Analisi costi-utilità Un approfondimento della analisi Costi -efficacia

Definizione e passi da compiere E’ una analisi in cui non si possono ipotizzare inesistenti gli aspetti di differente qualità della vita ottenibili con interventi alternativi e si usa per programmi anche molto differenti tra loro. Consta di tre fasi preliminari: § La valutazione dei costi è simile a quella vista per le analisi di minimizzazione dei costi o costi-efficacia.  La valutazione dell’efficacia in termini quantitativi è simile all’analisi costi-efficacia, e basata su trial o su dati osservazionali § Nella terza fase si passa alla valutazione della qualità della vita o HRQL.

Passi da compiere 2 Supponiamo di avere già compiuto le prime due fasi: conosciamo quindi i costi e la “quantità della vita” (es. anni di vita salvati), e passiamo alla misurazione della qualità della vita. La misurazione dell’HRQL può seguire due strategie molto differenti. Bisogna innanzitutto scegliere se si intende arrivare all’indice sintetico della qualità della vita mediante sintesi di una analisi multiattributo, e cioè passando per un questionario che valuti le singole dimensioni e definizioni della salute, oppure se si vuole pervenire all’indice sintetico direttamente, nel qual caso è comunque necessario un questionario, ma di altro tipo.

Passi da compiere 3 La scelta delle due strategie dipende sostanzialmente dall’impostazione mentale del ricercatore: infatti la prima strategia si basa sull’idea che l’intervistato non può confrontare tra loro malattie, ma solo singole dimensioni delle stesse, mentre la seconda si appoggia sulla capacità dell’intervistato di discernere la maggiore o minore preferibilità di differenti malattie o stati morbosi. La prima strategia richiede ipotesi restrittive aggiuntive, mentre la seconda ne è esente e, comunque, richiede un preliminare studio per definire i punteggi di qualità della vita da attribuire alle singole dimensioni (esistono già molti metodi in cui i punteggi sono stati calcolati e vanno solo utilizzati)

Prima strategia Fase 1: Si somministra, ai pazienti o chi li rappresenta, un questionario, ad esempio l’Euroqol, elaborato da un gruppo di studio europeo (EuroQol Group 1990). Nella versione a 5 dimensioni (EQ-5D) esso individua le dimensioni dello stato di salute: Capacità di movimento, Cura di sé, Attività abituali, Dolore/Malessere, Ansietà/Depressione, e per ognuna di esse tre livelli di malessere (nessuno, moderato, severo). Tale questionario deve essere somministrato ripetutamente, per giudicare lo stato di malattia in vari momenti, precedenti (se possibile) e successivi alla terapia di cui stiamo valutando la convenienza economica.

Prima strategia 2 Fase 2: Mediante l’algoritmo: in cui c rappresenta un termine costante che si sottrae se l’individuo ha anche una modestissima alterazione di una sola delle dimensioni successive, e cioè m=capacità di movimento, s= cura della persona, a= attività abituali, d=dolore e fastidio, e=ansia o depressione, ed n3 si sottrae se l’individuo ha una grave alterazione, di livello 3, in almeno una delle cinque dimensioni, si ottiene un valore sintetico della qualità della vita al momento dell’intervista ( o per il passato se le domande sono retrospettive).Nella tavola seguente sono riportati i singoli punteggi

Dimensione e livello di malessere (da 1 a 3)Punteggi e coefficienti c=costante0,081 m=capacità di movimento livello 1 livello 2 livello 3 0 0,069 0,314 s= cura della persona livello 1 livello 2 livello 3 0 0,104 0,214 a= attività abituali livello 1 livello 2 livello 3 0 0,036 0,094 d=dolore e fastidio livello 1 livello 2 livello 3 0 0,123 0,386 e=ansia o depressione livello 1 livello 2 livello 3 0 0,071 0,236 n30,269

Prima strategia 3 Si indicano generalmente nell’ordine i livelli delle varie dimensioni: ad esempio rappresenta il livello 1 di capacità di movimento, il 2 della cura della persona, ecc. Ad esempio, l’indice sintetico di qualità della vita relativo alla patologia è 1-0, ,036-0,123-0,236-0,269= 0,255. L’indice varia tra 1, cioè perfetta salute, e 0, cioè morte (punteggi negativi vengono assimilati allo stato di morte). L’ ipotesi restrittiva che implicitamente abbiamo posto per arrivare all’indice sintetico (abbiamo eseguito una sottrazione o somma) è chiamata Indipendenza additiva delle utilità, e significa che non vi sono interazioni tra preferenze relative a singoli livelli: cioè passando ad esempio dal livello 1 al livello 3 nella capacità di movimento, il valore dell’indice diminuisce sempre di 0,314, quali che siano i livelli delle altre dimensioni, ad esempio sia che il dolore sia a livello 1 o sia al livello 3.

Prima strategia 4 Altri questionari (HUI2, HUI3, QWB, ecc.) hanno altri algoritmi di calcolo, altre dimensioni e livelli, altri punteggi, pongono altre ipotesi restrittive, ma il metodo è sempre lo stesso. Ad esempio gli indici di utilità sanitaria (HUI1,HUI2,HUI3) (Torrance G. ed altri 1982, Torrance G. 1987) sono apparsi in varie riprese e versioni successive. L’HUI2 è composto da sette dimensioni o attributi (Attività sensoriale, Capacità di movimento, Stato emozionale, Attività cognitiva, Cura della persona, Dolore e fastidio, Fertilità ) per ognuna delle quali si indicano da 3 a 5 livelli di malessere, che vanno dalla perfetta funzionalità alla situazione di grave compromissione. Ma come sono stati calcolati i punteggi per ogni dimensione dello stato di salute? Lo definiremo tra un poco, parlando della seconda strategia di calcolo dell’HRQL.

Seconda strategia Consta di tre fasi: 1. Si sceglie un metodo di misurazione dei punteggi che devono rappresentare le utilità dei differenti stati di salute: i due metodi più usati sono il confronto temporale o “time trade-off”, il gioco standard o “standard gamble” e la scala di valutazione o “rating scale”. 2. Si somministra un questionario al paziente, o ad un altro giudice (popolazione, medici, ecc.) teso a valutare con uno o più dei metodi scelti precedentemente, le utilità/disutilità di differenti malattie. 3. Si calcolano i punteggi, pervenendo all’indice aggregato. N.B. La stessa metodologia si applica se, anziché voler valutare le utilità/disutilità di differenti malattie vogliamo valutare le utilità/disutilità di differenti dimensioni di malattia

Fase 1 - Seconda strategia 2 Lo stadio 1 dipende da considerazioni teoriche e pratiche. Le prime tendono a favorire il gioco standard, perché incorpora considerazioni sull’atteggiamento verso il rischio dell’individuo, e perché esso tende a rappresentare vere e proprie utilità attese, mentre il confronto temporale e a maggior ragione le scale di valutazione attribuiscono punteggi che possono con fatica essere ricondotti ad utilità attese. Le seconde, viceversa, guardano alla facilità ed economicità di applicazione, e ordinano i metodi nel modo esattamente inverso, e cioè scale di valutazione, confronto temporale e gioco standard. Le scale di valutazione hanno tante varianti: un esempio è attribuire un punteggio da 1 a 100 ad uno stato di malattia.

Seconda strategia 3 Richiede che si sappia indicare quanto tempo x passato in perfetta salute e poi seguito da morte è equivalente ad uno stato di malattia cronica, in cui si rimane per un numero maggiore di anni t prima di morire. Il concetto sottostante: “Meglio un giorno da leone che cento da pecora”

Seconda strategia 4 Il concetto: se la malattia è grave accetto più facilmente la cura rischiosa

Seconda strategia 5 Questi metodi possono essere usati per dare un punteggio ad una malattia (es. carcinoma polmonare), oppure per dare un punteggio ad una dimensione di malattia (es. impossibilità di muoversi da solo). I risultati dei metodi possono divergere: è probabile che il gioco standard sopravvaluti la desiderabilità dello stato di salute rispetto al confronto temporale, mentre le scale di valutazione tendono ad usare poco gli estremi della scala. Possono comunque essere usati congiuntamente, come verifica l’uno per l’altro. Inoltre possono agevolmente essere estesi a malattie non croniche ma acute, cioè temporanee: prendendo ad esempio il confronto temporale, avremo che questa volta lo stato di malattia temporaneo più grave dovrà durare di meno di uno stato di salute temporaneo meno grave per essere comparabile con quello.

Seconda strategia- Fase 3 Fase 3: Per calcolare i punteggi, col gioco standard, se con una probabilità si sceglie un’alternativa, mentre con quella successiva se ne sceglie un’altra, il punteggio è a metà tra le due probabilità. Nell’esempio dell’intervista, malattia C, si prende la probabilità di perfetta salute: con probabilità 40% si sceglie la scommessa, con probabilità 30% si sceglie la malattia certa, allora il punteggio della malattia C è a metà tra 40% e 30% e cioè 0,35 Se invece il paziente dice che, ad un certo valore di probabilità di salute, l’una o l’altra alternativa sono indifferenti si sceglie proprio quel valore.

Fase 3- 2 Stesso ragionamento col confronto temporale, ma il punteggio si ottiene come rapporto tra il tempo di buona salute e quello di malattia. Nell’esempio l’individuo è indifferente se vivere 14 anni in buona salute o 40 con la malattia C, perciò il punteggio dello stato di malattia C è : Con la scala di valutazione il punteggio è quello che si legge sul termometro.

L’utilizzo dei metodi aggregati per la valutazione dei punteggi di singole dimensioni dello stato di salute I punteggi che sono stati riportati in tabella per l’EuroQol sono stati ottenuti con il confronto temporale intervistando un campione di popolazione sulle scelte riguardo alle singole dimensioni. Si chiede, in pratica, quanto tempo in perfetta salute è equivalente ad un tempo minore passato con la dimensione ed il livello di malattia che si vuole valutare. Poiché, come si è visto, il punteggio del confronto temporale emerge come semplice rapporto tra tempo di salute e tempo di malattia, la dimensione Dolore, livello 2, pari a 0,123= 1-0,877, è stata ottenuta perché in media gli intervistati hanno risposto che 877 giorni di salute equivalgono a 1000 giorni con dolore di livello 2.

Mettere insieme quantità e qualità della vita § Una volta misurata la qualità della vita in differenti momenti (prima della terapia, durante, dopo) si passa alla valutazione integrata dei miglioramenti della qualità-quantità della vita delle persone oggetto dell’intervento integrando l’informazione qualitativa con quella quantitativa I principali indici integrati sono i QALYs e gli HYEs, cioè i Quality Adjusted Life Years e gli Healthy Years Equivalents. I QALYs sono di gran lunga il metodo più impiegato, soprattutto per la lororelativa semplicità

I QALYs I QALYs possono essere definiti come gli anni di vita, corretti con l’indice sintetico di qualità della vita, che si possono sperare di ottenere in base ad un intervento, una terapia, ecc. Essi sono espressi da un numero, che di solito è ottenuto come semplice prodotto tra anni di vita guadagnati e HRQL, ma possono essere illustrati anche graficamente; spesso il grafico aiuta nella comparazione tra interventi alternativi, altre volte bisogna ricorrere solo al valore numerico. Perché il grafico (e l’indice) abbia un senso, oltre a richiedere che la valutazione della qualità della vita rappresenti direttamente o indirettamente le preferenze o utilità dell’individuo, bisogna individuare per tale indice, che verrà rappresentato in ordinate, un’origine ed un punto finale, e definirlo in questo intervallo.

I QALYs 2 Il punto finale, cioè quello con salute più alta, o perfetta salute, sembra naturale debba assumere il valore 1, cosicché 1 anno in perfetta salute vale anche 1 QALY, mezzo anno vale mezzo QALY, e così via. Il punto di origine, cioè la morte, deve avere valore 0 (stati peggiori della morte, se esistono, possono assumere valori di qualità della vita negativi), altrimenti l’indice andrebbe all’infinito, perché, dopo morto, l’individuo continuerebbe a ricevere ogni anno un punteggio, per quanto piccolo, facendo crescere in continuazione i QALYs. La scala utilizzata per l’indice può essere definita come intervalli o come rapporti, ma si è scelta la prima alternativa: ciò significa che si avrà lo stesso incremento di QALY, cioè 0,2 QALYs, quando si vive un anno aggiuntivo e la qualità della vita passa da 0,2 a 0,4, oppure quando si vive un anno e la HRQL passa da 0,6 a 0,8.

I QALYs 3 Volendo visualizzare graficamente due situazioni, la prima in cui è sufficiente l’analisi grafica per giudicare quale tipo di terapia è migliore, e la seconda in cui è invece necessario il valore numerico, abbiamo :

Nel primo caso la terapia 1 è indubbiamente superiore alla terapia 2, perché il grafico giace al di sopra, cioè si vive più a lungo e con una qualità della vita migliore, mentre nel secondo caso le curve si intersecano e la terapia 1 garantisce vita più lunga, ma con minore qualità della vita della terapia 2.

Il calcolo dei QALYs Il calcolo dei QALYs è o semplice o leggermente più complesso. Il calcolo semplice consiste nel moltiplicare ogni rimanente anno di vita (garantito da un intervento o terapia) per il corrispondente indice di qualità della vita in quella fase della vita (richieste misurazioni ripetute della qualità della vita). Il calcolo più complesso richiede che si scontino gli anni di vita futuri, cioè che li si svaluti, perché è meglio un anno di vita così così oggi che uno molto meglio nel lontano futuro. L’applicazione del tasso di sconto, che convenzionalmente viene assunto sufficientemente basso (intorno al 5%), consiste nel moltiplicare il valore del QALY di ogni anno, da oggi al futuro, calcolato con il metodo semplice per il fattore di attualizzazione:, in cui r è il tasso di sconto e t è l’anno in questione (es. t=0 è l’anno corrente, t=12 è l’anno corrispondente a dodici anni da oggi).