MI SONO FATTO MALE NASCENDO Dott. Isabelle C. Robieux Pediatria Ospedale di S. Vito al Tagliamento

Perché si sbaglia? Il pianto del neonato a termine, al Nido o in Pediatria, viene spesso interpretato dagli operatori come pianto fisiologico, espressione di fame, ricerca di consolazione o di contatto con la madre Raramente viene ricercata e trattata una causa fisica di dolore Non diagnosticare o trascurare il dolore di un neonato è uno sbaglio?

Ti fa male? Comportamento: Instabilità neurovegetativa Pianto: durata , intensità , timbro Irritabilità, tremori Difficoltà di interazione con la madre e di suzione al seno Scarsa consolabilità : difficoltà a ritornare ad uno stato di veglia tranquilla o di sonno anche dopo manovre minimamente invasive (cambio pannolino..) Sonnolenza, bruschi cambi di stato Ridotta attività motoria, posizione antalgica Instabilità neurovegetativa Tachicardia, desaturazione Vomito, tremori, disturbi vasomotori..

Mi sono fatto male nascendo Cefaloematoma, ecchimosi al vertice, facies ecchimotica Ecchimosi da estrazione Posizione in utero: torcicollo, contratture muscolari Fratture ostetriche: clavicola, omero, coste Stiramenti neuromuscolari (distocia delle spalle, estrazione durante il TC)

Quanto male ti fa? Scale e punteggi (CHEOPS, Neonatal Facial Coding Scale, Neonatal Infant Pain Scale, C.R.I.E.S) che associano segni comportamentali (stato di veglia/sonno, irritabilità) mimica facciale, analisi del pianto, movimenti fisiologici : Respiro, FC, Sat% O2, PA Utili soprattutto per studi clinici L’osservazione da parte di infermiere con esperienza (scale analogiche da VAS 0 a 100) rimane il punto di riferimento (gold standard) e correla bene con la valutazione da parte della madre

Non farmi tanto male!! Iniezione di Vitamina K Puntura venosa Puntura del tallone Circoncisione

Evidence based medicine Studi controllati sulla prevenzione del dolore da procedure dolorose nei neonati (Cochrane Library) -puntura venosa (in mani esperte) meno dolorosa della puntura del tallone -effetto antalgico sucrosio vs placebo -vantaggio del latte materno? Review in corso (2006)

Evidence based medicine Interessanti i studi sul dolore nella circoncisione neonatale in America del Nord 1 000 000 di neonati all’anno Induce sia un dolore acuto che postoperatorio “Modello” riproducibile che permette studi controllati sul dolore acuto si documenta l’effetto della tecnica stessa (tipo di clamp), l’effetto dell’EMLA e/o dell’anestesia locale sul dolore postoperatorio: effetto antalgico documentato del paracetamolo somministrato in premedicazione. Mancano studi su dolore “ cronico” del neonato nelle situazioni frequenti al nido ma che non possono essere l’oggetto di studio sistematico

Trattamento non farmacologico Contenimento, sostegno, contatto pelle a pelle con la madre (Kangoroo) Latte materno al seno o spremuto Soluzione Glucosata al 10% o sucrosio a varie dosi

Paracetamolo Differenze farmacologiche fra neonato e lattante - Clearance epatica, (glicurodidazione) ridotta nel neonato, arriva a maturazione all’anno: aumentare l’intervallo fra dosi - rischio di accumulo - Volume di distribuzione più ampio: la dose singola può/deve essere alta per ottenere delle concentrazioni terapeutiche - L’emivita passa da 6 ore (pretermine) a 3 ore (neonato a termine) a 2 ore nei lattanti - Non sono maturi gli enzimi ossidativi che producono il metabolita epatotossico (meno tossicità) - Variabilità del rapporto concentrazione/effetto

Anti-infiammatori non steroidei -Studi dell’ibuprofene in neonati pretermine per la profilassi del PDA documentano la sua discreta tolleranza anche in neonati ad alto rischio (riduzione del 20 % della Creat. Clearance, reversibile) -Prudenza nel neonato nella fase di disidratazione/oliguria “fisiologica” nelle prime 72 ore

Codeina Oppioide con effetto1/10 circa della morfina Trasformazione in morfina mediante demetilazione a livello epatico - Emivita circa 2-4 ore: non nota nei neonati - Effetto antalgico sinergico con paracetamolo - Descritta tossicità grave (apnee) con dosi alte, ripetute, in neonati affetti di bronchiolite trattati erroneamente con sciroppo antitussivo - Sicuro nel neonato senza patologia respiratoria, al Nido? - Da foglietto: autorizzato dopo primo mese come antalgico in associazione con paracetamolo

Trattamento farmacologico Paracetamolo 4 gtt/Kg dose (20 mg/kg/dose) 3-4 dosi al dì Paracetamolo + codeina Supposte Lonarid lattante : Codeina 2,5mg (0,5-1 mg/kg/die) Paracetamolo 60mg Evitare ripetizione ad orario fisso (evitare accumulo e sonnolenza eccessiva)

Associazione di metodi per il controllo del dolore nel neonato sofferente Contenimento, contatto pelle a pelle, cercare la posizione antalgica, evitare manipolazioni inutili Latte materno e/o glucosio a scopo antalgico Paracetamolo in prima battuta quando si sospetta dolore, anche in neonato sonnolento Paracetamolo + codeina nei bimbi con maggior pianto e irritabilità

Non diagnosticare o trascurare il dolore di un neonato è uno sbaglio? Rispondere al bisogno di benessere del neonato è un compito importante dei genitori / sanitari Il dolore rende meno serena la relazione madre/figlio, può compromettere il bonding e l’avviamento dell’allattamento Il dolore acuto ripetuto, il dolore cronico trascurato possono modificare in modo prolungato il comportamento del neonato e la sua risposta ad altri stimoli dolorosi (iperestesia)

Pain is bad (Anand et al in Summary Proceedings from the Neonatal pain control group; Pediatrics, vol 117, pp S9-S22 March 2006)

“Il bambino SA di essere amato, se qualcuno SA interpretare il suo grido” Jean Vanier “La source des larmes.”

Conclusioni “E’ BENE” ricercare e trattare il dolore in un neonato infelice I risultati migliori si ottengono combinando le interventi farmacologici e non (contenimento etc) Oggetto di ricerca: dosaggi ottimali, la farmacodinamica, la sicurezza degli interventi farmacologici