di Elisabetta Trinchero La gestione dell'assistenza sanitaria e il ruolo delle professioni sanitarie di Elisabetta Trinchero

Programma 22 febbraio 2008 29 febbraio 2008 Il ruolo di coordinamento delle professioni sanitarie: l’approccio manageriale 29 febbraio 2008 I sistemi di gestione e valutazione del personale: case management

???? Cosa intendiamo per approccio manageriale?

???? Quali sono i ruoli di coordinamento? Quali responsabilità e obiettivi sono ad essi correlabili? Come è misurabile il raggiungimento degli obiettivi? Quali conoscenze e competenze sono utili a svolgere tale ruolo?

Principali modelli assistenziali Modello del caso (Private duty o Case method, AA.VV.) Modello per compiti o Modello di nursing funzionale (Functional Nursing, AA.VV., anni ‘30) Modello delle piccole equipe (Team Nursing, Lambertson, anni ‘50) Modello della presa in carico (Primary Nursing - Marie Manthey, anni ‘80) Modello del Case Management (Case Management Nursing, AA.VV. , fine anni ‘80)

Coordinatore Infermiere Unità organizzativa di max 10 pazienti Caso

Caso CARATTERISTICHE DEL MODELLO DOVE E’ UTILIZZABILE? Ogni paziente è affidato ad un infermiere che garantisce un’assistenza globale durante il suo turno di servizio Il paziente ha come riferimento un infermiere diverso per ogni turno Il modello si basa sull’esecuzione delle prestazioni che vengono prescritte dal personale medico DOVE E’ UTILIZZABILE? Assistenza domiciliare Terapia intensiva Caso

Compiti o Funzionale Coordinatore Infermiere Infermiere - OSS fornitura accettazione Infermiere – OSS medicazione Infermiere- OSS igiene Infermiere - OSS alimenta zione Unità organizzativa di 30 pazienti Compiti o Funzionale

Compiti o Funzionale Caratteristiche del Modello L’organizzazione del lavoro si basa sulla scomposizione dell’attività in mansioni o “tecniche”, con precise procedure statiche per lo svolgimento dei compiti e con prevalente ruolo esecutivo degli operatori. Sottintende un modello concettuale di assistenza parcellizzata e standardizzata, in cui non c’è una risposta personalizzata all’utente, ma una sommatoria di interventi che producono risposte tecniche, non sostenute da un’attenzione all’individuo, ma alla sua patologia. Il coordinatore assegna al personale infermieristico e agli operatori socio assistenziali (OSS) specifici compiti tecnici con un grado di complessità coerente con il livello di capacità e di formazione del personale. Ogni operatore svolge una o poche prestazioni per un numero elevato di pazienti: non gli è richiesto di trattare globalmente il problema assistenziale, ma di vedere solo il particolare (come ad esempio la terapia, i prelievi, il rilievo dei parametri) in modo separato. I parametri di riferimento divengono il numero di prestazioni e la velocità di esecuzione delle stesse (parametri di efficienza), gli standard procedurali Sono predominanti la struttura gerarchica, la settorializzazione e la specializzazione. L’assistenza infermieristica non è erogata secondo una visione olistico sistemica del paziente, ma è prettamente orientata all’esecuzione di compiti (orientamento alla quantità più che alla qualità, all’esecuzione di atti più che al processo, all’esecuzione più che alla pianificazione, al particolare più che al generale) Compiti o Funzionale

Punti di forza Efficacia tecnica Efficienza: Permette di erogare un livello di assistenza minimo in un contesto di scarsità di risorse Facile formazione e aggiornamento del personale di supporto all’esecuzione di compiti specifici Induce sicurezza nel personale Compiti o Funzionale

Criticità Compiti o Funzionale Orientamento al compito e deresponsabilizzazione del risultato d’insieme (outcome) Enfasi sulla dimensione del fare (attenzione al singolo atto) e riduzione dell’importanza del sapere da applicare nella risoluzione di situazioni complesse Frammentazione dell’assistenza (manca la visione olistico sistemica) Frammentazione della comunicazione fra operatori (poche possibilità di incontrarsi e di coordinare il lavoro) La qualità relazionale col paziente rischia di passare in secondo piano perché il mandato organizzativo è quello di “fare atti” Compiti o Funzionale

Compiti o Funzionale Ruolo del coordinatore Programmare l’attività quotidiana e di assegnare i compiti al personale Bilanciare qualità e costo efficacia dell’assistenza erogata Garantire l’outcome del paziente, mentre il personale infermieristico e OSS è focalizzato sull’esecuzione dei compiti assegnati Coordinamento del personale (ad esempio attraverso riunioni di staff), che non si percepisce come autonomo da un punto di vista professionale Motivazione del personale Critica: modello che non permette ai professionisti di sentirsi tali in quanto manca la possibilità di una visione olistico sistemica del paziente Evitare l’alienazione: rotazione dell’assegnazione dei diversi compiti tra il personale infermieristico e OSS in modo da non sommare l’alienazione alla demotivazione indotta dall’orientamento ai compiti Compiti o Funzionale

Team Leader Infermiere Componenti del Team: Infermieri, Tecnici, OSS Coordinatore Team Leader Infermiere Componenti del Team: Infermieri, Tecnici, OSS Pazienti Piccole equipes

Piccole equipes Caratteristiche del modello Un team multiprofessionale pianifica e realizza gli obiettivi assistenziali attraverso l’azione di gruppo, erogando assistenza infermieristica ad un gruppo di pazienti. Ogni paziente viene assegnato ad uno specifico operatore del team in base alla complessità dei suoi bisogni. Ogni team ha un team leader a cui è richiesto di pianificare, coordinare e supervisionare tutti gli aspetti dell’assistenza e di delegare l’assistenza dei pazienti agli altri membri del team. Egli infatti assegna i pazienti ai membri del team e stabilisce obiettivi e priorità. Il team nursing prevede un’organizzazione dell’assistenza in cui professionisti con diverso livello di qualificazione operano sotto la responsabilità di un infermiere professionale, che coordina l’assistenza e le funzioni assistenziali che richiedono particolare abilità o esperienza. Del team fanno dunque parte anche operatori non infermieristici che si occupano degli aspetti routinari dell’assistenza e svolgono compiti/attività che possono essere loro delegati: nelle realtà statunitensi in cui veniva applicato questo modello, questi operatori costituivano i due terzi del personale assistenziale ospedaliero. Rilevanza fondamentale di strumenti operativi: piano di assistenza Riunione strutture assistenziali adeguate spazi fisici per lo scambio di informazioni adeguata strutturazione delle equipe Piccole equipes

Piccole equipes Punti di forza Fornisce un approccio maggiormente olistico sistemico all’assistenza del paziente in quanto ogni membro del team svolge molti compiti per un numero limitato di pazienti, e inoltre presuppone un lavoro improntato alla collaborazione all’interno del team stesso. Entrambe queste caratteristiche dovrebbero portare ad un innalzamento della job satisfaction del personale. Il modello utilizza le potenzialità e le capacità di ciascun membro dello staff. Il “team” supporta la produttività del gruppo e il suo sviluppo. Le decisioni organizzative vengono prese là dove sorgono i problemi. E’ un modello che aumenta la soddisfazione del paziente. E’ un modello efficace Piccole equipes

Piccole equipes Criticità La responsabilità del team leader è su un ampio gruppo di pazienti. C’è un cambiamento della composizione del team, che favorisce la discontinuità dell’assistenza al paziente. E’ un modello che richiede un team leader capace e competente. E’ un modello che richiede un numero di operatori adeguato al numero di pazienti seguiti per garantire una pianificazione e una gestione dell’assistenza individualizzata e continua. E’ un modello che richiede il giusto mix di competenze all’interno del team. Piccole equipes

Piccole equipes Ruolo del coordinatore scelta dei team leader, che si basa sulla capacità di riconoscere le conoscenze e le abilità del personale per definire il loro ruolo nel modello monitoraggio continuo del mix di conoscenze e competenze all’interno dell’unità organizzativa o del Dipartimento monitoraggio del fabbisogno di formazione e aggiornamento necessario al personale costruzione di un clima che permetta ad ogni team di lavorare autonomamente secondo il metodo del problem-solving consulenza ai team leader Piccole equipes

Piccole equipes Ruolo del Team leader guida e supporto ai professionisti afferenti al team, motivazione e gratificazione, sviluppando oltre all’efficienza nell’operatività, anche capacità relazionali progettazione del modello all’interno del proprio team, definendo: il grado di continuità della composizione dei team; l’organizzazione dei turni del personale del team; i rapporti gerarchici e funzionali tra le diverse figure professionali afferenti al team; il tipo di attività svolta dalle diverse figure professionali del team. Pianificazione dell’assistenza e supervisione alla stessa erogata dal personale delega (conoscendo i punti di forza e di debolezza dei membri del team) Valutazione della qualità dell’assistenza erogata Conoscenza delle dinamiche del team Conoscenza del paziente e dei suoi bisogni assistenziali Piccole equipes

Presa in carico Paziente Assistenza Globale al paziente sulle 24 ore giorno Primary Nurse Comunicazione con il coordinatore Consulto con il personale medico e gli altri professionisti Infermiere professionale quando il primary nurse non è disponibile(pomeriggio) Infermiere professionale quando il primary nurse non è disponibile (notte) Presa in carico Infermiere professionale quando il primary nurse non è disponibile(mattina)

Presa in carico Obiettivo: Caratteristiche del modello: garantire la continuità assistenziale ai pazienti promuovere l’autorità del personale infermieristico relativamente alla pianificazione dell’assistenza e la sua accountability per i risultati ottenuti sul paziente. Caratteristiche del modello: Un infermiere pianifica e implementa l’assistenza al paziente, dal momento dell’accettazione a quello della dimissione, delegando, in sua assenza, l’erogazione dell’assistenza ad altri professionisti dell’assistenza e valutando l’efficacia dell’attività infermieristica e del piano di assistenza. Presa in carico

Presa in carico Punti di forza (risultati raggiunti sul paziente ) Aumento della qualità dell’assistenza Riduzione dei costi ospedalieri Aumento delle competenze e conoscenze dello staff infermieristico Aumento della soddisfazione del paziente Punti di forza (processo assistenziale) Approccio olistico e continuità delle cure prestate Focus sui bisogni dell’utente Aumento autonomia del personale infermieristico (responsabili) Aumento opportunità di sviluppare la relazione tra infermiere/ paziente /famiglia Diminuzione del turn over infermieristico (aumento della soddisfazione del personale) Presa in carico

Presa in carico Criticità Abbandono principi del lavoro di gruppo: isola ed è ostico per il personale con poca esperienza (neolaureato, neoassunto, neoinserito) Necessità di personale infermieristico esperto e competente che si assuma la responsabilità della presa in carico dei pazienti e che possieda gli skills necessari a sviluppare il piano di assistenza e a delegare ad altri professionisti (infermieri professionali ma anche OSS) parte dell’erogazione dell’assistenza. Utile personale part time che affianchi l’infermiere responsabile della presa in carico nello svolgimento dell’assistenza (opportunità in quanto la legge italiana vincola le aziende sanitarie ad accogliere le richieste di part time da parte dei dipendenti). Diminuzione della DM: aumento dell’attività e un miglior utilizzo della capacità produttiva dell’azienda, aumento del carico di lavoro assistenziale legato al singolo posto letto (necessità di aumento del personale non sempre accoglibile a causa da un lato delle indicazioni regionali e nazionali che limitano l’assunzione del personale, dall’altro dall’evidente carenza di personale infermieristico a livello sia nazionale, sia internazionale (nursing shortage). Presa in carico

Presa in carico Ruolo del coordinatore Identificare il personale che ha le caratteristiche e potenzialità per diventare primary nurse Fornire supporto e formazione Assicurarsi che tutto il personale infermieristico, il personale ausiliario e tutto lo staff comprendano il ruolo e le responsabilità del primary nurse Riconoscere l’autonomia del primary nurse in termini di delega e di processo decisionale. Essere modello di riferimento, guida, consulente Misurare e mantenere la qualità dell’assistenza Presa in carico

Definizione di Case Management Contenuto generale dello strumento (COSA) Principi - valore aggiunto - obiettivi (PERCHE’) Ambiti e tipologia di utenza (DOVE E A CHI) Attività e funzioni (COME) Professionalità, conoscenze e competenze (DA CHI) Case Management

Contenuto generale dello strumento (COSA) Processo di personalizzazione dei servizi sulla base dei bisogni dell’individuo (GB Social Services Inspectorate Challis 1999) Focus principale: coordinare servizi per pazienti fragili (National Chronic Care Consortium 2000) Ruolo unico nell’assicurare la risposta ai bisogni dei soggetti fragili (Center for the Advanced Study og Aging Services 2001) Attività di acquisto e allocazione di servizi, contenimento dei costi, monitoraggio della qualità (Kane, Thomas, 1993) Attività amministrativa di indirizzo dei pazienti tra il sistema di offerta di servizi alla persona (Capitman, Haskins Bernstein 1986) Case Management

Case Management Society of America 1994/2007 www.cmsa.org Il case management è un processo collaborativo che attraverso la comunicazione e l’uso delle risorse disponibili è volto: alla valutazione, alla programmazione, all’attuazione, al coordinamento, al monitoraggio e alla verifica delle opzioni e dei servizi per rispondere ai bisogni di salute dell’individuo, in modo da promuovere la qualità dell’assistenza e il monitoraggio dei costi Case Management

Principi- valore aggiunto - obiettivi (PERCHE’) CM Orientato all’utente: FOCUS: ACCESSO AI SERVIZI: Garantire servizi appropriati a supporto dell’assistenza informale Migliorare l’accesso ai servizi di assistenza “formale” (sanitaria, sociale) Promuovere il benessere dell’individuo e della famiglia Promuovere l’indipendenza Evitare ospedalizzazione non necessaria CM Amministrativo: Aumento dell’efficienza orizzontale e verticale per migliorare l’utilizzo del servizio e il contenimento dei costi Appropriatezza Prevenzione e non solo riabilitazione e mantenimento Coordinamento dei servizi su pazienti multiproblematici CM Orientato al sistema: Aumento dell’efficienza e della qualità dell’intero sistema Sviluppo dei servizi (ad esempio ADI ) Valutazione del bisogno Valutazione degli erogatori Case Management

Ambiti e tipologia di utenza (DOVE) DIMENSIONE OSPEDALIERA: EMERGENZA ACUTO POST ACUTO OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE DIMISSIONE PROTETTA DIMENSIONE TERRITORIALE: ADI CASE DI RIPOSO HOSPICE STRUTTURE RIABILITATIVE Case Management

Principi - valore aggiunto - obiettivi (PERCHE’) Promozione della qualità dei servizi erogati attraverso il mantenimento della continuità assistenziale Miglioramento della collaborazione tra i diversi attori coinvolti nell’assistenza (professionisti, familiari, altri caregivers) Coordinamento delle diverse tipologie di assistenza per rispondere ai bisogni sociali e sanitari dell’utenza (in particolare dell’utenza geriatrica) Erogazione di un servizio centrato sull’utente, nel rispetto dei suoi diritti, valori e preferenze Coinvolgimento dell’utenza nella pianificazione dell’assistenza Promozione dell’appropriatezza dell’accesso alle cure specialistiche Supporto ai caregivers familiari Prevenzione dell’insorgenza di ulteriori disabilità attraverso il collegamento con l’assistenza ambulatoriale Aiuto all’utente nell’accesso ai servizi del territorio Attenzione all’efficienza nell’uso delle risorse (governo dei fattori produttivi) Case Management

Ambiti e tipologia di utenza (A CHI) Soggetti vulnerabili: Persone ad alto rischio di istituzionalizzazione Persone con problemi multipli o cronici Case Management

Attività e funzioni (COME) ANALIZZA I BISOGNI DELL’UTENZA E DEFINISCE IL PACCHETTO DI OFFERTA Gatekeeper COORDINA UN TEAM MULTIPROFESSIONALE Coordinatore MEDIA TRA UTENZA E SOGGETTI EROGATORI DI SERVIZI Facilitatore Punto di riferimento Tutor Case Management

Professionalità, conoscenze e competenze (DA CHI) Dipende dall’ambito Infermieri Assistenti Sociali Educatori Case Management

Case Management: I FASE Presa in carico – Valutazione iniziale Raccolta di informazioni per l’analisi della situazione attuale e potenziale: Analisi della dimensione personale/ familiare/ rete di comunità Dati anagrafici Anamnesi: Autoassistenza, capacità di svolgere compiti richiesti, capacità di portare a termine attività della vita quotidiana Informazioni cliniche, abilità fisiche, salute mentale, motivazione, problemi comportamentali Condizioni economiche Situazione abitativa e contesto Istruzione Impiego e attività / Ricreazione e tempo libero Servizi assistenziali forniti/ disponibili Case Management

Case Management: II FASE Sviluppo del piano assistenziale Definizione di un piano assistenziale che metta in relazione i bisogni dell’utente con i servizi a disposizione: ordinare secondo una scala di priorità obiettivi e bisogni assistenziali dell’utente e della sua famiglia pianificare le prestazioni ed allocare efficacemente ed efficientemente le risorse a disposizione Quali strumenti a disposizione del case management? Case Management

Case Management: III FASE Attuazione del piano assistenziale Monitoraggio continuo dell’utente e dei suoi bisogni per individuare cambiamenti che richiedano la modifica del piano: condizione clinica / capacità funzionale / mobilità stabilità sociale / rete caregivers informali evoluzione dei bisogni di formazione utente/famiglia livello di soddisfazione utente/famiglia Verifica dell’aderenza al piano delle azioni intraprese dai diversi soggetti responsabili dell’erogazione delle prestazioni Case Management

Case Management: IV FASE Valutazione finale e chiusura Termina la responsabilità del case manager su di un determinato utente Vengono fornite informazioni per affrontare le future necessità mantenimento della continuità assistenziale Case Management