Azienda Ospedaliera Santi Antonio e Biagio e C. Arrigo Aspetti clinici dell’intossicazione acuta e cronica da monossido di carbonio Mauro Marenco Medicina d’Urgenza Azienda Ospedaliera Santi Antonio e Biagio e C. Arrigo Alessandria

Intossicazione acuta da monossido di carbonio DATI EPIDEMIOLOGICI Ricoveri Decessi Lombardia (96) 753 11 Italia 6000 / anno 350 / anno USA - 5600 / anno Inghilterra - 1000 / anno Svezia - 300 / anno Francia 5000 - 8000 / anno - Negli USA 10.000 persone perdono ogni anno almeno 1 giorno di lavoro per intossicazione da CO Questi dati sottostimano la reale incidenza dell’intossicazione

Intossicazione acuta da monossido di carbonio Fonti E’ un gas incolore ed inodore che deriva dalla combustione incompleta di qualunque combustibile Gas di scarico dei motori Scaldabagni domestici Caldaie Stufe a legna, a kerosene, a carbone Incendi Fumo di tabacco

Intossicazione acuta da monossido di carbonio Fisiopatologia Legame del CO con l’Hb (elevata affinità)  riduzione del trasporto di O2  ipossia tissutale Spostamento della curva di dissociazione ossigeno-emoglobina verso sinistra  ipossia tissutale Legame del CO con la mioglobina  riduzione della performance cardiaca Inibizione della respirazione cellulare per legame con i citocromi A3 e P450 Perossidazione dei lipidi cerebrali  danno neurologico

Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI I sintomi di presentazione sono variabili e vaghi  Elevato rischio di errore diagnostico  Diagnosi di intossicazione positività dell’anamnesi di esposizione presenza di sintomi e segni positività del valore di COHb Valutazione del danno d’organo uso ripetuto e integrato di diversi mezzi diagnostici follow-up

Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Elementi circostanziali presenza di fonti di produzione di CO provenienza da ambienti confinati appartenenza a gruppi di lavoratori a rischio condizioni atmosferiche e stagionali caratteristiche interessamento contemporaneo di più soggetti dello stesso nucleo familiare, anche con sintomi differenti

Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Elementi circostanziali insorgenza precoce della sintomatologia nei bambini o in coloro che soggiornano più a lungo nei locali a rischio miglioramento soggettivo con l’allontanamento da un determinato ambiente persistenza o reiterazione della sintomatologia

Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Manifestazioni cliniche Sintomi d’esordio più comuni: cefalea e vertigini e/o nausea e vomito Possono associarsi difficoltà di concentrazione, debolezza, palpitazioni, dispnea da sforzo Nei casi gravi compaiono sincope, ipotensione, convulsioni, ottundimento del sensorio, coma Anche se qualsiasi apparato può essere colpito, cuore e cervello sono gli organi bersaglio

Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Manifestazioni cardiache Tachicardia Ipotensione Alterazioni elettrocardiografiche ischemiche Aritmie Comparsa o esacerbazione di angina pectoris Infarto miocardico

Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Manifestazioni neurologiche Cefalea, vertigini Alterazioni del comportamento Deficit cognitivi e di memoria Agitazione, labilità emotiva Disturbi della marcia, rigidità muscolare Convulsioni, coma Sequele neurologiche tardive

Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Manifestazioni oculari e dermatologiche Riduzione dell’acuità visiva Neurite retrobulbare Scotomi paracentrali Edema della papilla Emorragie retiniche Cecità corticale (di solito temporanea) Colorazione rosso ciliegia della cute (molto rara) Pallore o cianosi Necrosi dermica con formazione di bolle

Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Manifestazioni fetali Il CO induce ulteriore spostamento della curva di dissociazione ossigeno-emoglobina fetale verso sinistra  ipossia tissutale L’eliminazione fetale di CO è ritardata Riduzione del peso alla nascita Ritardo psicomotorio Atrofia cerebrale, convulsioni, spasticità Morte del feto

Neurologiche …………….. edema cerebrale Intossicazione acuta da monossido di carbonio COMPLICANZE IN FASE ACUTA Neurologiche …………….. edema cerebrale Cardiocircolatorie ………. shock, scompenso cardiaco, angina instabile, infarto miocardico acuto Polmonari …………………. edema polmonare non cardiogeno, polmonite ab ingestis Gastroenteriche ………….ischemia intestinale, necrosi epatica Renali ……………………… insufficienza renale acuta causata da rabdomiolisi Metaboliche………………..acidosi lattica, iperglicemia Ostetriche ………………… aborto

Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Esame obiettivo Le alterazioni dei segni vitali riflettono la gravità dell’intossicazione esame obiettivo generale obiettività neurologica obiettività cardiocircolatoria obiettività toracica stato di gravidanza

Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Esame obiettivo esame obiettivo generale assenza di colorito rosso ciliegia, pallore, cianosi, presenza di segni indiretti di danno delle vie aeree, ... obiettività neurologica deficit mnesici a breve e lungo termine, valutazione stato di coscienza e gravità del coma, non deficit focali obiettività cardiocircolatoria PA, FC, toni aggiunti, soffi obiettività respiratoria polipnea, rantoli, sibili stato di gravidanza

Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Carbossiemoglobina valore diagnostico COHb > 5% nei bambini negli adulti non fumatori > 10% negli adulti fumatori non ha valore prognostico non è un indicatore di gravità Misurabile su campione arterioso o venoso

Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Carbossiemoglobina: interpretazione Il dosaggio della COHb da prelievo sulla scena dell’evento ben si correla con i sintomi L’allontanamento dal luogo dell’esposizione e/o la sommistrazione di O2 alterano il dato Esposizioni prolungate a livelli minimi possono essere più gravi di esposizioni brevi a livelli elevati, anche con simili dosaggi di COHb Dopo la terapia, nonostante livelli “normali” di COHb, i paz possono ancora essere sintomatici

esposizione prolungata ambiente emoglobina tessuti esposizione acuta esposizione prolungata (soaking)

Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Carbossiemoglobina: quando misurarla Anamnesi positiva per esposizione a CO Anamnesi negativa ma sintomatologia e storia clinica suggestive Insufficienza cerebrale sine materia Patologie acute sistemiche o focali difficilmente inquadrabili in una determinata classe patologica Riacutizzazione o instabilità inspiegabili di patologia cardiocircolatoria Valutazione dell’efficacia della terapia (?)

Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Esami di laboratorio emocromo glicemia azotemia, creatininemia amilasi markers di necrosi miocardica e muscolare emogasanalisi ed elettroliti lattati test di gravidanza

Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Esami strumentali valutazione neurologica Test neuropsicometrici EEG, TAC, RMN valutazione cardiologica ECG, ecocardiografia, scintigrafia miocardica, coronarografia valutazione ostetrica BCF, ecografia ostetrica

Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Valutazione della gravità Sintomatologia e segni clinici Volontarietà dell’atto Situazioni ambientali caratterizzate da bassa tensione atmosferica di ossigeno Intossicazioni miste Malattie preesistenti Durata dell’esposizione Risposta del paziente al trattamento

Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI Classi di gravità 1 asintomatico 2 cefalea, vertigini, nausea, vomito 3 confusione mentale, lentezza di ideazione, visione offuscata, debolezza, atassia, anomalie comportamentali, respiro superficiale, dispnea da sforzo, tachipnea, tachicardia, alterazioni ai test psicometrici 4 sopore, ottundimento del sensorio, coma, convulsioni, sincope, disorientamento, alterazioni alla TAC encefalo, ipotensione, dolore toracico, palpitazioni, aritmie, segni di ischemia all’ECG, edema polmonare, acidosi lattica, rabdomiolisi, bolle cutanee

Intossicazione acuta da monossido di carbonio DIAGNOSI DIFFERENZIALE Patologie neurologiche cefalea, emicrania, ischemia ed emorragia cerebrale, neoplasie cerebrali, epilessia Patologie psichiatriche sindrome ansioso-depressiva, isteria, demenza Patologie cardiovascolari sincope, angina pectoris, infarto miocardico, scompenso cardiocircolatorio Patologie gastroenteriche gastroenterite virale, tossinfezioni alimentari Alterazioni metaboliche cause di iperglicemia, acidosi Intossicazioni alimentari, alcool, neurodepressori, convulsivanti, cianuro  Elevato rischio di errore diagnostico 

Intossicazione acuta da monossido di carbonio TRATTAMENTO Obiettivi Allontanare il paziente dalla fonte di esposizione Trattare precocemente l’intossicazione con ossigeno al 100% Mantenere le funzioni vitali e prevenire le complicanze

Intossicazione acuta da monossido di carbonio TRATTAMENTO Fase preospedaliera Evitare l’intossicazione dei soccorritori Allontanare la vittima dall’ambiente contaminato Impedire o limitare l’attività fisica del soggetto Trattare con l’antidoto specifico il più precocemente possibile Monitorizzare i parametri vitali del paziente durante il trasporto (il saturimetro non fornisce dati attendibili)

Intossicazione acuta da monossido di carbonio TRATTAMENTO Modalità e tempi di somministrazione dell’ossigenoterapia normobarica Maschera con reservoir Ossigeno ad alti flussi (12 - 15 l/min) Nelle intossicazioni di grado 1 e 2 Sino alla scomparsa dei sintomi ed alla normalizzazione della COHb Riduce l’emivita della COHb da 280 a 60 minuti

Intossicazione acuta da monossido di carbonio TRATTAMENTO Modalità e tempi di somministrazione dell’ossigenoterapia iperbarica O2 al 100% a 3 atmosfere per 45-120 minuti Nelle intossicazioni di grado 3 e 4 Nei casi meno gravi ma con sintomi protratti Nelle donne gravide Al più presto, possibilmente entro 6 ore Accelera la risoluzione della sintomatologia e previene le sequele neurologiche Riduce l’emivita della COHb da 60 a 23 minuti

Intossicazione acuta da monossido di carbonio FOLLOW-UP Obiettivi Verificare l’assenza di sintomatologia dopo il rientro al domicilio Monitorizzare l’eventuale danno cardiaco Sorvegliare la comparsa di complicanze danno cardiaco ritardato sindrome da sintomi ricorrenti (riesposizione ?) sindrome neurologica tardiva

Intossicazione acuta da monossido di carbonio FOLLOW-UP Danno cardiaco ritardato markers di danno miocardico ECG ecocardiografia scintigrafia miocardica

Intossicazione acuta da monossido di carbonio FOLLOW-UP Sindrome neurologica tardiva Intervallo libero variabile (2 - 240 giorni) Decorso clinico fortemente invalidante pesante impatto umano e sociale per il paziente e la sua famiglia Incidenza 10 - 30 % negli studi più datati 30 - 60 % in casistiche selezionate

Intossicazione acuta da monossido di carbonio FOLLOW-UP Sindrome neurologica tardiva: sintomatologia Deterioramento mentale Disturbi motori Incontinenza urinaria e fecale Cecità corticale Quadri simili alla sclerosi multipla Neuropatie periferiche Deficit mnesici Mutismo Modificazioni della personalità Psicosi

Intossicazione acuta da monossido di carbonio FOLLOW-UP Sindrome neurologica tardiva: strumenti diagnostici Esame obiettivo neurologico Test neuropsicometrici EEG TAC RMN SPET PET Potenziali evocati

Intossicazione acuta da monossido di carbonio FOLLOW-UP Sindrome neurologica tardiva: test neuropsicometrici Misurano il danno funzionale indotto da CO Somministrabili in 30 min da tecnici o infermieri Carbon Monoxide Neuropsychological Screening Battery o Mini Mental Status Examination Precisano la classe di gravità dell’intossicazione consentendo un trattamento più mirato Condizioni confondenti: intossicazione da alcool o farmaci, trauma cranico, malattie del SNC Applicabili solo in pazienti > 15 anni

Intossicazione acuta da monossido di carbonio FOLLOW-UP Sindrome neurologica tardiva: fattori di rischio Età > 40 anni Coma > 2 giorni Ipertensione Persistenza di alterazioni EEG Esposizione prolungata (soaking) La guarigione completa si verifica nei 2/3 dei casi

Intossicazione acuta da monossido di carbonio FOLLOW-UP Finalità Corretto inquadramento diagnostico delle sequele Distinzione tra alterazioni funzionali e lesionali Informazione e rassicurazione del paziente e dei familiari

Intossicazione acuta da monossido di carbonio DOPO LA FASE ACUTA arrivo diagnosi di intossicazione 1 ora diagnosi di danno d’organo 24 ore monitoraggio danno cardiaco 1 settimana danno cardiaco ritardato sindrome da sintomi ricorrenti 1 mese risoluzione danno cardiaco 1 - 8 mesi danno neurologico tardivo

follow-up clinico di screening Intossicazione acuta da monossido di carbonio PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO COHb diagnosi di intossicazione test psicometrici markers, ECG, ECO, SCINTI diagnosi di danno d’organo test psicometrici follow-up clinico di screening test psicometrici RMN, SPET, PET potenziali evocati EEG, ... studio delle sequele (7 - 240 giorni)

Linea Guida SIMEU

Intossicazione Acuta da CO Gestione Fase del soccorso extraospedaliero raccomandazione grado di evidenza 1. i rilevatori di CO consentono di evitare l’esposizione dei C soccorritori e di adottare idonee misure di protezione personale (autorespiratore, maschera per CO) 2. il paziente deve essere allontanato dall’ambiente C contaminato e deve essere immediatamente iniziata ossigenoterapia normobarica 3. in tutti i pazienti devono essere rilevati i segni e sintomi C di intossicazione per assegnare la classe di gravità

Intossicazione Acuta da CO Gestione Fase del soccorso extraospedaliero raccomandazione grado di evidenza 4. è indicato il prelievo venoso sul posto (provetta eparinata) B per la successiva determinazione di COHb (o CO plasmatico). L’esecuzione del prelievo non deve posticipare l’inizio dell’ossigenoterapia 5. la misurazione della saturazione di ossigeno della Hb A effettuata con i comuni pulsossimetri non è attendibile, così come quella calcolata dagli emogasanalizzatori 6. devono essere indirizzati in pronto soccorso anche i C soggetti asintomatici presenti sul posto ed esposti a CO

Intossicazione Acuta da CO Gestione Fase del soccorso ospedaliero raccomandazione grado di evidenza 7. deve essere immediatamente somministrata C ossigenoterapia normobarica 8. come raccomandazione n. 5 A 9. immediata determinazione (all’arrivo in pronto soccorso) C della COHb. Sono diagnostici valori di COHb > 5% nei bambini e negli adulti non fumatori, > 10% negli adulti fumatori. Soggetti asintomatici con livelli inferiori a questi (prelievo effettuato sul posto) possono essere dimessi

Intossicazione Acuta da CO Gestione Fase del soccorso ospedaliero raccomandazione grado di evidenza 10. il prelievo per la determinazione della COHb può B essere indistintamente arterioso o venoso 11. i valori di COHb non definiscono la gravità B dell’intossicazione 12. è opportuno effettuare una batteria di test B neuropsicometrici per definire la gravità dell’intossicazione

Intossicazione Acuta da CO Gestione Fase del soccorso ospedaliero raccomandazione grado di evidenza 13. gli esami ematochimici e strumentali in urgenza includono: B - glicemia, azotemia, creatininemia, emocromo - markers di danno muscolare (creatinkinasi, mioglobina, transaminasi, latticodeidrogenasi) - markers di danno miocardico (creatinkinasi MB massa, troponina I, troponina T, mioglobina, latticodeidrogenasi) - ECG 14. EAB nei pazienti con intossicazione di media gravità B (grado 3) o grave (grado 4) 15. test di gravidanza nelle donne in età fertile C

Intossicazione Acuta da CO Gestione Fase del soccorso ospedaliero raccomandazione grado di evidenza 16. tutti i pazienti, di qualunque classe di gravità sia B l’intossicazione, devono effettuare ossigenoterapia 17. nei pazienti con intossicazione asintomatica (grado 1) C o lieve (grado 2) può essere utilizzata ossigenoterapia normobarica 18. i pazienti con intossicazione lieve (grado 2) con sintomi C neurologici persistenti dopo 4-6 ore di NBO dovrebbero essere sottoposti a OTI

Intossicazione Acuta da CO Gestione Fase del soccorso ospedaliero raccomandazione grado di evidenza 19. nei pazienti con intossicazione di media gravità B (grado 3) o grave (grado 4) è indicata l’OTI. I pazienti trattati con OTI devono effettuare terapia normobarica nei periodi al di fuori della(e) seduta(e) di trattamento iperbarico 20. i pazienti con intossicazione di media gravità (grado 3) B o grave (grado 4) dovrebbero essere sottoposti a ossigenoterapia iperbarica entro 6 ore dal ritrovamento

Intossicazione Acuta da CO Gestione Fase del soccorso ospedaliero raccomandazione grado di evidenza 21. non esiste evidenza che l’OTI riduca l’incidenza di A sintomi neurologici a 1 mese dall’intossicazione in pazienti adulti e non in gravidanza 21. esiste evidenza che l’OTI riduca l’incidenza di A sintomi neurologici a 1 mese e a 6 mesi dall’intossicazione in pazienti adulti e non in gravidanza 22. le donne in stato di gravidanza dovrebbero essere C sottoposte a OTI, indipendentemente dalla classe di gravità dell’intossicazione (grado 1 - 4) 23. durante il trasporto alla/dalla camera iperbarica C occorre proseguire l’ossigenoterapia normobarica

Intossicazione Acuta da CO Gestione Monitoraggio, dimissibilità e follow-up raccomandazione grado di evidenza 24. in tutti i pazienti è opportuno ripetere ECG e markers B di danno miocardico a 12, 24 e 48 ore 25. in tutti i pazienti è opportuno eseguire ecocardiogramma B nelle prime 24 ore 26. in tutti i pazienti è opportuno ripetere la batteria di test C neuropsicometrici al termine dell’ossigenoterapia 27. in assenza di complicanze, il paziente può essere C dimesso al termine dell’ossigenoterapia

Intossicazione Acuta da CO Gestione Monitoraggio, dimissibilità e follow-up raccomandazione grado di evidenza 28. è opportuno che tutti i pazienti siano seguiti dopo la B dimissione per un periodo di almeno 8 mesi per il possibile sviluppo della sindrome da sintomi ricorrenti e/o delle sequele neuropsichiatriche tardive 29. i test neuropsicometrici e la diagnostica per immagini B (TAC, RMN e SPET cerebrale) costituiscono gli esami di scelta per la valutazione delle sequele neuropsichiatriche tardive. La SPET miocardica con 99mTc-MIBI nei primi 5 giorni consente di valutare il danno cardiaco

Mini Mental Status Examination ORIENTAMENTO TEMPORO-SPAZIALE in che anno siamo ?  dove si trova ?  in quale stagione ?  a che piano ?  in quale mese ?  in quale città ?  quanti ne abbiamo oggi ?  in quale regione ?  che giorno è della settimana ?  in quale nazione ?  _____ (0 - 10) MEMORIA Nominare ad alta voce tre oggetti (casa, pane, gatto). Chiedere al paziente di ripeterli fino a quando non li abbia imparati (max. 6 volte). Dare 1 punto per ogni oggetto ripetuto correttamente. _____ (0 - 3) n° tentativi _____ ATTENZIONE - CALCOLO Far sottrarre 7 da 100 per cinque volte consecutive. Dare 1 punto per ogni numero esatto prima del primo errore (93 _ 86 _ 79 _ 72 _ 65 _ ) Chiedere al paziente di dire la parola MONDO al contrario. Dare 1 punto per ogni lettera esatta prima del primo errore (O _ D _ N _ O _ M _ ) Eseguire entrambe le prove e conteggiare solo la prova migliore _____ (0 - 5) RICHIAMO Chiedere di ripetere i nomi dei tre oggetti nominati prima (casa, pane, gatto). Dare 1 punto per ogni risposta esatta. _____ (0 - 3)

Mini Mental Status Examination LINGUAGGIO Chiedere al paziente di riconoscere due oggetti che gli vengano indicati: - una matita  - un orologio  _____ (0 - 2) Ripetere “sopra la panca la capra canta (campa)”. _____ (0 - 1) Eseguire il seguente comando in tre tempi: - prenda un foglio con la mano destra  - lo pieghi a metà  - lo butti per terra  _____ (0 - 3) Presentare al paziente un foglio con scritto “chiuda gli occhi”. Il paziente deve eseguire. _____ (0 - 1) Far scrivere una frase di senso compiuto. _____ (0 - 1) Far copiare al paziente il disegno indicato. _____ (0 - 1) PUNTEGGIO COMPLESSIVO _____ (0 - 30)

Intossicazione acuta da monossido di carbonio SEQUELE NEUROLOGICHE Carbon Monoxide Neuropsychological Screening Battery (CONSB) Meisser & Myers, 1991 General Orientation Digit Span Trail Making Digit Symbol Aphasia Screening Block Design 25 - 30 minuti personale tecnico o infermieristico