VANTAGGI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO SU QUELLO MEDICO Accurata valutazione dello stato e localizzazione della gravidanza Possibilità di lisare le aderenze peri tubo- ovariche Valutazione della tuba controlaterale Conferma per visione diretta dell’emostasi ed evacuazione dei coaguli

OPZIONI TERAPEUTICHE Trattamento d’attesa Trattamento medico con Methotrexate Iniezione transvaginale sotto guida ecografica o sotto controllo laparoscopico nella gravidanza di: Methotrexate - prostaglandine - glucosio ipertonico - KCl Laparoscopia operativa Laparotomia

OPZIONI OPERATIVE IN LAPAROSCOPIA Salpingotomia Milking Acquaespressione Resezione segmentale Salpingectomia Annessiectomia Iniezione percelioscopica di MTX o altro

LAPAROSCOPIA vs LAPAROTOMIA Degenza post-operatoria Durata intervento Ripresa attività lavorativa Fertilità successiva Ritenzione di trofoblasto Ridotta in laparoscopia Più precoce in laparoscopia Non significativamente diversa

CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO ASSOLUTE RELATIVE Non esistono più Ematocele incistato Stato di shock Grande obesità Grave sindrome aderenziale Gravidanza interstiziale

TECNICA CHIRURGICA DELLA SALPINGOTOMIA Infiltrazione del mesosalpinge con vasocostrittore ? Incisione di 1-3 cm sul bordo antimesenterico Identificazione degli strati tubarici Rimozione del trofoblasto con aspirazione, lavaggio-aspirazione, pinze atraumatiche o pinze da biopsia Estrazione del trofoblasto con sacchetto endoscopico Lavaggio-aspirazione dei residui trofoblastici sul peritoneo pelvico Sutura in caso di ampio difetto o eversione della mucosa ? Controllo subacqueo dell’emostasi

TECNICA CHIRURGICA DELLA SALPINGECTOMIA Esposizione Salpingectomia Termocoagulazione Coagulazione bipolare Coagulazione monopolare Suture Estrazione dall’addome Attraverso il trocar In un Endobag Culdotomia Lavaggio addominale

INDICAZIONI A SALPINGECTOMIA PARZIALE O TOTALE Fallimento della salpingotomia Sanguinamento non controllabile Rottura tubarica Gravidanza interstiziale Precedente occlusione tubarica Score tubarico ³ 5 Gravidanza tubarica dopo IVF Gravidanza tubarica ricorrente ipsilaterale Gravidanza istmica

FATTORI DI RISCHIO DI GRAVIDANZA ECTOPICA PERSISTENTE Infiltrazione miosalpingea Vitalità della gravidanza Diametro della gravidanza ( > 4 CM) Presenza di embrione Incremento giornaliero preoperatorio di hCG > 100 UI/L Livelli iniziali di hCG > 20.000 UI/ml Livello di progesterone preoperatorio > 35 ng/L Milking invece di salpingotomia

MODALITA’ DI EMOSTASI IN CASO DI SANGUINAMENTO Compressione della tuba Sollevamento dell’annesso Coagulazione bipolare Elettrofolgorazione Sutura della tuba o del mesosalpinge Endoloop

“SCORING SYSTEM” PER LA TERAPIA DELLA GRAVIDANZA ECTOPICA (J. L “SCORING SYSTEM” PER LA TERAPIA DELLA GRAVIDANZA ECTOPICA (J.L. Pouly 1991) Precedente gravidanza ectopica 2 Ogni gravidanza ectopica addizionale 1 Precedente adesiolisi laparoscopica 1 Precedente intervento di microchirurgia tubarica 2 Tuba unica 2 Precedente salpingite 1 Aderenze omolaterali 1 Aderenze controlaterali 1 SCORE 0-3 trattamento conservativo laparoscopico SCORE = 4 salpingectomia laparoscopica SCORE > 4 salpingectomia laparoscopica + sterilizzazione tubarica

FERTILITA’ DOPO TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO IN RELAZIONE AL TIPO DI INTERVENTO E ALLO STATO DELLA TUBA CONTROLATERALE

Fertilità Laparotomia o laparoscopia? Conservativa o radicale? %IUP %EP Laparotomia Timonen Sherman Querleu Tuomivaara Makinen Langer TOTALE 61,5 16 Laparoscopia De Cherney Donnez Pouly Paulsen TOTALE 59 12 %IUP %EP Conservativa DeCherney Donnez Paulsen Pouly TOTALE 58 12 Radicale Dubuisson Oelsner TOTALE 31 11

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO MEDICO ripetuta chirurgia pregressa nota grave sindrome aderenziale controindicazioni anestesiologiche obesità pregressa FIVET pregressa chirurgia tubarica GEU interstiziale, angolare, ovarica fallimento della chirurgia conservativa

CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO MEDICO situazione emodinamica instabile con emoperitoneo score di Fernandez > 12 BCF presente hCG > 5000 mUI/ml controindicazioni al MTX

La fertilità dopo gravidanza ectopica è correlata più strettamente alla storia della paziente e alle condizioni pelviche al momento dell’intervento che alle modalità dell’intervento stesso.

La possibilità di ritenzione di trofoblasto dopo laparoscopia è simile a quella dopo laparotomia ( fino al 5-7% di probabilità )

Un cambiamento nella vitalità del trofoblasto, come un sanguinamento nella tuba, influenza il livello di progesterone serico più rapidamente di quello delle Beta hCG. Questo spiega perchè un valore di progesterone ha la stessa sensibilità, ma una specificità significativamente migliore del dosaggio seriato delle Beta hCG per la ritenzione del trofoblasto.

CAMBIAMENTI RECENTI NEL MANAGEMENT DELLA GRAVIDANZA TUBARICA ° Aumentata incidenza ° Aumentata sensibilità dei test diagnostici - Beta hCG - progesterone - ETV ° Ridotto ruolo diagnostico della laparoscopia ° Introduzione del trattamento medico ° Trattamento chirurgico laparoscopico

TRATTAMENTO D’ATTESA Vantaggi - assenza di invasività - assenza di rischio Svantaggi - lungo e noioso per la paziente - possibilità di occlusione tubarica

TRATTAMENTO D’ATTESA Condizioni permittenti Progesterone < 6 ng/ml Beta hCG < 1000 Ul/l in discesa Diametro della GEU < 3 cm Consenso informato

TRATTAMENTO MEDICO Vantaggi - scarsa invasività - basso rischio - costo ridotto - indipendenza dalla capacità del chirurgo Svantaggi - dolori addominali - possibilità di rottura tubarica - tossicità del MTX

SCORE PER IL TRATTAMENTO MEDICO DELLA GEU (Fernandez, 1993)

QUESITI APERTI SUL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO Il trattamento laparoscopico conservativo ottiene gli stessi risultati della salpingotomia laparotomica? Il trattamento laparoscopico conservativo ottiene risultati migliori della salpingectomia laparoscopica? Quali sono i dati predittivi dell’infertilità post- GEU?

Fallimenti peroperatori: Fallimento del trattamento laparoscopico conservativo (5,94% su 993 casi) Fallimenti peroperatori: emorragia incontrollabile salpingectomia Fallimenti postoperatori: emorragie secondarie postoperatorie rare (1/1000) persistenza del trofoblasto (5-6%): appare come un ematocele che si verifica in 15°-30° giornata

EFFETTI DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO O RADICALE SULLA FERTILITA’ Il trattamento conservativo deve essere preferito in tutte le pazienti che desiderano avere figli per 2 motivi: La fertilità è migliore dopo trattamento conservativo, anche se la differenza non è significativa La salpingectomia unilaterale non è una prevenzione delle ricorrenze di gravidanza ectopica

In genere dopo un trattamento chirurgico endoscopico i livelli sieroematici di Beta hCG si normalizzano in 4-8 giorni. La ritenzione di trofoblasto va diagnosticata mediante il dosaggio di Beta hCG e progesterone in 1°, 4°, 7° giornata.

Esiste il rischio che una corretta ma fin troppo precoce diagnosi, non sia in grado di evidenziare sufficientemente il quadro di una gravidanza ectopica. Capita infatti che la patologia tubarica, generalmente in sede ampollare, non sia ancora evidenziabile all’esame endoscopico, in quanto il corrispettivo tratto di lume non è ancora sufficientemente dilatato.

TECNICA CHIRURGICA DELLA SALPINGECTOMIA Esposizione Salpingectomia Termocoagulazione Coagulazione bipolare Coagulazione monopolare Suture Estrazione dall’addome Attraverso il trocar In un Endobag Culdotomia Lavaggio addominale

FERTILITA’ DOPO TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO IN RELAZIONE AL TIPO DI INTERVENTO E ALLO STATO DELLA TUBA CONTROLATERALE

Fertilità Laparotomia o laparoscopia? Conservativa o radicale? %IUP %EP Laparotomia Timonen Sherman Querleu Tuomivaara Makinen Langer TOTALE 61,5 16 Laparoscopia De Cherney Donnez Pouly Paulsen TOTALE 59 12 %IUP %EP Conservativa DeCherney Donnez Paulsen Pouly TOTALE 58 12 Radicale Dubuisson Oelsner TOTALE 31 11

ATTIVITA’ DELLA GRAVIDANZA ECTOPICA MOLTO ATTIVA Consigliata salpingectomia o salpingotomia + MTX PRG 10 MODERATAMENTE ATTIVA Conduzione libera HCG 5 NON ATTIVA Consigliata attesa

QUESITI APERTI SUL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO Il trattamento laparoscopico conservativo ottiene gli stessi risultati della salpingotomia laparotomica? Il trattamento laparoscopico conservativo ottiene risultati migliori della salpingectomia laparoscopica? Quali sono i dati predittivi dell’infertilità post- GEU?

Fallimenti peroperatori: Fallimento del trattamento laparoscopico conservativo (5,94% su 993 casi) Fallimenti peroperatori: emorragia incontrollabile salpingectomia Fallimenti postoperatori: emorragie secondarie postoperatorie rare (1/1000) persistenza del trofoblasto (5-6%): appare come un ematocele che si verifica in 15°-30° giornata

EFFETTI DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO O RADICALE SULLA FERTILITA’ Il trattamento conservativo deve essere preferito in tutte le pazienti che desiderano avere figli per 2 motivi: La fertilità è migliore dopo trattamento conservativo, anche se la differenza non è significativa La salpingectomia unilaterale non è una prevenzione delle ricorrenze di gravidanza ectopica