Ospedale S. Bassiano 25 gennaio 2012 III^ Conferenza Aziendale sugli screening oncologici Ospedale S. Bassiano 25 gennaio 2012

L’unità senologica Dr.ssa M. Carlucci Bassano, 25 gennaio 2012

Il carcinoma della mammella è il tumore più frequente nel sesso femminile. E’ ancora la principale causa di morte per tumore nelle donne occidentali e la prima causa di morte fra i 40 ed i 50 anni.

Negli ultimi decenni si è assistito ad un radicale cambiamento nell’approccio a questa patologia: dagli interventi altamente demolitivi eseguiti fino agli anni ’70 ad un approccio conservativo sul tumore e sui linfonodi ascellari (linfonodo sentinella).

Inoltre, l’anticipazione diagnostica consentita dal ricorso a controlli preventivi in forma organizzata (screening) e/o spontanea, e lo sviluppo di sempre più efficaci trattamenti medici - in particolare in fase adiuvante, hanno portato ad un drastico miglioramento della sopravvivenza e della qualità della vita, che si traducono in una effettiva riduzione della mortalità nella popolazione femminile, a fronte di un lieve ma costante aumento dell’incidenza.

Grazie alle esperienze britanniche dei primi anni ’90 si è giunti a definire i modelli organizzativi, condivisi in ambito europeo, che evidenziano come questi risultati siano stati possibili attraverso una costante integrazione tra le varie discipline.

Nell’ottobre 1998 si è tenuta a Firenze la “Prima Conferenza Europea sul cancro della mammella” al termine della quale si è votato un documento che ha stabilito che tutte le donne debbono poter accedere ad un centro multidisciplinare dedicato alla patologia della mammella.

Pertanto, la paziente affetta da una patologia mammaria dovrebbe poter essere seguita in tutto il suo percorso da un Gruppo Multidisciplinare. 8

Nel 2000 European Society of Mastology (EUSOMA) ha pubblicato i requisiti che una Unità di Senologia dovrebbe possedere. Tal requisiti sono stati poi aggiornati nel 2010.

Nel giugno 2003 il Parlamento Europeo ha votato all’unanimità una Risoluzione, elaborata dalla Commissione per i Diritti della Donna e le Pari Opportunità, che propone di “fare della lotta al cancro mammario una priorità della politica sanitaria degli Stati membri”…

… con un invito a migliorare la prevenzione lo screening la diagnosi la cura la fase successiva alla terapia al fine di garantire in tutto il territorio europeo un alto livello qualitativo …

… e una raccomandazione affinché tutte le pazienti con carcinoma della mammella possano essere curate da una equipe multidisciplinare … e una richiesta agli stati membri affinché stabiliscano una rete di centri dedicati multidisciplinari per tutta la popolazione sulla base dei requisiti di Eusoma, con definizione degli standards qualitativi …

Nell’ottobre 2006 il Parlamento Europeo ha votato una nuova Risoluzione, ribadendo quanto già affermato in quella del 2003 e invitando gli Stati membri a garantire entro il 2016 la creazione a livello nazionale di “Unità di Senologia”. La Commissione, inoltre, chiede agli Stati membri di riferirle ogni due anni sui progressi ottenuti.

E’ dimostrato, infatti, che curare le pazienti affette da carcinoma mammario in centri dedicati multidisciplinari ha un impatto sulla sopravvivenza (> 8% a 10 anni) e sulla qualità del trattamento.

il Senato della Repubblica (15/10/2003) e la Camera dei Deputati Sulla base della Risoluzione Europea in Italia il Senato della Repubblica (15/10/2003) e la Camera dei Deputati (3/3/ 2004) hanno approvato all’unanimità alcune “Mozioni sulla lotta al tumore del seno”. Il documento impegna il Governo italiano ad una serie di iniziative concrete tra le quali: garantire a tutte le donne affette da tumore mammario il diritto ad essere curate da una equipe multidisciplinare sviluppare una rete capillare di centri di senologia certificati ed interdisciplinari che soddisfino determinati criteri di qualità.

un gruppo interdisciplinare che “l’unità senologica è” (1) un gruppo interdisciplinare che essendo struttura funzionale “trasversale” in sinergia con le unità operative interessate e con le strutture territoriali può gestire tutte le fasi di sviluppo della malattia, dalla genetica alla prevenzione, dalla diagnosi al trattamento del tumore primario, dal follow up alla malattia avanzata con trattamento con cure palliative.

punto di riferimento per le pazienti “l’unità senologica è ” (2) punto di riferimento per le pazienti ove ciascun specialista può mettere a disposizione la propria professionalità e le proprie conoscenze al fine di garantire il più alto standard di trattamento in base alle linee guida nazionali ed internazionali.

“l’unità senologica” (3) nell’offrire alle donne affette da tumore della mammella l’opportunità di essere curate da un’equipe multidisciplinare, deve garantire il rispetto dei diritti delle pazienti indicati nella risoluzione del Parlamento Europeo. In particolare, deve porre attenzione al diretto coinvolgimento delle pazienti in tutte le fasi dell’iter diagnostico e terapeutico.

pur potendone d’altro canto sfruttare le singole specifiche funzioni. “l’unità senologica” (4) deve intendersi come struttura non confondibile con i reparti radiologico, chirurgico ed oncologico, pur potendone d’altro canto sfruttare le singole specifiche funzioni. In essa dovrebbero confluire: il livello diagnostico (clinico, radiologico, cito-istologico) il livello di valutazione interdisciplinare il livello terapeutico (chirurgo, oncologo, medico nucleare, radioterapista, chirurgo plastico) le figure di supporto complementare.

Casistica adeguata: 100-150 nuovi casi diagnosticati/anno In sintonia con le linee guida EUSOMA, si definiscono i parametri e i requisiti che dovrebbero caratterizzare l’Unità senologica, fra i quali: Casistica adeguata: 100-150 nuovi casi diagnosticati/anno Formazione del personale: formazione specialistica nel trattamento del tumore della mammella oltre alla formazione generale nella propria specializzazione Ricorso a linee guida e protocolli condivisi da tutto il gruppo Presenza di una sede ben identificabile da parte delle pazienti, non inserita in altra unità operativa, opportunamente segnalata Coordinamento: identificazione di un responsabile/coordinatore tra uno degli specialisti Meetings senologici: discussione di almeno il 90% dei casi, per completamento diagnostico, decisioni terapeutiche, valutazione dei risultati con partecipazione obbligatoria da parte del “core team” e possibilità di ampliamento ai vari altri specialisti in situazioni particolari.

Il “core team”. E’ costituito da: Chirurgo: almeno due, ciascuno dei quali possa trattare almeno 50 casi all’anno, dedichi almeno il 50% del suo tempo lavorativo alla patologia mammaria Radiologo: almeno 2, ciascuno con min 1000 casi anno, 5000 se anche per lo screening (doppia lettura). Dovrà dedicare almeno il 30% del suo tempo a diagnosi senologiche Patologo: almeno 1, responsabile di tutta la citologia ed istologia mammaria + 1 o 2 di supporto; dovrà dedicare almeno il 25% del suo tempo lavorativo alla patologia mammaria e gestire almeno 50 casi/anno; Oncologo: dedicherà alla patologia mammaria almeno il 40% del suo tempo; auspicabile l’arruolamento di almeno il 10% dei Pz in trials clinici Personale infermieristico dedicato: meglio se donna, esperta nella comunicazione, nei consigli pratici e nel supporto psicologico di Pazienti estremamente fragili. Deve essere sempre presente nel momento della comunicazione della diagnosi, nelle prime visite, nelle procedure invasive, nelle medicazioni…

LA SENOLOGIA nell’ASL n. 3

Le tappe della senologia nell’ASL 3 (1) Anni ’80 – ’90: nasce l’ambulatorio senologico 2003: istituito un gruppo di lavoro per stipulare un patto tra ASL e MMG per la definizione dei percorsi clinici organizzativi integrati 2005: introduzione dello screening mammografico 23

Le tappe della senologia nell’ASL 3 (2) 2009: viene formalizzato un gruppo senologico multidisciplinare 2010: con delibera n°833 del 27/9/2010 si determina il progetto oncologico aziendale e si prevede un maggior impegno a garantire la continuità dell’assistenza in un’ottica multidisciplinare 2011: nasce “l’Unità senologica”. Con delibera n°692 del 5/9/2011 si approvano le linee guida dell’unità senologica e se ne individuano il Referente e i Componenti 24

Il percorso della paziente

Gruppo multidisciplinare CUP Consulenza interna Libera Professione ES. CLINICO E STRUMENT. MAMMELLA radiologo VISITA SENOLOGICA MMG Screening spontaneo Sintomatologia. Screening organizzato Necessario esame bioptico? Follow up no si REFERTO cito/istologico anatomo patologo Gruppo multidisciplinare COMUNICAZIONE DIAGNOSI VISITA CHIRURGICA E COLLOQUIO COLLOQUIO CON ONCOLOGO Necessario intervento medico o chirurgico? percorso chirurgico percorso medico EVENTUALE RICONTROLLO O FINE S.S. DIP. ONCOLOGIA AMBULATORIALE E DELLO SCREENING (radio/chemiotp,..) DAY SURGERY (pre-ricovero) Necessaria linfo scintigrafia? REPARTO DI CHIRURGIA O DAY SURGERY (intervento chirurgico) FOLLOW UP LINFOSCINTIGRAFIA c/o ULSS 8 MAMMOGRAFIA adiuvante? AGOaspirato/biopsia VACCUM ASSITED BIOPSY

Il “core team” nell’ASL3 La delibera 692/2011 individua: 3 Chirurghi dell’Ospedale di Bassano (fra i quali il Referente) 2 Chirurghi dell’Ospedale di Asiago 1 Oncologo, Responsabile dello screening 2 Radiologi 1 Medico di Medicina Fisica e Riabilitazione e… 1 infermiera dedicata con ruolo organizzativo e di coordinamento Inoltre, con l’istituzione di adeguate convenzioni, al gruppo sono associate altre importanti figure quali: Radioterapista Medico nucleare Chirurgo plastico

In casi particolari potranno anche essere presenti: MMG della Paziente Fisioterapista (mobilizzazione precoce postop., prevenzione e trattamento del linfedema) Psicologo Responsabile dello screening Infettivologo Genetista Palliativista/terapeuta del dolore Responsabile dell’hospice Assistente sociale Rappresentante delle associazioni di volontariato Tecnico radiologo Data manager

Parametri e requisiti dell’Unità senologica dell’ASL3 Casistica: 140 casi/operati nel 2011 Sede: è attivo un unico ambulatorio dedicato alla senologia (aperto il martedì ore 14-16.30) nel quale si eseguono visite per Pazienti sintomatiche, per patologia benigna, prime visite per patologia neoplastica, visite nell’ambito del terzo livello dello screening, comunicazioni di malattia, apertura di cartelle cliniche, medicazioni, drenaggio di linfocele controllo e gonfiaggio degli espansori. Reports: dopo ogni visita è previsto un report per la Paziente ed il suo Medico dove sono riassunte le situazioni e gli accertamenti che hanno portato alla diagnosi, le decisioni del team multidisciplinare, i programmi ed i risultati terapeutici 30

Parametri e requisiti dell’Unità senologica dell’ASL3 Per il futuro Si ritiene necessario attivare un secondo ambulatorio che consenta di garantire un maggiore spazio alla comunicazione e permetta alle donne operate di essere seguite da senologi dedicati anche nel post-operatorio. Informazioni per le pazienti: il percorso, le informazioni tecniche, la descrizione delle procedure, saranno definiti in un modo semplice e chiaro, attraverso opuscoli esplicativi nei quali le pazienti potranno trovare le risposta ai quesiti più comuni, orientarsi nel periodo pre chirurgico e durante la degenza; saranno indicati gli ambulatori, i numeri di telefono, i consigli per l’esenzione e la richiesta di invalidità o delle protesi esterne. MMG: possibilità di partecipazione ai meetings ed alle discussioni dei casi. 31

Come ci siamo lasciati … nel 2009 Con una generale difficoltà ad assicurare un rigoroso rispetto dei tempi intercorrenti tra un test positivo e i successivi accertamenti diagnostici e gli interventi terapeutici. E … una mancanza di “spazi e tempi dedicati ” all’attività di senologia all’interno della struttura sanitaria che rendono dispersivo il percorso del paziente

Abbiamo centrato il bersaglio? Chi siamo oggi … Una attenta riorganizzazione strutturale e funzionale della logistica ha consentito di individuare un percorso sequenziale privilegiato per la paziente, senza sovrapposizioni Abbiamo centrato il bersaglio?