Il Pediatra di Famiglia, il bambino che tossisce e il "fai da Te": LA GESTIONE DEL BAMBINO CHE TOSSISCE     Quando il Pediatra se la cava da sé   Quando è opportuno chiedere una consulenza Il Pediatra di Famiglia, il bambino che tossisce e   il "fai da Te": casi clinici   Dott. Alberto Ferrando

I probemi respiratori in età pediatrica: Rendono conto di oltre il 50% di consultazioni Rappresentano il 20-33% dei ricoveri pediatrici “acuti” Sono la V causa di morte nei paesi occidentali L’asma bronchiale è la malattia cronica più frequentemente causa di ricovero nei paesi occidentali La fibrosi cistica è la malattia genetica potenzialmente letale della razza caucasica

CAUSE DI TOSSE ACUTA: “INF. ALTE VIE RESPIRATORIE” SINUSITE LARINGITE, LARINGOTRACHEITE, ECC.. BRONCHIOLITE BRONCHITE -BRONCOPOLMONITE POLMONITE ASMA CORPO ESTRANEO

Cause di tosse ricorrente o persistente Inf. respiratorie ricorrenti Asma Sinusite Infezioni prolungate (es. pertosse, RSV, mycoplasma, clamidia) Aspirazioni ricorrenti: reflusso gastroesofageo, disturbi della deglutizione FC TB Corpo estraneo Tosse psicogena Genitori fumatori

Possibilità diagnostiche in pediatria di famiglia

Anamnesi

Ispezione Palpazione Percussione Auscultazione

CRITERI DI GRAVITA’ DELL’OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE GRADO DI RIENTRAMENTO STERNALE O SUBCOSTALE FR FC IRREQUIETEZZA SPOSSATEZZA CIANOSI

FR NEI BAMBINI ETA’ FR NORMALE TACHIPNEA Neonato 30-50 >60 Lattante 20-40 >50 Prescolare 20-30 >40 Scolare 15-20 >30 FC NEI BAMBINI ETA’ FC NORMALE < 1 ANNO 110-160 2-5 ANNI 95-140 5-12 ANNI 80-120 >12 ANNI 60-100

DIAGNOSTICA STRUMENTALE Confermare o meno un sospetto clinico Aiutare nella diagnostica differenziale Fornire parametri obiettivi a supporto dei dati clinici che sono soggettivi (e autoreferenziali) Fornire parametri funzionali non ottenibili solo in base alla valutazione clinica

CRITERI DI GRAVITA’ DELL’OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE GRADO DI RIENTRAMENTO STERNALE O SUBCOSTALE FR FC IRREQUIETEZZA SPOSSATEZZA CIANOSI

FR NEI BAMBINI ETA’ FR NORMALE TACHIPNEA Neonato 30-50 >60 Lattante 20-40 >50 Prescolare 20-30 >40 Scolare 15-20 >30 FC NEI BAMBINI ETA’ FC NORMALE < 1 ANNO 110-160 2-5 ANNI 95-140 5-12 ANNI 80-120 >12 ANNI 60-100

Saturimetro palmare per la misura di: Saturazione in Ossigeno, Frequenza ed Ampiezza del Polso

Saturazione di ossigeno: Monitoraggio “standard” perioperatorio Monitoraggio dei pazienti in terapia intensiva Monitoraggio del paziente ricoverato Situazioni di emergenza/urgenza Trasporto del malato Indice di perfusione dopo chirurgia plastica o ortopedica Interventi diagnostici endoscopici Screening di cardiopatie congenite cianogene Interventi odontoiatrici* -Utilizzo in medicina ambulatoriale???? Cardiovascular monitoring and its consequences in oral surgery Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2005;115(3) Arrigoni J, Lambrecht JT, Filippi A. Effectiveness of Pulse Oximetry Screening for Congenital Heart Disease in Asymptomatic Newborns Pediatrics 2003;111;451-455

Saturazione di ossigeno: Errori e limitazioni: Luce Movimento Emoglobine anomale Disturbi del ritmo cardiaco Funzionalità cardiaca Vasocostrizione

B. G. Femmina di 6 anni Mai precedenti episodi di bronchite 14/07/2005: Visitata per febbre e tosse con puntate febbrili sui 40°C. E.O.: Faringe infiammato, febbre al momento della visita 38, Infiammazione congiuntivale, iperemia faringotonsillare. Nulla di patologico a carico di timpani e bronchi. Tampone faringeo negativo Saturimetria 98 TERAPIA: Paracetamolo e cefalosporina 3 generazione (debbono andare in ferie, la b. non beve tutti gli sciroppi)

18/07: Visita di controllo “per sicurezza”. Sfebbrata da 2 giorni. Umore mogio, appetito scarso (è una bambina di buon appetito). E.O.: Rantoli diffusi in regione toracica anteriore e post. mediobasale. Tosse “forte” Saturazione di ossigeno media 94 con oscillazioni da 99 (dopo profonde inspirazioni) a 91 (fase post-inspiratoria)

D. F. 8 anni, maschio 10 gennaio 2005: febbre e dolori addominali, anoressia, non vomito, alvo regolare 13 gennaio: Compare tosse, migliorano le condizioni generali, migliora l'appetito 14 gennaio: Visita in studio. Sempre febbrile. Faringite, infiammazione marcata dei timpani, nulla al torace. Sa02 96-97. Inizia terapia con amoxicillina 17 gennaio: Visita. Miglioramento generale. Non è però il solito “Pierino la peste”. E. O. neg. SaO2 96. Consiglio di non riprendere attività sportiva e Scolastica e di risentirci

19 gennaio: Telefona la madre dicendo che “l'umore del bambino e' strano, svogliato, noioso…. peggiorato”. Visita in mattinata stessa: - Bambino mogio con occhi alonati, “non sta bene” - Modesta tachidispnea Rantoli all'emitorace sinistro e riduzione della trasmissione del respiro. Ipofonesi. Saturazione di ossigeno 92 Prescritti Esami e RX Rx:

G.A. Femmina di 4 anni 16/7 visitata in altra sede per dolori addominali e macchie Riscontrata bronchite per cui terapia con amoxi/clavulanico Controllo per tosse “fastidiosa” dopo 5 giorni di terapia B. di umore e appetito discreto Visita: Saturazione di ossigeno 93

SaO2: 99 M.R., maschio, 5 anni Febbre, rinite e tosse da due giorni E.O.: NN TOSSE SaO2: 99

Casistica: 90 bambini; 35 F, 55 M Età da 4 mesi a 8 anni In presenza di tachidispnea SaO2 ridotta (da 92 a 95) Valori di SaO2 ridotti anche in assenza di tachidispnea Correlazione tra “situazione generale” e riduzione della SaO2 Valori alterati in assenza di reperto clinico patologico Valori normali in un caso di polmonite franca

Sao2 normale associata a discrete condizioni cliniche e A negatività dell’E.O. toracico: - Cause “banali” di tosse - Cercare cause extrapolmonari di tosse SaO2 patologica in assenza di un reperto patologico polmonare: -rivalutazione del bambino, soprattutto in base alla situazione generale Situazione clinica compromessa e Sao2 normale If in doubt, rely on your clinical judgement, rather than the value the machine gives Practical applications of pulse oximetry Dr E Hill, Dr MD Stoneham, Nuffield Department of Anaesthetics, Oxford Radcliffe NHS Hospitals Headington, Oxford OX3 9DU

- Test della saturazione di O2 Rischio cardiorespiratorio da seggiolino per auto: Nati prima della 37 settimana: 30-60% A termine: 6-8% Canadian Pediatric Society: - Istruzioni ai genitori - Test della saturazione di O2 SE positivo (SaO2 < 88 per 10’ più in un periodo di 90’) No seggiolino Se la saturazione è bassa più a lungo prolungare il ricovero

- Test della saturazione di O2 Rischio cardiorespiratorio da seggiolino per auto: Nati prima della 37 settimana: 30-60% A termine: 6-8% Canadian Pediatric Society: - Istruzioni ai genitori - Test della saturazione di O2 SE positivo (SaO2 < 88 per 10’ più in un periodo di 90’) No seggiolino Se la saturazione è bassa più a lungo prolungare il ricovero www.apel-pediatri.it

Pulse Oximetry as a Fifth Pediatric Vital Sign Pediatrics 1997;99;681-686 William R. Mower, Carolyn Sachs, Emily L. Nicklin and Larry J. Baraff Pulse Oximetry as a Fifth Pediatric Vital Sign   This information is current as of September 2, 2005 The study included 2127 consecutive children presenting to triage at a university emergency department.

most healthy individuals exposed to moderate hypoxia will not have a significant increase in their ventilation. The majority of the moderately hypoxic children in this study had respiratory rates that were indistinguishable from those of other children in the study. Clinicians seem to have the greatest difficulty in detecting mild to moderate degrees of desaturation, as evidenced by the fact that the proportion of treatment changes peaked at the 89% saturation level.

Most of the children with Sao2 values of 93% or less returned to the ED with their original symptoms within 48 hours, and more than one third were admitted to the hospital on their revisit. Conclusions. Using pulse oximetry as a routine fifth vital sign resulted in important changes in the treatment of a small proportion of pediatric patients.

Prehospital Emergency Care   Volume 8, Number 4 / October-December 2004 THE EFFECT OF PULSE OXIMETRY ON EMERGENCY MEDICAL TECHNICIAN DECISION MAKING Nathan T. Van Dyk, Donald J. Cloyd, Thomas D. Rea, Mickey S. Eisenberg CONCLUSIONS: “…It improves system efficiency by helping to match patients to an appropriate level of care”.