RETINA

DISTROFIE RETINICHE

Retinite pigmentosa AD, AR, XL Prevalenza: tutti i tipi 1:3.000-3.500 forma tipica 1:5.000 Sintomatologia: Gruppo estremamente eterogeneo di quadri clinici differenti da un punto di vista genetico (oltre 40 geni) e spesso anche clinico. Nella classificazione iniziale ho elencato RP tipica, atipica, con associazioni sistemiche, fenocopie sindromiche e non. La prevalenza varia nelle differenti razze nei Navajas 1:1.800. emeralopia

Retinite pigmentosa AD, AR, XL Sintomatologia: restringimento C.V.

Retinite pigmentosa AD, AR, XL Sintomatologia: aumentata sensibilità all’abbagliamento ritardato adattamento alle modificazioni di illuminazione diminuzione dell’acuità visiva fotopsie

Retinite pigmentosa AD, AR, XL Diagnosi: Esame fondo Campo visivo ERG da subnormale a non registrabile presenza di osteoblasti atrofia E.P. alterazioni papilla ottica Sine pigmento vero 5 anni di osservazioni

Retinite pigmentosa AD 20-25% 14 geni individuati e clonati AR 30% 22 geni individuati, 17 clonati XL 3-4% 5 geni, 2 clonati Simplex 41-47% Abbiamo detto che oltre 40 geni sono associati alla RP. Le forme autosomali dominanti sono spesso a comparsa più tardiva con una velocità di evoluzione meno rapida e relativamente meno invalidanti. Fig. 8 Fundus nella retinite pigmentosa

8 geni individuati, 7 clonati Amaurosi congenita di Leber AR Prevalenza: 3/100.000 5-20 % della cecità congenita Ipovisione o cecità < 1 anno Nistagmo Riflessi pupillari torpidi Fondo normale o presenza di granulosità, chiazzette biancastre, accumuli di pigmento intraretinico o una combinazione di questi segni → evoluzione come RP ERG molto alterato o estinto. Forma non complicata o complicata (oculare e/o sistemica) Gruppo di disordini: Ritardo mentale in alcuni casi. Secondo Heckenlively: Forma non complicata: cecità congenita, nistagmo, ipermetropia elevata Complicata ed altre malattie Oculari (coloboma maculare, cheratocono sistemiche (sordità, m. renali, cardiomiopatia, anormalità scheletriche e neurologiche (17-37%) 8 geni individuati, 7 clonati 8 geni individuati, 7 clonati

Malattia di Stargardt AR/AD Sinonimi: Fundus flavimaculatus (FFM) FFM con distrofia maculare atrofica Distrofia maculare atrofica con o senza “flecks” E’ la più frequente eredodistrofia maculare Raramente esordisce dopo i 20 anni Querelle per il passato se il FFM e la M. di Stargardt fossero la stessa entità clinica. E’ oggi praticamente accettato che si tratti della stessa malattia anche perché è coinvolto con i differenti quadri clinici lo stesso gene nel 73% dei casi. Prevalenza: 1:10.000 (7% di tutte le distrofie retiniche) Esordisce nella I o II decade di vita Bilaterale, solitamente simmetrica

Malattia di Stargardt AR/AD Granulosità foveali e talvolta di macchie bianco-giallastre perifoveali → aumentato rimaneggiamento pigmentario maculare (macula a bronzo battuto) → atrofia maculare più marcata → atrofia coroideale Eventuali “flecks” variabili per forma, dimensioni e distribuzione Il silenzio coroidale (Dark coroid) per accumulo di lipofuscina nell’E.P.. L’effetto finestra per atrofia + o – marcato dell’E.P. la fluo può evidenziare piccoli difetti dell’E.P. con fondo apparentemente integro.

Malattia di Stargardt AR/AD Diminuzione precoce progressiva A.V. C.V.: scotoma centrale prima relativo poi assoluto Senso cromatico: discromatopsia rosso-verde ERG Fotopico e flickers normale o subnormale nelle fasi iniziali. Con l’evoluzione della malattia può essere patologico. ERG Scotopico; può essere alterato se è presente FFM EOG Da normale a subnormale in molti pazienti Nelle fasi iniziali in cui i segni oftalmologici sono assenti o totalmente sfumati da non essere percepibili il paziente (specie se di sesso femminile) che lamenta una diminuzione del visus viene classificato come isterico. Il visus arriva a 0,1. Resta sempre una visione periferica per cui anche nei casi con maggiore deficit visivo centrale il paziente non è mai cieco. Il grado di alterazione dell’ERG maculare dipende dall’estensione ed il livello della sofferenza dei coni EOG alterato indica sofferenza diffusa EP.

3 geni individuati, 2 clonati Malattia di Stargardt AR/AD 3 geni individuati, 2 clonati Gene ABCR (1p22.1) responsabile di oltre in 70% dei casi. Codifica la Rmp proteina transmembrana che trasporta fuori dalla cellula i retinoidi. Se non funziona c’è accumulo degli intermediari (retinaldeide tutto trans) all’interno dei dischi → fagocitosi del segmento esterno dei fotorecettori → accumulo di lipofuscina nell’EPR → degenerazione dei fotorecettori RmP o rim protein: è la proteina di questo gruppo di maggiore dimensione, localizzata nelle incisioni dei dischi del segmento esterno, siti di reazione della fototrasduzione

Malattia di Stargardt Attività ABCR GENOTIPO ABCA4 FENOTIPO RETINICO se/se Retinite Pigmentosa mo/se Distrofia Cone-Rod me/se o mo/mo Attività ABCR Malattia di Stargardt Individui eterozigoti per il gene ABC4A risultano più predisposti a sviluppare la patologia (AMD) dopo lungo tempo se gli stessi soggetti sono sottoposti ad altri fattori di rischio. Normale o Degenerazione maculare legata all’età any/wt wt/wt Normale

RETINOPATIA DEL PREMATURO

Fino al 4° mese la retina fetale non ha vasi Fino al 4° mese la retina fetale non ha vasi. A questo momento il sistema ialoideo inizia a regredire e vasi retinici a partenza dal disco ottico iniziano ad irrorare la retina. Essi raggiungono l’ora serrata nasale alla fine dell’VIII mese mentre quella temporale è completamente vascolarizzata solo poco dopo la nascita a termine. La retina incompletamente vascolarizzata è sensibile alla iperossia, per cui si instaura la R.P., che è più frequente temporalmente. La malattia è assente alla nascita ed appare successivamente.

Retinopatia del prematuro (R.P.) Ha in realtà origine multifattoriale: Grave immaturità (36 settimane) e peso basso alla nascita (1000-1500 gr 7% < 1000 gr 75%) Ipossia Iperossia continua o episodica Iper o ipocapnia Malformazioni cardiache Trasfusione con sangue di adulti Ereditarietà del sistema vascolare retinico

Classificazione della Retinopatia dei prematuri Stadio I: linea di demarcazione Stadio II: linea di rilievo Stadio III: linea di rilievo con proliferazione vascolare extraretinica Stadio IV: distacco di retina Plus: dilatazione e tortuosità dei vasi retinici periferici che provocano dilatazione delle vene e tortuosità arteriose al polo posteriore.

Cicatrizzazione piccola massa di tessuto opaco in periferia piccola massa di tessuto opaco in periferia con distacco localizzato larga massa in periferia con piega di trazione sul disco tessuto retrocristallinico che copre in parte la pupilla tessuto retrocristallinico che copre l’intera area pupillare

Profilassi e trattamento Monitorizzazione PO2 Vitamina E Controlli oculistici periodici Crioterapia e fotocoagulazione Vitrectomia

LEUCOCORIA

RETINOBLASTOMA Incidenza 1:20.000 nati vivi Dovuto ad una trasformazione maligna delle cellule primitive retiniche 25% bilaterale sempre ereditario 75% monolaterale di cui: - 15% ereditario - 60% non ereditario Eredità AD con penetranza incompleta

Sintomatologia Leucocoria 60% Strabismo 20% Glaucoma secondario Invasione iridea Invasione orbitaria Metastasi