"Valutare la qualità: un strumento di miglioramento e di tutela della professione" Ovidio Brignoli MMG,SIMG Bergamo 5 aprile 2008

Che cos’è la qualità in Medicina Generale?

Obiettivo di sistema QUALITA’ PROCESSO di TRASFORMAZIONE PROCESSO di TRASFORMAZIONE Numero Inadeguato Numero Inadeguato Danno Arrecato Danno Arrecato Costo Elevato Costo Elevato Individuale Organizzativa PERFORMANCE SCADENTE Qualità Inadeguata Qualità Inadeguata EFFICACIA EFFICIENZA SICUREZZA ECONOMICITA’ Individuale Organizzativa PERFORMANCE di QUALITA’ Numero adeguato alle risorse Numero adeguato alle risorse Nessun danno Arrecato Nessun danno Arrecato Costo Congruo Costo Congruo Buona Qualità Buona Qualità

Come misurare la qualità in medicina generale?

LA SFIDA ATTUALE PER LE AZIENDE SANITARIE…

Pochi Paesi hanno investito in modo proattivo nel territorio, trascurando il potenziale apporto della sanità territoriale in termini di guadagni di salute rispetto alle risorse impiegate - e non già solo in termini di contenimento dei costi (Macinko, Starfield, e Shi 2003). L’evoluzione delle cure primarie verso forme organizzative e gestionali appare infatti guidata dalla necessità di (Smith e Goodwin 2006): migliorare gli outcome di salute; governare la domanda ed i costi sanitari; responsabilizzare i professionisti (remunerandoli con sistemi retributivi misti tra quota capitaria, attività, prestazioni, e risultati); conseguire maggiore integrazione tra servizi territoriali e migliore flessibilità nelle condizioni di accesso; sviluppare i sistemi di monitoraggio della performance (in termini di attività, qualità, risultati sanitari, soddisfazione dei pazienti e professionale, consumo di risorse, spesa sanitaria). In sostanza il tema della valutazione della performance non sembra più essere un tabù; esso presuppone l’accountability professionale (Bindman et Al. 2001), ovvero il “rendere conto del proprio lavoro” (nei confronti del paziente, del sistema sanitario), e quindi un sistema di misurazione in grado di valutare diversi aspetti dell’attività medica e dei risultati prodotti. PERCHE’ E COSA VALUTARE DELLA MEDICINA TERRITORIALE?

Valutazione dei processi di cura e CG In un sistema totalmente accontabile, finanziato per obbiettivi è ormai indispensabile costruire i sistemi informativi che consentano una analisi dei processi, degli esiti e degli outcomes dei singoli operatori e strutture sanitarie La tracciabilità degli eventi e la analisi epidemiologica costituiscono le basi del nuovo sistema di cure primarie finanziato per obbiettivi

LA PIRAMIDE “CCM” c/o “KAISER-PERMANENTE” Case Management Disease Management Self Management Livello % Livello 2 Livello 3 Identificazione dei soggetti con malattie croniche Condivisione del rischio economico da parte degli operatori Riferimento a “pathways” clinici Stratificazione per rischio di aggravamento Informatizzazione dei dati. Condivisione. Cure intermedie “nurse led” Approccio multidisciplinare nel primary care Forte integrazione primary care – specialisti Promozione del “self-care” ALCUNE REGOLE DEL MODELLO

Indice  Alcuni presupposti per la valutazione della medicina territoriale…  Alcuni approcci alla valutazione a livello internazionale…  Quale sistema di valutazione per la medicina territoriale in Toscana?  Quale distanza tra realtà e fiction?

LE PROSPETTIVE PER LA MEDICINA TERRITORIALE … Portare la misurazione, dove è significativo, (es. a livello di forme organizzative /fino al singolo professionista) Coinvolgere il medico di medicina generale negli obiettivi di sistema, superando autoreferenzialità e migliorando risultati di salute Piani integrati di salute di zona Programmazione aziendale PSR Piani per MMG valutazione

La prevenzione Il Territorio: Chronic Care Model Integrazione socio-sanitaria: la non autosufficienza Il Progetto PASSI Livello di Zona: gli indicatori di valutazione MeS e ARS Livello di MMG: indicatori Gli indicatori per la non autosufficienza, RT IL CHRONIC CARE MODEL HA UN RUOLO PIVOTALE ANCORCHÉ NON ESAUSTIVO

Sanità di iniziativa GLI INDICATORI PER LA MMG IN LINEA CON IL PSR DA, A SECONDA DEI CASI, A LIVELLO DI SINGOLO MEDICO, ZONA, AZIENDA, REGIONE. Indicatori di processo (es. ore di ambulatorio / casi in ADI) Indicatori di qualità (es. pazienti cronici con parametri vitali monitorati) Indicatori di esito (es. soddisfazione paziente, tasso di complicazioni secondarie) Indicatori di appropriatezza (es. governo spesa sanitaria)

Il rinnovo della Convenzione Nazionale dei MMG: opportunità per aprire una nuova stagione F. Rossi Coordinatore SISAC Bologna, 26 febbraio 2008

Alcune indicazioni delle linee di indirizzo per il rinnovo della Convenzione Nazionale nuovo principio: esercizio dell’attività nel rispetto delle scelte organizzative della Regione obiettivi correlati: - attività in associazioni complesse come pre-requisito essenziale - riallocazione incentivi a favore associazioni complesse - utilizzo dei programmi informatici regionali - debito informativo (da definirsi in un tavolo nazionale)

Il modello bresciano di valutazione della qualità in MG 1. DA DOVE SIAMO PARTITI

1.Prerequisiti e programma di valutazione della qualità e di miglioramento professionale continuo MMG/ASL

Gli strumenti del Governo Clinico Clinical Governamce Gerardo Medea: progettazione eccentrica) Gerardo Medea: progettazione eccentrica) Informatizzazione

Gli strumenti del Governo Clinico PDT Clinical Governamce Gerardo Medea: progettazione eccentrica) Gerardo Medea: progettazione eccentrica) Informatizzazione

Gli strumenti del Governo Clinico PDT Clinical Governamce Gerardo Medea: progettazione eccentrica) Gerardo Medea: progettazione eccentrica) Informatizzazione Research and development

Gli strumenti del Governo Clinico PDT Clinical Governamce Gerardo Medea: progettazione eccentrica) Gerardo Medea: progettazione eccentrica) Informatizzazione Research and development Indicatori e standard

Indicatori e standard diabete Standard Minimo Golden standard 2005 INDICATORERisultato  Punti DM 1. Prevalenza di diabetici noti3%  5 4%  10 DM 2. Percentuale dei pazienti affetti da diabete mellito con registrazione di un valore di HbA1c o equivalente nei 15 mesi precedenti 30%  270%  5 DM 3. Percentuale dei pazienti affetti da diabete mellito in cui l’ultimo valore registrato di HbA1C è pari o inferiore a 7.4 negli ultimi 15 mesi 10%  540%  7 DM 4 Percentuale di pazienti affetti da diabete mellito con registrazione di un valore di PA negli ultimi 15 mesi 30%  270%  5 DM 5 percentuale di pazienti affetti da diabete mellito con registrazione di un esame della microalbuminuria nei precedenti 15 mesi 5%  230%  3 DM 6 Percentuale di pazienti con diabete mellito con registrazione in cartella clinica di almeno un valore di colesterolo totale nel corso degli ultimi 15 mesi 20%  150%  3 DM 7. Percentuale dei pazienti affetti da diabete mellito con registrazione di una valutazione dei polsi periferici negli ultimi 15 mesi (oppure esame obiettivo piede) 15%  160%  3 DM 8. Percentuale dei pazienti affetti da diabete mellito con registrazione di una valutazione del Fundus Oculi negli ultimi 15 mesi 10%  250%  4

Gli strumenti del Governo Clinico PDT Clinical Governamce Gerardo Medea: progettazione eccentrica) Gerardo Medea: progettazione eccentrica) Informatizzazione Research and development Indicatori e standard Clinical effectiveness

Gli strumenti del Governo Clinico PDT Clinical Governamce Gerardo Medea: progettazione eccentrica) Gerardo Medea: progettazione eccentrica) Informatizzazione Research and development Indicatori e standard Clinical effectiveness RETI

Invio protocollo Invio chiavi di ricerca (x ) Estrazione Reinvio dati grezzi x UNIRE UteNti millewin In REte Cartella clinica informatizzata Registrazione puntuale e tempestiva dei dati Adesione ai PDT ASL Disponibilità ad estrarre e fornire i dati Disponibilità al confronto fra pari Requisiti

Gli strumenti del Governo Clinico PDT Clinical Governamce Gerardo Medea: progettazione eccentrica) Gerardo Medea: progettazione eccentrica) Informatizzazione Research and development Indicatori e standard Clinical effectiveness RETI MMG Clinical audit Research and development ASL

Il processo…nel suo complesso Ritorno informativo Reti MMG ASL MMG obiettivi condivisi Gerardo Medea: progettazio ne concentrica o circolare Gerardo Medea: progettazio ne concentrica o circolare Qualità Appropriatezza Misurazione verifica Raccolta dati Indicatori Standard PDT Linee guida ASL singolo MMG AuditRicerca Formazione

Cosa riceve il MMG: c ruscotto delle patologie croniche con tutti gli indicatori confronto tra le sue performance e quelle del gruppo di riferimento ( UMG/ASL/DISTRETTO)

“La prevalenza dei diabetici (2,5%) è inferiore all’atteso. Attenzione alto rischio di complicanzeMicro e macrovascolari acute nei diabetici misconosciuti. COSE DA FARE “Screening diabete nei soggetti a rischio:obesi, familiarità 1° grado per diabete, ipertesiScreening diabete IGT IFG” VERIFICA: studio DIANEO Raccomandazioni ADA screening diabetestudio 2,5 PREVALENZA DIABETE

“I tuoi pazienti diabetici controllano periodicamente (un controllo ogni 6 mesi) la PA per il 90% dei casi (superato Il golden standard): ciò può migliorare il controllo della PA e quindi il RCV” COSE DA FARE “Continuare e migliorare i controlli periodici” VERIFICA: CONTROLLO PA

Indicatori di esito

“il 13% dei tuoi pazienti diabetici ha unHbA1c > 8% (N° 13 pz). Se si riuscisse a far calare L’HbA1c del 1% si ridurrebbe il rischio di infarto miocardio del 14%, del 21% di tutte le complicanze e del 37% delle complicanze Microangiopatiche. Ciò vuol dire che puoi evitare un caso di infarto nei 13 pazienti nei prossimi 5-10 anni COSE DA FARE “intensificare consigli su stile di vita e terapia ipoglicemizzante combinata (incluso insulina)” VERIFICA: UKPDS 35. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: Linee Guida ADA 2006, IDF 2006IDF 2006 HbA1C

“il 26% de tuoi pazienti diabetici ha una PA < Se si raggiungesse il target pressorio Anche nella restante popolazione di diabetici si potrebbero ridurre i casi di infarto miocardio del 24% (RR). Cioè equivale ad una riduzione di n° eventi in …anni COSE DA FARE “verifica stile di vita e terapia antiipertensiva, spesso è necessario associare più farmaci” VERIFICA: UKPDS 38, BMJ 1998;317:703– 713UKPDS 38 PRESSIONE ARTERIOSA

Strumenti del MMG per passare dai gruppi di pazienti ai pazienti singoli Con questi supporti il MMG individua ogni “ errore od omissione” sul singolo paziente e può intervenire per correggerlo Il MMG può anche attivare sistemi di alert automatico su ogni singolo paziente affetto dalle patologie monitorate

risultati

Evoluzione temporale della partecipazione dei MMG al progetto Gennaiogiugnogennaiogiugnogennaio N° MMG Popolaz.assis N° diabetici Prev.diabetici 6.09%6.05%5.75%5.67%5.70%

RISULTATI DIABETE BS report gennaio 2008

Statine* 39,9% *report giugno 2007

Confronto con precedente trasmissione (199 MMG)

Vantaggi della CG Tutti lo possono fare da subito Non modifica l’attività professionale ( ci vuole solo un po’ di tempo in più) Migliora l’uso appropriato dei farmaci Riduce l’uso inappropriato dei farmaci Anche chi non ha mai registrato nulla può farlo ( è nella condizione migliore) Mette a fuoco i problemi di organizzazione Facilità la rilevazione degli errori Condiziona tutta la formazione ( audit/ formazione sul campo) Favorisce lo sviluppo di relazioni trasparenti ed oneste

Cosa riceve l’ASL