Sorveglianza attiva di laboratorio delle infezioni invasive con accertata eziologia batterica Daniela Lombardi Antonella Barale SeREMI ASL 20 Torino, 19 dicembre 2006 Epidemiologia Regionale e strategie di prevenzione

Strumento che consente alla Sanità Pubblica di - stabilire le priorità, - decidere l’allocazione delle risorse, pianificare, - mettere in atto e valutare gli interventi di prevenzione e controllo Sorveglianza di laboratorio delle infezioni invasive con accertata eziologia batterica in Piemonte è una SORVEGLIANZA ATTIVA Introduzione SORVEGLIANZA

Introduzione “Sorveglianza attiva di laboratorio delle infezioni invasive con accertata eziologia batterica” in Piemonte: gennaio 2003 Laboratori pubblici con attività di Microbiologia della Regione “Sorveglianza attiva di laboratorio delle infezioni invasive da S. pneumoniae” in Piemonte e Puglia (coordinamento Istituto Superiore di Sanità-ISS) : aprile 2001-marzo 2002

Obiettivi rilevare incidenza delle infezioni invasive batteriche; caratterizzare casi in termini di età e sesso; confrontare dati con altri sistemi di sorveglianza; identificare modifiche della situazione epidemiologica; fornire ritorno di informazioni; collezionare ceppi di S. pneumoniae in soggetti da 0 a 14 anni e tutti i ceppi di N. meningitidis, per caratterizzare i sierogruppi circolanti; collezionare tutti i liquor di casi di meningite con sospetta eziologia batterica e agente non identificato, per formulare una diagnosi con il test Polymerase Chain Reaction (PCR)

Metodi Definizione di caso: “infezione con accertato isolamento batterico nel sangue o nel liquor” Popolazione in studio: tutti i residenti in Regione Piemonte Flusso dati: segnalazione infezioni batteriche invasive (S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, M. tuberculosis, L. monocytogenes, ecc.) da parte dei Laboratori, in cui è identificato un Referente Richiesta anche segnalazione di meningiti a sospetta eziologia batterica non identificata (liquor testato con PCR) Rilevato solo il primo isolamento per paziente in un mese

Metodi Laboratorio regionale di riferimento: Laboratorio di Microbiologia dell’ASO S. Giovanni Battista di Torino, che raccoglie ceppi di S. pneumoniae in bambini da 0 a 59 mesi (secondo semestre 2005: da 0 fino a 14 anni) e i liquor con sospetta eziologia batterica e agente non identificato (a partire dal 2005 effettua il test PCR per confermarne l’eziologia batterica) Ceppi inviati al Dipartimento Malattie Infettive, Parassitarie e Immunomediate dell’ISS, per la sierotipizzazione. Lo stesso Laboratorio effettua sierotipizzazione dei ceppi di N. meningitidis isolati nei Laboratori piemontesi

Metodi Altro Laboratorio di riferimento regionale: Dipartimento di Sanità Pubblica e Microbiologia dell’Università di Torino raccoglie ceppi di H. influenzae isolati nei laboratori piemontesi e provvede all’invio presso il Laboratorio dell’ISS per la sierotipizzazione (Sorveglianza delle infezioni invasive da H. influenzae, con l’obiettivo di indagare i fallimenti vaccinali)

Metodi Coordinamento epidemiologico regionale: SeREMI della ASL 20 di Alessandria Flusso informativo in caso di infezione invasiva con accertata eziologia batterica: invio scheda di segnalazione, entro 24 ore dalla diagnosi, al SeREMI Sorveglianza attiva: invio scheda riepilogativa mensile anche in caso di alcuna diagnosi interessante (“zero reporting”) Dati archiviati su supporto magnetico presso il SeREMI

Scheda di segnalazione delle infezioni batteriche invasive Metodi

Coordinamento microbiologico Coordinamento epidemiologico SeREMI Laboratorio Ospedale San Giovanni Battista Torino Laboratorio Malattie Infettive Parassitarie e Immunomediate ISS

Metodi Per trattamento di campioni e modalità di trasporto: Laboratori fanno riferimento a specifico protocollo Referenti aggiornati periodicamente sulla sorveglianza attraverso “news letter” Controllo incrociato dei dati con “Sorveglianza speciale delle meningiti batteriche” (attivata a livello nazionale dal Ministero della Salute e dall’ISS dal 1994) Sorveglianza speciale: Direzioni Sanitarie Ospedaliere segnalano casi ricoverati di sospetta meningite batterica Meningite meningococcica: integrazione con notifiche di malattie infettive (SIMI-D.M. 15/12/90)

Risultati Sorveglianza di laboratorio: dati relativi anno 2005 confrontati con anni 2003 e 2004 per valutare il trend temporale della frequenza delle infezioni batteriche invasive in Piemonte Anno 2005: rispetto agli anni precedenti aumentano infezioni invasive da S. pneumoniae (soprattutto per minori di 24 mesi), mentre diminuiscono infezioni invasive da N. meningitidis (in particolare negli ultrasessantacinquenni)

Infezioni batteriche invasive Piemonte Risultati

NB: l’incidenza nella fascia d’età 0-14 anni nell’anno 2003 non è stata rilevata Infezioni invasive da S. pneumoniae per classe d’età, negli anni 2003, 2004 e 2005

Risultati NB: l’incidenza nella fascia d’età 0-14 anni nell’anno 2003 non è stata rilevata Infezioni invasive da N. meningitidis per classe d’età, negli anni 2003, 2004 e 2005

Risultati Il vaccino anti-pneumococco eptavalente coniugato è indicato per la popolaz pediatrica Sierotipi in 50 ceppi di S. pneumoniae isolati in bambini da 0 a 4 anni d’età (0-14 aa nel 2° semestre 2005) Anni 2003 – 2004 – 2005.

Risultati Sierotipi in 76 ceppi di N. meningitidis isolati in soggetti di tutte le età. Anni 2003 – Sono attualmente prevenibili con vaccino, indicato nella popolaz infantile, i sierogruppi C

Risultati Agenti eziologici delle meningiti batteriche in Piemonte. Anno 2005

Risultati Agenti eziologici delle sepsi batteriche in Piemonte. Anno 2005

Incidenza/ di meningiti e tutte le infezioni invasive da S. pneumoniae Risultati

Incidenza/ di meningiti e tutte le infezioni invasive da N. meningitidis Risultati

Dicussione Infezioni invasive da S. pneumoniae nel 2005 le più frequentemente identificate (54% delle meningiti e 30% delle sepsi) Distribuzione dell’infezione per sesso: maggiore nei maschi Sierotipo più frequente è il 14, incluso nel vaccino eptavalente Letalità fra gli ultrasessantacinquenni, come atteso, elevata: 48% per le meningiti e 29% per le sepsi

Discussione Infezioni invasive da N. meningitidis nel % delle meningiti e 1% delle sepsi Distribuzione per sesso uniforme fra i due sessi per le sepsi e maggiore fra i maschi per le meningiti Ceppi di N. meningitidis isolati negli ultimi 3 anni: ♦ 49% sierogruppo B; ♦ 30% sierogruppo C, prevenibile con vaccino coniugato indicato nella popolazione infantile; ♦ 1% sierogruppo Y; ♦ 20% (15 ceppi isolati) impossibile identificare sierogruppo Distribuzione di infezioni da pneumococco e meningococco conferma la stagionalità: maggiore frequenza nei mesi invernali

Discussione PCR per meningiti a sospetta eziologia batterica non identificata: nel 2005 effettuata in 21 casi - 4 positivi per pneumococco (fra cui 1 bambino fra 0 e 4 anni d’età e 1 ragazzo fra 0 e 14 anni), - 2 per meningococco (fra cui 1 bambino fra 0 e 4 anni) e 15 negativi per S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, S. spp.

Discussione Analisi dei dati da fonti diverse: nel 2005 ridotte al minimo le diagnosi cliniche per cui è stato impossibile ottenere campioni biologici Sorveglianza speciale delle meningiti batteriche: nel 2005 per il Piemonte concordanza completa con sorveglianza attiva di laboratorio Sorveglianza speciale delle meningiti batteriche: nel 2005 dati nazionali (tutte le Regioni) per S. pneumoniae e N. meningitidis (classi 0-4 anni, 0-14 anni, >= 65 anni e tutte le età) confrontati con sorveglianza attiva di laboratorio del Piemonte mostrano maggiore sensibilità di quest’ultima

Conclusioni “Sorveglianza attiva di laboratorio delle infezioni invasive con accertata eziologia batterica”: → andamento infezioni altalenante, ma non in crescita significativa Proseguire sorveglianza → ulteriori elementi decisionali Dati epidemiologici estremamente importanti ma non sufficienti a dichiarare aumento di infezioni invasive da S. pneumoniae e diminuzione di quelle da N. meningitidis Variabilità nell’incidenza possibilmente dovuta a ♦ maggiore sensibilità del sistema ♦ diverse condizioni climatiche durante stagioni sorvegliate ♦ in alcuni laboratori effettuate emocolture anche in condizioni di quadro clinico “circoscritto” di batteriemia (ad es. polmonite) → auspicabile uniformare l’iter diagnostico nelle varie realtà

Conclusioni Necessario sensibilizzare clinici ad effettuare emocolture, soprattutto per i bambini Coinvolgimento e motivazione dei sanitari dei Laboratori di Microbiologia piemontesi: preziosi e indispensabili per un’attività accurata e completa Sorveglianza assume carattere di grande interesse epidemiologico e prioritario per interventi decisionali in sanità pubblica Auspicabile che questa sorveglianza si possa estendere anche ad altre Regioni

Conclusioni Avviato uno studio retrospettivo per rilevare le sequele dei casi pediatrici (0-4 aa) delle infezioni invasive da PNC registrate da gennaio 2003 a giugno Lo studio sarà condotto dal Dipartimento di Sanità pubblica dell’Università di Torino in collaborazione con il SEREMI della ASL 20

Strategie di prevenzione OMS raccomanda –La priorità epidemiologica –La concordanza dei sierotipi vaccinali con quelli della malattia –L’impatto economico della malattia Alcune nazioni europee hanno recentemente introdotto la vaccinazione anti-pneumococco coniugato eptavalente e quella anti-meningococco C coniugato, in seguito alla crescita di casi di infezione da meningococco C E’ indispensabile studiare e monitorare continuamente l’epidemiologia della malattia da prevenire

Impatto della vaccinazione In Piemonte, considerando tutte le infezioni batteriche invasive e assumendo di vaccinare da qualche decennio, negli ultimi 3 anni, … … per pneumococco, considerando tutte le infezioni invasive da 0 a 14 aa, si sarebbe prevenuto il 38% dei casi, pari a 19 casi (13 con quadro clinico di meningite) su un totale di 50 … … per meningococco il n° di casi evitati sarebbe stato 34 su 117 casi totali, pari al 29%

Piano Piemontese di Promozione delle Vaccinazioni Pneumo eptavalente: Definizione e implementazione della strategia di offerta In considerazione dell’incidenza di forme invasive ottenuta dai dati di sorveglianza regionale attiva e della modesta immunogenicità nei confronti delle forme a più alta frequenza invasive (polmoniti 30%) e non invasive (otiti 6-10%), della non completa rappresentazione dei sierotipi circolanti nelle preparazioni vaccinali attualmente disponibili, del rischio di incremento di malattia invasiva da ceppi non contenuti nel vaccino, la strategia di offerta nel PPPV è la seguente: - Gratuita per i soggetti a rischio - In co-pagamento per tutte le altre situazioni

Malattie invasive da Pneumococco Eptavalente - Offerta attiva gratuita ai soggetti a rischio in età <5 anni (vedi Circ. 11; 19 novembre 01) Anemia falciforme e talassemia; asplenia funzionale e anatomica, BPC esclusa l’asma; Infezione da HIV, ID congenite, Immunodepressione, diabete mellito, insufficienza renale, MCV ed epatiche, perdite di liquido cerebrospinale e ai portatori di impianto cocleare (vedi Circ ; 12 novembre 02

Piano Piemontese di Promozione delle Vaccinazioni Meningococco C: Definizione e implementazione della strategia di offerta In considerazione dell’incidenza delle forme invasive ottenuta dai dati di sorveglianza regionale attiva e della frequenza relativa del sierogruppo C in Piemonte, la strategia di offerta dei servizi di Sanità Pubblica è la seguente: –Nei viaggiatori di tutte le età: vaccino polisaccaridico e vaccino coniugato per meningococco C –Negli altri gruppi a rischio: prioritariamente vaccino coniugato per meningococco C

Meningite meningococcica Offerta attiva gratuita ai soggetti a rischio di Meningococco C coniugato – Disfunzione splenica o splenectomizzati – Carenza di fattori del complemento – Portatori di impianto cocleare

Piano Piemontese di Promozione delle Vaccinazioni Sorveglianza E’ in corso un’attenta sorveglianza sugli esiti dell’introduzione della modalità di offerta al prezzo di costo dei vaccini anti-PNC e anti-MNC indicati nella popolazione pediatrica –uniformità di offerta/richiesta fra le varie ASL –n° di dosi somministrate –collaborazione/condivisione con i PDF Le strategie vaccinali devono essere coordinate e omogenee

GRAZIE PER L’ATTENZIONE