Luisa Mondo Servizio Regionale di Epidemiologia ASL 5 Regione Piemonte Migrazione e salute Luisa Mondo Servizio Regionale di Epidemiologia ASL 5 Regione Piemonte Torino, 25 ottobre 2005

Aspetti storici In cento anni di storia dell’emigrazione sono usciti 19 maggio 2006 – I Colori della Salute In cento anni di storia dell’emigrazione sono usciti dall’Italia più di 27 milioni di italiani. Nel primo decennio del ‘900 erano in media 600.000 italiani che espatriavano ogni anno. La cifra record si è registrata nel 1913 con quasi 900.000 individui.

Aspetti storici 19 maggio 2006 – I Colori della Salute Attualmente ci sono nel mondo oltre 3 milioni e mezzo di italiani e sono quasi 60 milioni le persone di origine italiana

Immigrazione in Italia: numero totale e trend al 2002 Aspetti quantitativi Immigrazione in Italia: numero totale e trend al 2002 2 . regolarizzazione . . . 2002 1973: primo saldo migratorio positivo in Italia

Nazionalità uomini in Piemonte 2004-2004 19 maggio 2006 – I Colori della Salute Nazionalità uomini in Piemonte 2004-2004 Andamento donne BDDE 2004

Nazionalità donne in Piemonte 2004-2004 19 maggio 2006 – I Colori della Salute Nazionalità donne in Piemonte 2004-2004 Andamento donne BDDE 2004

Rapporto di mascolinità delle comunità immigrate a Torino, 1990-2003 n.uomini/100 donne, dall'anno in cui la comunità oltrepassa la soglia dei 500 Romania Marocco Peru' Albania Cina Popolare Filippine Egitto Nigeria Brasile Tunisia Senegal Totale stranieri 10 100 1.000 10.000 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Aspetti quantitativi Si tratta di un fenomeno eterogeneo: attualmente si contano presenze da circa 190 nazioni, ci vogliono 30 paesi per raggiungere circa l’80% delle presenze

All’inizio del processo migratorio arrivavano persone che fondavano il loro progetto sul proprio patrimonio di salute (effetto migrante sano), ma una serie di fattori ha portato ad un depauperamento della loro salute causando il ricorso all’assistenza sanitaria.

Problemi di salute degli immigrati 1. di importazione a. caratteristiche ereditarie (legate all’origine etnica e quindi molto variabili) b. esposizioni nel paese d’origine (malattie infettive) 2. di adattamento (problemi di salute mentali e ricadute somatiche, problemi comuni a tutti coloro che vivono una trasformazione repentina e radicale della propria storia di vita: un lutto, la perdita del lavoro…) 3. acquisiti a. esposizione nel Paese ospite b. fattori che condizionano l’accesso ai servizi (discriminazione, disuguaglianze, problemi condivisi anche dai cittadini del paese ospite che si trovano in situazione di svantaggio)

Il profilo di salute degli immigrati è fortemente condizionato dall’anzianità della storia migratoria

Anzianità di storia migratoria Bisogno Profilo epidemiologico breve sopravvivenza vulnerabilità media interazione accesso lunga integrazione diseguaglianze

Storia migratoria breve Bisogno: sopravvivenza Profilo epidemiologico: vulnerabilità clima e sfavorevoli condizioni abitative e di abbigliamento (malattie acute e recidivanti delle alte e basse vie respiratorie, artralgie) alimentazione povera o scorretta, dentizione scadente (disturbi digestivi, ulcera peptica); scarsa sicurezza sul lavoro, strada, ambiente sociale (traumatologia da incidenti); promiscuità abitativa (tbc, MST, parassitorsi) stress da adattamento (ulcera peptica, alcool/droghe, salute mentale) Malgrado tutto ciò l’analisi dei dati di mortalità e dei ricoveri ospedalieri mostrano una popolazione più sana rispetto ai coetanei del paese ospite.

Storia migratoria media Bisogno: interazione con la società ospite ed il suo sistema socio-sanitario Profilo epidemiologico: accesso Percezione del bisogno: modelli culturali, progetto migratorio, offerta da parte del servizio sanitario Domanda di accesso Conoscenza dei servizi Diritto all’accesso ai servizi Disponibilità di denaro, tempo, spazio, linguaggio, relazioni Soluzioni accessibili, efficaci e sicure, tempestive, di qualità, accettate soddisfazione

Storia migratoria lunga Bisogno: integrazione (o esclusione definitiva) Profilo epidemiologico: diseguaglianze Le diseguaglianze nella salute sono: consistenti: interessano tutti gli indicatori di salute strutturali: si ripetono in qualunque punto della scala tra chi sta in basso rispetto a chi sta in alto persistenti: lo svantaggio tra le classi estreme è stabile o aumenta

il fenomeno migratorio interessa principalmente Il Piano Sanitario Nazionale 1998 – 2000 definisce il profilo sanitario dell'immigrato il fenomeno migratorio interessa principalmente individui selezionati, di età giovanile e in buona salute è una popolazione selezionata, ma a rischio oltre alle condizioni che minacciano tutti i soggetti deboli (alimentazione, abitazione, lavoro, socialità inadeguati e insicuri) occorre prendere in considerazione fattori peculiari legati al quadro epidemiologico del paese d'origine, aspetti culturali (difficoltà di comunicazione ed inserimento sociale); psicologici ...discriminazione accesso ai servizi.

Il depauperamento dell’effetto migrante sano non è nuovo: studiando retrospettivamente la mortalità delle persone residenti a Torino immigrate dal Sud, si osserva come negli anni immediatamente successivi al loro arrivo, presentassero un rischio di morire pari a meno della metà rispetto a quello della popolazione torinese di pari età e sesso (maggior speranza di vita delle popolazioni del sud ed effetto migrante sano). Con il passare degli anni tale rischio è cresciuto fino a diventare pari a quello della popolazione ospite: nell’arco di una generazione si è consumato un ingente patrimonio di salute.

RR di morte per tutte le cause, confronto tra immigrati dal sud e popolazione torinese residente

Fonti di dati sanitari relativi ad immigrati Malgrado la frequente mancanza di uniformità nel criterio di definizione dell’assistito (cittadinanza, paese di nascita, paese di residenza, iscrizione al SSN) sono disponibili ed analizzabili i dati relativi a ricoveri ospedalieri (SDO), scheda Istat per aborto spontaneo e per interruzione volontaria di gravidanza (IVG), certificati di assistenza al parto (CEDAP), schede di notifica delle malattie infettive, scheda Istat di rilevazione delle ammissioni di malati psichiatrici negli istituti di cura, schede Istat di morte.

Bisogna comunque sottolineare che quando commentiamo l’analisi dei dati sanitari correnti descriviamo solo i casi in cui domanda e offerta si sono incontrate Restano in ombra le domande insoddisfatte o che hanno trovato risposta in reti di assistenza operanti all’interno della comunità o nel rimpatrio (ritorno verso il paese di origine di persone non ammalate non sono più in grado di offrire la propria forza lavoro).

Giornate totali di ricovero, SDO 2005

Giornate di ricovero DRG medico, SDO 2005 Giornate di ricovero DRG chirurgico, SDO 2005

Gravidanza Per molte donne immigrate la gravidanza viene vissuta come una malattia: controlli, esami, eco (mentre in alcune culture non ci si fa nemmeno fotografare), parto in ospedale.

Interruzione volontaria di gravidanza I dati relativi alle IVG evidenziano come, a fronte di un numero di interventi sostanzialmente stabile nel tempo, aumenti la proporzione di quelli praticati da donne straniere. Inoltre, il valore procapite di IVG per le straniere è triplo rispetto a quello per le italiane (particolarmente tra le nigeriane e le donne provenienti dai paesi ex socialisti).   Tale dato è ancor più rilevante essendo le immigrate mediamente più giovani e quindi riferendo di eventi avvenuti in età meno avanzate e concentrati in periodi di tempo più ristretti. Il ricorso all’IVG è spesso in netto contrasto con la loro cultura d’appartenenza generalmente orientata verso maternità ricercate e ripetute.

Interruzione volontaria di gravidanza Il ricorso all’IVG è attribuibile ad una scarsa conoscenza dei metodi contraccettivi, all'assenza di un nucleo familiare stabile, alla precarietà in ambito lavorativo, all'inadeguatezza delle condizioni abitative, alla carenza di figure parentali che possano supportare nell'accudimento e nella crescita dei figli. Per poter effettuare efficaci campagne volte all’insegnamento di una procreazione responsabile è necessario che gli interventi di educazione e prevenzione vengano svolti in modo culturalmente sensibile ed accettabile poiché la fertilità e la maternità hanno profonde radici nelle colture di provenienza.

Ricoveri pediatrici Per quanto riguarda le prime 10 cause di ricovero durante il primo anno di vita, ve ne sono 6 legate direttamente alla nascita con significative disparità di distribuzione delle voci “dimissione del neonato sano” e “prematuri, con o senza affezioni maggiori” e “gravemente immaturi” Durante il primo anno di vita così come nel resto dell’età infantile si osservano differenze statisticamente significative nella distribuzione delle degenze per malattie infettive, in particolare otite e bronchite, possibili segnali di maggior esposizione a fattori di rischio ambientali e di un accesso all’assistenza primaria non tempestivo rispetto alla comparsa dei sintomi.

Gli uomini adulti per quanto riguarda la popolazione maschile adulta si registra una maggior incidenza di ricoveri per traumi (infortuni sul lavoro, incidenti di trasporto, episodi di violenza) e malattie infettive

Gli anziani Gli anziani immigrati, di entrambi i sessi, sottoposti a ricovero ordinario rappresentano una piccolissima percentuale dei ricoveri durante la terza età. Si riscontrano, in ogni caso, nette analogie con gli italiani: problemi cardio-respiratori, patologie neoplastiche e vasculopatie cerebrali per quanto riguarda il regime di ricovero, cura della cataratta ed il ricorso alla chemioterapia per il day-hospital.

Un’esperienza in Piemonte: i centri ISI I centri di Informazione Sanitaria per gli Immigrati (Centri ISI) compiono 10 anni: attualmente ne sono attivi di cui 6 in Provincia di Torino. Sono stati istituiti con Delibera di Giunta Regionale n. 56 del 15/7/1996 che ha approvato, in maniera sperimentale, le misure organizzative e le modalità operative per l’erogazione di prestazioni di assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al SSN. Il 20/12/2004, rilevati gli esiti positivi della sperimentazione, sono passati a regime. Dai circa 10.000 passaggi registrati nel corso del primo anno di attività di è passati, nel 2005, a 44.539 accessi Oltre l'80% dei soggetti ha un'età compresa tra i 18 ed i 65 anni, , gli anziani risultano, negli ultimi anni, in costante aumento.

Un’esperienza in Piemonte: i centri ISI Gli “Stranieri Temporaneamente Presenti” (STP) che accedono ai centri ISI, nel 92% dei casi privi del permesso di soggiorno, trovano presso i Centri ISI un accesso facilitato al Servizio Sanitario sia per gli aspetti terapeutici che per quelli preventivi e spesso anche burocratici grazie alla presenza dei mediatori culturali. 62% degli utenti sono donne. Titolo di studio: 3% analfabeti, 28% scuola media inferiore, 36% scuola media superiore, 5.3% laureati . Solo nel 20% dei casi ha valore legale anche in Italia.   Le popolazioni dell’Est si confermano in crescita rispetto alle nord africane, ma il calo del loro accesso ai centri ISI potrebbe essere dovuto al fatto che essendo gli immigrati più anziani sono ormai regolari.

Centri ISI: passaggi 2005

La mediazione culturale Esiste una duplice asimmetria informativa gli immigrati non sempre sono a conoscenza delle procedure per accedere all’assistenza sanitaria il servizio sanitario alle prese con le esigenze differenziate di un’utenza sempre più multiculturale e multietnica

La mediazione culturale Gli operatori sono posti di fronte alla necessità di sottoporre ad analisi critica le proprie conoscenze scientifiche per riconoscere ciò che è di comprovata efficacia e quindi irrinunciabile rispetto a ciò che può essere mediato e reso più accettabile L’esempio dello svezzamento è fondamentale insegnare ad evitare l’introduzione troppo precoce di alcuni cibi non idonei, ma non è opportuno fornire un modello tutto italiano che finirebbe per causare un rifiuto in blocco delle prescrizioni  

La mediazione culturale La mediazione interculturale permette la connessione tra le culture che si confrontano, garantendo il rispetto di entrambe  

…grazie dell’attenzione