Problematiche aperte nello screening mammografico Manuel Zorzi Registro Tumori del Veneto 3^ CONFERENZA AZIENDALE SUGLI SCREENING ONCOLOGICI Bassano del Grappa, 25 gennaio 2012

SOVRADIAGNOSI La proporzione di casi di cancro confermati istologicamente e diagnosticati a seguito di un episodio di screening che non sarebbero giunti allattenzione clinica se non fosse stato eseguito.

Growth rates of cancers (IARC, 2002) The diagnosis of these cancers (very slow and non-progressive), that Morrison (1975) have called pseudodisease, is overdiagnosis.

Estimates of overdiagnosis with cumulative-incidence method Notes: Measure = BC cases among Invited /BC cases among Not-invited All estimates are referred to all breast cancers (invasive and insitu) (*) Years of follow-up after screening ends StudyType of studyCountry Age at entry N° invitations Years of follow-up* Estimate of overdiagnosis Miller, 2002Canadian trial ICanada annual514% Miller, 2002Canadian trial IICanada annual511% Zackrisson, 2006Malmo trialSweden biennal1510% Puliti, 2009ObservationalItaly biennal71-13% Florence, in progressObservationalItaly biennal1010%

Estimates with statistical methods to adjust for lead-time - Incidence shifted (forward or backward?) to take into account the lead time AuthorsCountry Expected incidence Observed incidenceLead time Estimate of overdiagnosis Paci, 2004Italy pre-screening incidence corrected for lead time Exponential distribution5% Paci, 2006Italy expected incidence (annual trend) corrected for lead time Exponential distribution5% Morrell, 2009Australia expected corrected for lead time screening incidenceAverage30-42% AuthorsCountry Expected incidence Observed incidenceLead time Excess risk adj for lead time Jonsson, 2005Sweden expected incidence (annual trend) corrected for lead time Average x % screen-detected21-54%

Estimates with statistical methods to adjust for lead-time - Compensatory drop in incidence above the age limits for screening, microsimulations, fitting multistate models to the screening data, etc.. AuthorsStudy designCountryMethod Estimate of overdiagnosis Zahl, 2004Observational studyNorway, Swedencompensatory drop33% de Koning, 2005Microsimulation modelThe Netherlandmodelling3% Duffy, 2005Two County and Gothenburg trialSwedenmultistate modelling2% Olsen, 2006Observational studyDenmarkmultistate modelling5% Jorgensen, 2009Observational study5 countriescompensatory drop52% Jorgensen, 2009Observational studyDenmarkcompensatory drop33% Duffy, 2010Observational studyUKcompensatory drop4% Duffy, 2010Two County trialSwedenmodelling9%

Problemi principali Quantificazione della sovradiagnosi (che in parte è inevitabile per caratteristiche proprie di una iniziativa di anticipazione diagnostica) Valutazione del suo impatto in rapporto al conseguente sovratrattamento Valutazione di cost/ effectiveness Implicazione per le decisioni informate

Balance sheet Quantificazione del principale beneficio (= morti evitate) e del principale effetto indesiderato (= casi sovradiagnosticati) In una ipotetica coorte di 1000 donne di 50 anni, sottoposte a screening per 20 anni

Balance sheet Sulla base dei dati pubblicati dallo studio randomizzato di Malmo la stima è del 10%, con un numero atteso di 4 casi sovradiagnosticati quando 1000 donne sottoposte a screening sono seguite per venti anni, lusuale finestra temporale utilizzata per valutare lo screening. Circa 0.5 casi sovradiagnosticati per ogni morte risparmiata

EUROSCREEN WORKING GROUP AHTI ANTTILAFinland BISANTI LUIGIItaly BROEDERS MIREILLEThe Netherlands COGO CARLAItaly DUFFY STEPHENUnited Kingdom FRIGERIO ALFONSOItaly GIORDANO LIVIAItaly HOFVIND SOLVEIGNorwegia DE KONING HARRYThe Netherlands LYNGE ELSEBETHDenmark MICCINESI GUIDOItaly MOSS SUEUnited Kingdom NALDONI CARLOItaly NEREO SEGNANItaly NIEVES ASCUNCESpain NJOR SISSEDenmark NYSTROM LENNARTSweden PAAP ELLENThe Netherlands PACI EUGENIOItaly PATNICK JULIETTAUnited Kingdom PONTI ANTONIOItaly PULITI DONELLAItaly TORNBERG SVENSweden VON KARSA LAWRENCEFrance ZAPPA MARCOItaly HAKAN JOHNSONSweden ZORZI MANUELItaly Revisione di 13 studi sulla sovradiagnosi Revisione di 16 studi sulla riduzione di mortalità

Weighing up the benefits and harms of breast cancer service screening in Europe By EUROSCREEN WORKING GROUP (IN PRESS) Outcome For every 1000 women screened for 20 years: The number of women that need to be screened: Breast cancer mortality reduction 14 womens lives are saved (out of 29 BC deaths expected) 83 women / to save 1 life Overdiagnosis 9 cases are overdiagnosed (out of 67 BC expected) at least 111 women / to overdiagnose 1 case

Copertura della mammografia negli ultimi due anni per regione – Donne enni - Pool ASL – PASSI 2010

PASSI VENETO 2009 Mammografia - motivo della mancata effettuazione, Veneto,

PASSI VENETO 2009 Copertura della mammografia negli ultimi due anni nelle ULSS del Veneto, donne anni (n° intervistate 974)

VENETO - Screening mammografico Nelle ULSS che hanno partecipato al PASSI nel 2009, l81% delle donne tra i 50 e 69 anni di età riferisce di aver eseguito la mammografia a scopo di diagnosi precoce nel corso dei due anni precedenti. La copertura del test di screening nel Veneto raggiunge valori più elevati rispetto al pool nazionale (68%). Letà media di effettuazione della prima mammografia è di 44 anni. Nella fascia pre-screening (40-49 anni), il 71% delle donne dichiara di aver effettuato una mammografia almeno una volta nella vita. Tra le intervistate della fascia di età anni, l83% riporta di aver ricevuto almeno una volta una lettera di invito dallULSS ed il 67% il consiglio da un operatore sanitario di effettuare periodicamente la mammografia. La mammografia viene effettuata prevalentemente nellambito dei programmi di screening organizzati. Si sono sottoposte a mammografia spontaneamente circa una donna su quattro (21%), dal 2% dellULSS 8 al 30% dellULSS 16. Motivi addotti per la mancata effettuazione della mammografia La motivazione più frequente per non avere mai effettuato la mammografia a scopo preventivo o averla effettuata da più di due anni è lidea di non averne bisogno. Altre motivazioni sono alquanto vaghe (non so / non ricordo; altro), e denotano comunque una situazione di scarsa attenzione allesame. Il 6% ha paura del risultato dellesame.

Estensione Annua degli Inviti 2010 Veneto 2009:92%

Adesione corretta 69

Mammografie positive

Mammografie positive: primi esami

Mammografie positive: esami successivi

Mammografie positive per tipo di mammografo Veneto

Predittività della Mammografia positiva per tumore

Detection rate – Primi esami 4.9

Detection rate – Esami successivi

Mammografie intermedie 2009

Richiami precoci / Approfondimenti

Dopo sessione di approfondimento - Veneto 2008 (6 programmi) Primo livello (early rescreen) = 20% approfondimento (early recall) = 80% early rescreen (n=146) - adesione: 80.7% (range 44-87%) - tassi di identificazione: 0

Gruppo veneto radiologi dello screening mammografico - Rilevazione dei cancri di intervallo - Monitoraggio della qualità per programma e per radiologo

Grazie per lattenzione