Richiede una rapida valutazione e un approccio sistematico che possa essere facilmente memorizzato

Questo processo comprende la sequenza seguente: 1.Preparazione 2. Triage & “five seconds round” 3. Valutazione primaria (ABCDE) 4. Rianimazione 5. Presidi aggiuntivi alla valutazione primaria ed alla rianimazione 6. Valutazione secondaria (esame obiettivo completo testa-piedi ed anamnesi) 7. Presidi aggiuntivi alla valutazione secondaria 8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria 9. Trattamento definitivo

Tale sequenza è presentata in maniera longitudinale Tale sequenza è presentata in maniera longitudinale. Nella pratica clinica molte di queste attività avvengono simultaneamente.

1.Preparazione Attivazione in ospedale dei componenti del Trauma Team, in modo tale che tutto il personale e le risorse necessarie siano presenti nel Dipartimento di Emergenza all’arrivo del paziente

Controllo del materiale 1.Preparazione Controllo del materiale Prevenzione dalle malattie trasmissibili (mascherina, visiera, camice impermeabile, gambali e guanti)

2. Triage & 5 second round Compito in genere del Trauma Leader è effettuare una rapida valutazione globale del paziente, definita da alcuni autori “5 second round”, che ha lo scopo di identificare le lesioni o condizioni evidenti e che possono mettere a rischio immediato la vita del paziente:

2. Triage & 5 second round Il paziente traumatizzato critico generalmente arriva in PS accompagnato da un’equipe preospedaliera ALS che può aver già effettuato delle manovre di stabilizzazione; in questi casi è essenziale una corretta comunicazione e raccolta delle informazioni relative a tale fase. Un acronimo utile in tal senso può essere “SEDALASeTe”, come illustrato nello schema seguente.

2. Triage & 5 second round In base a questa valutazione il team può predisporsi per interventi immediate; intubazione, supporto ventilatorio, emostasi delle emorragie esterne; oppure attivare risorse non immediatamente presenti ma rapidamente disponibili )es. Sangue, sala operatoria, diagnostiche). Il passo successivo è iniziare la valutazione primaria

3. Valutazione primaria (ABCDE) Il trattamento viene effettuato in base alle priorità ABC (Airway, vie aeree con protezione della colonna cervicale, Breathing, respiro e Circulation, circolazione con controllo delle emorragie). Le priorità per il trattamento dei pazienti in età pediatrica sono le stesse degli adulti. La rianimazione dei pazienti anziani richiede una particolare attenzione poichè esiste una diminuzione delle riserve fisiologiche E in gravidanza?

Coinvolgimento del ginecologo e valutazione fetale nella donna in gravidanza Le priorità di trattamento sono simili a quelle di tutti gli altri pazienti, con alcune peculiarità: Determinazione dello stato gravidico, mediante palpazione addominale dell’utero, test di laboratorio (HCG) Coinvolgimento del ginecologo e valutazione fetale

Considera le alterazioni anatomiche e fisiologiche della gravida nella donna in gravidanza Le priorità di trattamento sono simili a quelle di tutti gli altri pazienti, con alcune peculiarità: Gli accertamenti radiologici, quando indicati, devono essere eseguiti in quanto i benefici superano i potenziali rischi per il feto. Evitare inutili ripetizioni degli esami Considera le alterazioni anatomiche e fisiologiche della gravida

Identifica e tratta le condizioni immediatamente pericolose per la vita secondo questa sequenza

A Airway, mantenimento delle vie aeree con protezione della colonna cervicale B. Breathing, respirazione e ventilazione C. Circulation, stato emodinamico con controllo delle emorragie D. Disability, stato neurologico E. Exposure, esposizione e controllo ambientale

A:Airway + mantenimento delle vie aeree con protezione della colonna cervicale

A:Airway La valutazione dei segni di ostruzione delle vie aeree comprende l’ispezione alla ricerca di corpi estranei e di fratture facciali, mandibolari o tracheali e laringee. Durante le manovre proteggi la colonna cervicale. Indicati inizialmente il chin lift (sollevamento del mento) o il jaw thrust (spinta sulla mandibola).

A:Airway Lesioni craniche gravi, stato di coscienza alterato o GCS minore o uguale ad 8 richiedono una via aerea definitiva ovvero un tubo cuffiato in trachea. Corretta protezione del midollo spinale del paziente mediante collare cervicale e/o manualmente. Frequente rivalutazione della stabilità delle vie aeree.

A:Airway Attenzione a: malfunzionamenti dello strumentario, incapacità di intubare il paziente dopo curarizzazione, frattura laringea non riconosciuta, ustione della via aerea.

B. Breathing, respirazione e ventilazione

B. Breathing La ventilazione richiede un adeguato funzionamento di polmoni, parete toracica e diaframma.

B. Breathing OPACS: Osserva i movimenti respiratori Palpa il torace e ricerca enfisema sottocutaneo Ascolta i rumori respiratori Conta la frequenza respiratoria applica il Saturimetro.

B. Breathing Differenzia i problemi di ventilazione da quelli di compromissione delle vie aeree. Pneumotorace iperteso, emotorace massivo, ferite toraciche aperte (pneumotorace aperto), lembo costale con sottostante contusione polmonare massiva e tamponamento cardiaco, sono le lesioni immediatamente pericolose per la vita da riconoscere in questa fase.

B. Breathing Drena con tubo toracostomico ( 5° spazio intercostale un dito avanti all’ascellare media) uno pneumotorace iperteso, anche senza conferma radiologica. L’intubazione con energica ventilazione manuale può trasformare uno pneumotorace semplice in uno iperteso. Dopo un’intubazione o il posizionamento di un tubo toracostomico esegui al più presto una radiografia del torace.

C. Circulation, stato emodinamico con controllo delle emorragie

C. Circulation Identifica e controlla le emorragie esterne mediante pressione manuale diretta. I presidi di immobilizzazione pneumatici possono essere utili. I tourniquet non devono essere utilizzati (ad eccezione del caso di amputazione traumatica di un’estremità).

C. Circulation Il riconoscimento precoce di uno stato di shock si basa non solo sui parametri clinici (ipotensione, tachicardia) nei casi conclamati ma soprattutto sugli indici di compromessa perfusione: aumento dei lattati, difetto di basi (BE negativo), oliguria.

C. Circulation Oltre all’emorragia esterna facile da individuare e che deve essere immediatamente controllata, le sedi principali di sanguinamento sono rappresentate da torace, addome, pelvi-retroperitoneo e scheletro appendicolare. L’esame clinico e in sala di emergenza l’Rx del torace, del bacino e l’ecografia con tecnica FAST o E-FAST sono gli strumenti diagnostici rapidamente disponibili per ricercare i foci emorragici occulti

C. Circulation Instaura precocemente due vene periferiche con agocannule di grosso calibro e inizia l’infusione di soluzioni cristalline riscaldate a 37-40 °C, monitorizza il paziente. Esegui i prelievi ematici previsti ed il test di gravidanza nelle donne in età fertile. Attenzione alle variazioni fisiologiche e iatrogene di anziani, bambini, atleti.

D. Disability, stato neurologico

D. Disability Esegui un rapido esame neurologico per stabilire livello di coscienza, dimensioni e reattività delle pupille, presenza di segni di lato e livello di un’eventuale lesione mielica. Il GCS è un rapido e semplice metodo per valutare il livello di coscienza (valuta la migliore risposta motoria).

D. Disability Ipoglicemia, alcool, sedativi e/o altre sostanze farmacologiche possono alterare il livello di coscienza; le alterazioni del livello di coscienza devono essere attribuite a lesioni traumatiche del sistema nervoso centrale fino che non sia stato provato altrimenti.

E. Exposure, esposizione e controllo ambientale

E. Exposure Spogliare completamente il paziente e prevenire l’ipotermia con coperte termiche o sistemi di riscaldamento esterno. Gli sforzi per riscaldare il paziente e per prevenire l’ipotermia sono di importanza fondamentale.

Ricorda il paziente ha due lati! E. Exposure Ricorda il paziente ha due lati!

E. Exposure Soprattutto nei traumi penetranti è importante valutare il retro del paziente effettuando in maniera coordinata il log-roll alla ricerca di: lesioni/ferite evidenti, deformità, dolorabilità alla palpazione dei processi trasversi; utile in questa fase effettuare anche l’esplorazione rettale per ricercare: tono, sensibilità, sangue, monconi ossei in caso di frattura di bacino associata.

4. Rianimazione Il trattamento delle lesioni immediatamente pericolose per la vita, non appena identificate, rappresenta il mezzo più utile per migliorare le possibilità di sopravvivenza del paziente.

5. Presidi aggiuntivi alla valutazione primaria ed alla rianimazione

Monitoraggio elettrocardiografico 5. Presidi aggiuntivi Monitoraggio elettrocardiografico Catetere vescicale

5. Presidi aggiuntivi Il cateterismo transuretrale è controindicato nei pazienti in cui si sospetti una lesione dell’uretra ovvero in presenza di: sangue al meato uretrale, ecchimosi perineali, ematoma dello scroto, prostata risalita o non palpabile, o fratture del bacino.

5. Presidi aggiuntivi Sondino gastrico Se la lamina cribriforme dell’etmoide è fratturata o se si sospetta una frattura, il sondino gastrico va inserito per via orale.

5. Presidi aggiuntivi Misurare di frequente i parametri fisiologici quali frequenza cardiaca, pressione sistolica, diastolica e differenziale, saturimetria periferica, frequenza respiratoria, emogasanalisi arteriosa, temperatura corporea e diuresi.

5. Presidi aggiuntivi Le radiografie in antero-posteriore del torace e del bacino possono fornire informazioni utili alla rianimazione dei pazienti con trauma. L’E-Eco FAST è uno strumento utile per la rapida determinazione della presenza di alcune emorragie occulte. L’ uso dipende dalle capacità e dall’esperienza del medico.

6. Valutazione secondaria (esame obiettivo completo testa-piedi ed anamnesi)

6. Valutazione secondaria La valutazione secondaria inizia dopo completamento della valutazione primaria (ABCDE), quando le manovre rianimatorie hanno comportato la normalizzazione dei parametri vitali. E’ una valutazione testa piedi del traumatizzato e comprende anamnesi ed esame obiettivo completi, inclusa la rivalutazione di tutti i parametri vitali.

6. Valutazione secondaria Nota: Se durante la valutazione secondaria il paziente si deteriora il team leader deve interromperla e ripetere le fasi ABCD come previsto dalla valutazione primaria!

L’acronimo AMPLE è utile a questo proposito. A. Anamnesi L’acronimo AMPLE è utile a questo proposito.

A. Anamnesi M Medications (terapia farmacologica in corso) A Allergies (allergie) M Medications (terapia farmacologica in corso) P Past illnesses – Pregnancy (malattie pregresse – gravidanza) L Last meal (ultimo pasto) E Events – Environment (eventi e ambiente correlati al trauma o meccanismo di lesione)

B. Esame obiettivo

1. EO: Capo Ricerca sull’intero cuoio capelluto e tutto il capo segni di lacerazioni, contusioni e segni di frattura.

1. EO: Capo Valuta gli occhi per: a. acuità visiva b. diametro pupillare c. presenza di emorragie congiuntivali e del fundus d. presenza di lesioni penetranti e. presenza di lenti a contatto (rimuoverle prima del progredire dell’edema) f. lussazioni del cristallino g. presenza di intrappolamento dei muscoli orbitari

2. EO: Massiccio facciale Valuta:crepitii, deformità, malocclusione, presenza di “occhio di procione”, segno di Buttle (ecchimosi mastoidea). Esegui otoscopia e rinoscopia alla ricerca di oto – rinorrea o segni di perdita ematica.

2. EO: Massiccio facciale In caso di frattura della lamina cribriforme dell’etmoide il sondino gastrico va introdotto per via orale.

3. EO: Colonna cervicale e collo Il collo deve essere immobilizzato finché il rachide cervicale non sia stato adeguatamente studiato escludendo ogni possibile lesione. L’assenza di deficit neurologici non esclude la presenza di lesioni cervicali.

3. EO: Colonna cervicale e collo Individuare la presenza di dolorabilità della colonna cervicale, enfisema sottocutaneo, deviazioni della trachea e frattura della laringe. Le carotidi devono essere palpate ed auscultate alla ricerca di soffi.

4. EO: Torace Osserva i movimenti respiratori Palpa il torace e ricerca enfisema sottocutaneo Ascolta i rumori respiratori Conta la frequenza respiratoria Applica il Saturimetro ( acronimo OPACS ).

5. EO: Addome Ispezione Auscultazione Palpazione Percussione Rivalutazione Esami specifici

6. EO: Perineo – retto - vagina Perineo: contusioni, ematomi, lacerazioni, sangue uretrale Retto: tono dello sfintere, sangue, prostata risalita, fratture pelviche, integrità della parete rettale Vagina: sangue, lacerazioni

7. EO: Apparato muscolo -scheletrico Arti: Contusione, deformità Dolore Perfusione Esame neuro-vascolare periferico Radiografie, se indicate

7. EO: Apparato muscolo -scheletrico Bacino: Esegui una sola volta la manovra di distrazione Dolore alla palpazione Allargamento sinfisi Diseguale lunghezza degli arti inferiori Instabilità Radiografie

8. EO: Esame neurologico Encefalo : Punteggio GCS Segni di lato Frequente rivalutazione Prevenire lesioni cerebrali secondarie

8. EO: Esame neurologico Colonna: Esame completo della motilità e della sensibilità Esami diagnostici, in base alle indicazioni Riflessi

7. Presidi aggiuntivi alla valutazione secondaria Esami diagnostici specifici, in base alle indicazioni Riduzione del dolore e dell’ansia Trasferire i pazienti le cui necessità superino le risorse professionali e strutturali

8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria

8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria Al termine della valutazione primaria e secondaria, il paziente deve essere continuamente rivalutato in previsione del trattamento definitivo

8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria In questa fase il team deve rispondere alle seguenti domande: le vie aeree (A) e la ventilazione e l’ossigenazione (B) sono soddisfacenti? lo stato circolatorio è soddisfacente? Il paziente è stabile o instabile? lo stato neurologico è stabile? sono necessarie ulteriori indagini radiologiche?

8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria In questa fase il team deve rispondere alle seguenti domande: quali sono le lesioni principali e le priorità successive? ci sono lesioni potenziali non evidenti (missed)? è necessaria una copertura antibiotica e/o antitetanica? l’analgesia è stata ottimizzata?

9. Trattamento definitivo Successivamente alla fase iniziale i pazienti traumatizzati maggiori vengono trasferiti generalmente presso la sala operatoria, l’angiografia o la terapia intensiva

Riferimenti Bibliografici Manuale ALS 7^ edizione 2006 John B. Kortbeek, MD,et al…;Advanced Trauma Life Support, 8th Edition, The Evidence for Change. J Trauma. 2008;64:1638 –1650. European Trauma Course - ETC- Manual. 2007.