La diagnosi psicodinamica

La diagnosi psicodinamica vuole andare oltre una diagnosi descrittiva e arrivare a conoscere il paziente come essere umano La teoria è lo strumento che ci consente di mettere ordine nel mondo apparentemente caotico del paziente, che ci guida nella comprensione diagnostica e nella scelta del tipo di trattamento adatto ad ogni singolo paziente “Come un navigatore senza sestante, un clinico che si avventurasse a veleggiare nelle acque scure dell’inconscio senza una teoria di riferimento, si troverebbe presto perduto in alto mare” Gabbard, 2000

La teoria psicoanalitica è il fondamento della psichiatria dinamica; è ciò che consente di integrare e trascendere il livello descrittivo della catalogazione dei sintomi e dell’applicazione di etichette diagnostiche Possiamo considerare tre ampie aree teoriche di matrice psicoanalitica: La psicologia dell’Io, derivata dalla teoria psicoanalitica classica di Freud La teoria delle relazioni oggettuali, derivata dalla teoria di Melanie Klein e dei membri della cosiddetta “scuola britannica” (Fairbairn, Winnicott e Balint) La psicologia del Sé, derivata dalla teoria interpersonale di Sullivan e rielaborata da Heinz Kohut

La valutazione psicodinamica, secondo Gabbard, dovrebbe prendere in considerazione i seguenti aspetti: Meccanismi di difesa Funzione riflessiva e mentalizzazione Livello di organizzazione della personalità

Meccanismi di difesa “ I meccanismi di difesa sono meccanismi diretti a preservare un senso di autostima di fronte a vergogna e vulnerabilità, a garantire un senso di sicurezza quando l’individuo si sente gravamente minacciato da abbandono o alti rischi e a proteggerlo nei confronti dei pericoli esterni” Gabbard, 2005 I meccanismi di difesa non difendono semplicemente da un affetto o da un’idea inaccettabile; cambiano anche la relazione fra il Sé e l’oggetto. Vaillant e Vaillant, 1998

La valutazione dei meccanismi di difesa è fondamentale nella valutazione della personalità. Quando si valuta la personalità di un paziente le difese sono quasi sempre inscritte nei suoi modi di porsi in relazione Difese specifiche sono legate a tipi di personalità o, in alcuni casi, a disturbi di personalità specifici. I meccanismi di difesa possono essere considerati secondo un’organizzazione gerarchica, dai più primitivi ai più maturi.

Meccanismi di difesa primitivi Meccanismi di difesa di alto livello (nevrotiche) Meccanismi di difesa maturi Organizzazione borderline e psicotica Organizzazione nevrotica Organizzazione sana Esempi: Difese primitive: Scissione, Identificazione Proiettiva, Proiezione, Diniego, Dissociazione, Acting Out Difese di alto livello (nevrotiche): Rimozione, Intellettualizzazione, Isolamento, Formazione Reattiva Difese Mature: Repressione, Umorismo, Sublimazione

Funzione riflessiva e mentalizzazione Teoria dell’attaccamento I concetti di funzione riflessiva e mentalizzazione costituiscono un’altra dimensione che aiuta a definire il livello di organizzazione. In particolare la funzione riflessiva dipende dalla capacità di mentalizzare Esiste una forte correlazione tra organizzazione primitiva della personlità e attaccamento insicuro. (Alexander et al., 1998)

Funzione riflessiva Mentalizzazione “ L’acquisizione evolutiva che permette al bambino di rispondere non solo al comportamento degli altri, ma anche alla sua concezione dei loro sentimenti, credenze, speranze, aspettative, progetti ecc. ” (Fonagy et al., 1996) Mentalizzazione Capacità che permette al bambino di percepire il mondo interno da cui derivano le motivazioni dei comportamenti propri e altrui; gli consente inoltre di riconoscere la differenza tra una percezione degli altri associata a una rappresentazione della loro figura e ciò che le altre persone sono realmente

Livello di organizzazione della personalità Per valutare il livello di organizzazione della personalità bisogna prendere in esame un insieme di componenti: Meccanismi di difesa Relazioni oggettuali interne Forze e debolezze dell’Io Funzione riflessiva

TRE LIVELLI DI ORGANIZZAZIONE: Questo approccio si differenzia significativamente dall’approccio basato sul DSM in quanto comporta una comprensione diagnostica della persona , piuttosto che una classificazione diagnostica, e il suo valore risiede principalmente nel modo in cui indirizza la successiva psicoterapia TRE LIVELLI DI ORGANIZZAZIONE: Livello nevrotico Livello borderline Livello psicotico

Livello nevrotico Livello borderline Super-Io ben integrato ma punitivo Integrazione del Super-Io minima; capacità di preoccupazione e di percepire la colpa soggetta a fluttuazioni Difese di alto livello Difese primitive Identità ragionevolmente stabile; relazioni oggettuali interne caratterizzate da oggetti interni considerati in modo ambivalente e conflitto triangolare Diffusione di identità; relazioni oggettuali di natura “parziale” piuttosto che “intera”, scisse in aspetti “completamente buoni” o completamente cattivi Forze dell’Io notevoli, con buon controllo degli impulsi, giudizio integro, esame di realtà mantenuto, capacità di lavoro a lungo termine Debolezze non specifiche dell’Io, con impulsività, deterioramento dl giudizio, transitorie alterazioni dell’esame di realtà, difficoltà a compiere lavori a lungo termine Patologia basata sul conflitto Contemporanea presenza sia di conflitti che di deficit significativi Funzione riflessiva integra Funzione riflessiva compromessa