e Ag Neg ALT NORMAL Anti e Pos “HARD” PREVENT FIBROSIS CIRRHOSIS, HCC AND LIVER FAILURE DNA(HYB.) neg ERADICATION ccc DNA ? DNA(PCR) neg Methods??? Anti HBs Pos HBsAg Neg

Serum HBV DNA and Liver Inflammation in Chronic Hepatitis B Review of 26 prospective studies Correlation between HAI and HBV DNA in untreated patients (r=0.78; P=0.0001) Correlation between change in HBV DNA and HAI with treatment (r=0.96; P<0.0000) Mommeja-Marin H, et al. Hepatology. 2003:37:1309-1319.

Level of DNA suppression < 50 g/ml < 1000 g/ml < 10 4 g/ml < 10 5 g/ml 1 UI = 5 g

INTERFERONE

Manesis, Papatheodoridis Interferon in HBeAg-negative CHB: Sustained Response and HBsAg Clearance SR-12 (ALT normal/HBV-DNA negative by non-PCR assay) HBsAg clearance (with or without anti-HBs) 50 26% to 67% of sustained responders 40 30 % Patients 30% 32% 20 27% 23% 15% 10 15% 9% 10% 10% 6% Manesis, Papatheodoridis (209 cases) Lampertico Colombo (101 cases) Brunetto Bonino (103 cases) FattovichAlberti (88 cases) SantantonioPastore (81 cases)

GLI ANALOGHI

HBV DNA e ALT dopo un anno di terapia con LAM in pazienti HBeAg neg 80 70 65% 60 Patients (%) 50 40 28% 30 20 7% Missing Data 10 HBV DNA -ve, ALT Normal Responders HBV DNA -ve, ALT elevated Partial responders HBV DNA and ALT elevated Non-responders Tassopoulos et al. Hepatology 1999

Attività istologica (HAI) dopo un anno di terapia con LAM in pazienti HBeAg neg Improved  2 point reduction 29% 60% 12% No Change  1 point change Worsened  2 point increase Missing data excluded (n=42) Tassopoulos et al. Hepatology 1999

(Hadziyannis et al., NEJM 2003) Adefovir in naïve HBeAg-neg CHB Median Change of HBV DNA Through 48 Weeks Placebo =61 pts Adefovir Dipivoxil 10 mg/daily = 123 pts - 1.35 log10 copies/ml PLB -1 0% Change in HBV DNA (log copies/ml) p < 0.001 HBV DNA < 400 copies/ml -2 - 3.91 log10 copies/ml 51% 185 paz randomizzati a ricevere 10 mg ADV o placebo una volta al giorno per 48 sett. Il decremento mediano in log dei livelli di HBV DNA era maggiore con ADV che con placebo (3.91 vs 1.35 log copie per ml p<0.001). I livelli di HBV DNA erano meno di 400 copie/ml in 51% dei paz nel gruppo ADV e nello 0% di quelli nel gruppo placebo (p<0.001). Non sono state iodentificate mutazioni della polimerasi associate a resistenza a ADV. (HBV sequenze dei campioni ottenuti al baseline e 48 sett dallo stesso paz) -3 ADV -4 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 Base line 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 Week of study (Hadziyannis et al., NEJM 2003)

48 weeks of Adefovir dipivoxil (ADV) significantly reduces cccDNA Design: ADV n=22 p=0.002 PLB n=10 Baseline Biopsy Week 48 Biopsy Median -0,8 log reduction from baseline cccDNA in biopsies measured by quantitative real-time PCR Werle, Petersen, Locarnini, Zoulim Gastroenterology 2004

HBV-CH: Cinetica antivirale di LAM ed ADV 8 TERAPIA ADV 7 6 5 HBV DNA Log 4 3 2 1 6 12 18 24 MESI

Response to antiviral therapy in HBeAg-negative chronic hepatitis B Treatment On-Therapy Sustained HBsAg Response Response loss Interferon >12 months 50-75% 20-30% 10-15% Lamivudine 12 months 60-80% ~10% - 24 months 50-60% ? - >36 months 30-40% ? - Adefovir 12 months 70% ? - (modified from EASL HBV Consensus, J Hepatol 2003)

Long Term Benefit with Adefovir therapy over Time in HBeAg-negative patients HBV DNA < 1000 c/ml ALT Normal 88% 83% 90 73% 79% 80 71% 70 64% 60 Percentage of Patients 50 40 30 20 10 3% 0% Week 0 Week 48 Week 96 Week 144 (3 Yr) Hadziyannis et al., EASL 2004

IL PROBLEMA DELLE RESISTENZE

Limits of new treatments for HBV chronic hepatitis: viral resistance mutations Lamivudine Y inhibition Nucleotides ss (-) DNA M high affinity D D HBV polymerase (wild type) Y = Tyrosine M = Methionine I = isoleucine or V = valine D = Aspartate

Resistenza Genotipica Terapia con LAM:Cinetica della resistenza virale Riattivazione Da 5 a 30 mesi LAMIVUDINA 90% Virologica ALT Biochimica HBV DNA Hybridization assay 1 log PCR assay 6 12 mesi Resistenza Genotipica LiPA + + + RLFP + + + Direct sequencing - + + (Santantonio et al, 2002)

Risposta ad ADV in pazienti con epatite cronica da HBV resistenti alla LAMIVUDINA +0.3 log Lamivudine + Placebo (compensated) 49 pts Median HBV DNA (log10 copies/ml) Lamivudine + Adefovir (compensated) 46 pts In questo studio 52 sett di tx con ADV aggiunto a Lam ha un significativo beneficio clinico e virologico in paz resistenti a Lam. 85% dei paz trattati con ADV e Lam aveva una risposta virologica (<105 copie/ml o riduzione > 2 log at weeks 48) contro 11% nel gruppo Lam e placebo. Questa figura mostra i livelli mediani di HBV DNA in ciascun gruppo. L’aggiunta di ADV a Lam determinava rapida riduzione dei livelli mediani di DNA. At week 52 c’era una significativa riduzione nei livelli mediani di DNA nei paz trattati con ADV e Lam con un cambio mediano di -4.6 log copie/ml, rispetto a +0.3 log copi/ml nei paz Lam+placebo (p=<0.001), sia nei paz CHB e malattia compensata (gruppo A= 95paz HBeAg+) CHB scompensata o post-OLT recurrence (gruppo B=40 pts sia HBeAg che anti-HBe+) l’aggiunta di ADV a lam in paz resistenti è associata a risposta virologica e biochimica durante 52 settimane e il tx è ben tollerato Lamivudine + Adefovir (decompensated) 40 pts -4.6 log weeks Perrillo et al. Gastroenterology 2004

(Lampertico et al., Hepatology 2005, in press) Livelli di DNA e risposta virologica ad ADV in pazienti Anti- e con resistenza alla LAMIVUDINA 3-6 log HBV-DNA 6-8 log HBV-DNA Pts with undetectable HBV-DNA % >8 log HBV DNA p<0.0001 Months Patients still at risk 28 3 1 32 22 14 10 6 13 12 11 9 5 4 2 (Lampertico et al., Hepatology 2005, in press)

Therapeutic strategies in HBV Nucleos(t)ide-based treatment  Extended/lifelong treatment On treatment response 1 Lamivudine Adefovir dipivoxil Antiviral C Punctuated by flares Who has the better liver Overall stock of resistance in population? Cost? Mean area under curve DNA ALT Would do for both HBeAg and anti-HBe positive disease Drug A + Drug C more resistance less efficacy Clearance of DNA Adefovir < 3 log 1000 copies/ml anti studies week 96 71% < 4 logs 10,000 copies 80% < 5 logs 100,000 88% 2 Antiviral with a low frequency of resistance (ADV) Combination of 2 antivirals 3 Years

Reported HBV Polymerase Mutations by Treatment Resistance mutations associated with viral rebound in patients on treatment V173L L180M A181V A184G M204V M250V S202I M204I N236T LAM ADV ETV LdT Selection of YMDD mutants affects future treatment options FTC

Treatment of HBV Resistance Lamivudine resistant Entecavir resistant Adefovir NO YES Entecavir Low efficacy PROBABLY ( TDF ) (TDF) Data from: 1) Patient derived HBV and laboratory strains 2) Phenotypic analysis of wt and mutant HBV pols 3) Mutants transfected into HepG2 cells 4) Phenotypic analyses of HBV isolates in cell culture assays 5) Tet off system; tetracycline responsive cells that are stably transfected with wt or mutant HBV

HBV – CH : Azione Analoghi nucleos(t)idici Rapidità + Efficacia POTENZA ETV TEL LdT LAM 3TC TDV PMPA EMT FTC ADV PMEA BARRIERA GENETICA

LE COMBINAZIONI

HCV-CH: Presupposti alla terapia di combinazione Mutazioni virali preesistono alla terapia Il cccDNA è l’archivio genetico delle mutazioni resistenti Il ritrattamento provoca una rapida riemergenza delle mutazioni Sotto pressione antivirale combinata le varianti genetiche hanno meno probabilità di emergere Zhu AAC 1999; Werle, Gastroenterology 2004; Villeneuve J Hepatol 2003; Richman AASLD 2004; Durantel Hepatology 2004

Prevenzione delle resistenze con terapia di combinazione: la teoria Wild type v ADEFOVIR LAMIVUDINE Lam-R ADF-R Lam + ADF -R Frequency ?? Zoulim, Antiviral research, 2004

Prevenzione della resistenza alla LAM con terapie di combinazione 20% 18% 34% 21% 2% 1% 11% 12% 5% 20 40 60 80 100 Sung 1 Marcellin 2 Lau 3 Lai 4 LAM LAM+ADV LAM+Peg LAM+LdT Incidence of resistance* (%) LdT * After 1- year therapy 1 Sung et al. J Hepatol 2003 ;38 (suppl 2):25-26 2 Marcellin et al. N Engl J Med 2004; 351: 1206-17 3 Lau et al. Hepatology 2004;40:171A 4 Lai et al. Hepatology 2003;38:262A

TERAPIA EPATITE CRONICA DA HBV Conclusioni 1 IFN in prima scelta (PEG IFN > IFN St) Soppressione stabile dopo sospensione Possibile perdita HBsAg ( Anti- HBs+ ) Meno tollerato degli analoghi Non dà resistenze

TERAPIA EPATITE CRONICA DA HBV conclusioni 2 Nei non responders o non tolleranti ad IFN terapia continua con LAM o ADV o combinazione. Nel cirrotico avanzato ADV- monoterapia o combinazione Nei pazienti in terapia con LAM attento monitoraggio, se riattiva, immediatamente ADV Nei resistenti ad ADV,LAM o altri analoghi. ??? Entecavir ! Tenofovir !

GRAZIE DELL’ASCOLTO