CALCOLOSI COLECISTI: LE CINQUE “F” L.OKOLICSANYI

Gallstone Disease: Prevalence Studies PLACE YEAR AGE N° SUBJECTS Sirmione (I) 1980 18-65 1930 Rome (I) 1981 20-69 2320 MICOL (I) 1986 30-69 29739 Silea-TV (I) 1999 > 60 1065 Copenhagen (DK) 1982 30-60 3608 Bergen (N) 1983 20-70 1371 Maryland (USA) 20-74 Okinawa (J) 1984 0-75 2584 Maastricht (NL) 1985 20-79 1055 Schwedt (D) 10-80 3226 Bristol (UK) 1991 25-69 1896 Ulm (D) 1996 1116

Gallstone Disease: Prevalence Studies

Gallstone Prevalence in an Italian population in Montegrotto Terme (n = 2433) Okolicsanyi 1995; MICOL mod.

Prevalence of Gallstone Disease in Italy: MICOL study 30-34 65-69 60-64 40-44 50-54 10 20 30 WOMEN (n = 13774) MEN (n = 15910) YEARS PERCENT MICOL 1995; Am J Epidemiol

Age-adjusted OR and 95% CI of gallstones and Gallstones Disease by decade MICOL 1997; Hepatology

Prevalence of gallstone disease in various epidemiologic studies Males Females Percent % Percent % Age Age

Gallstone disease in an elderly population: the Silea study SUBJECTS CALLED (N°) SUBJECTS ATTENDING THE STUDY MEAN AGE (Ys) RANGE (Ys) GALLSTONE SUBJECTS female male SUBJECTS WITH PREVIOUS CHOLECYSTECTOMY SUBJECTS WITH GALLSTONE DISEASE 1654 1065 (64,4%) 70 60-86 13,9% 16% 11% 12,9% 19% 6% 26,8% 35% 17% Eur J Gastroenterol Hepatol 1999

Prevalence of gallstones in 675 Chilean subjects older than 10 years 10 20 30 40 50 60 70 10-19 20-29 30-39 40-49 AGE PERCENT % male female Marinovic, 1972

Gallstone disease: incidence /year MICOL STUDY 0,4 - 0,6 % 200/100.000 cholecystectomies/inhabitants MICOL 1997; Hepatology

Gallstone Prevalence based on Body Mass Index (BMI) MICOL 1997; Hepatology

Gallstone prevalence in females based on parity MICOL 1997; Hepatology

Gallstone prevalence in relation to family history of gallbladder disease Kratzer 1998; DigDisSci

Associated factors of Gallstone Disease: the Silea study (n=1065) Eur J Gastroenterol Hepatol 1999

Associated factors of Gallstone Disease: the MICOL study (Statistical associations) increasing age BMI maternal family history slimming diet serum cholesterol (decreasing) serum triglycerides (increasing) number of pregnancies paternal family history (women) diabetes, cirrhosis, angina or infarction, peptic ulcer no association : smoking habits, aspirin, NSAIDs MICOL 1997; Hepatology

Gallstone Disease and Diet: the MICOL study POSITIVE ASSOCIATION excessive: carbohydrate and protein intake overnight fasting  12hs NEGATIVE ASSOCIATION fiber intake (females) moderate daily ETOH consumption (males) total energy intake (males) MICOL 1998; Hepatology

Fair and gallbladder disease

“ FIVE F “ F = female F = fat F = fertility or 6 F? F = forty F = fair or 6 F? F = family history

Conclusions La prevalenza della malattia litiasica aumenta con l’età …….. L’obesità può essere un fattore di rischio ……. La calcolosi biliare può rimanere asintomatica per tutta la vita ……… In GB MORGAGNI: “De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis” Venetiis 1761

TRIANGOLO DI ADMIRAND & SMALL 100 80 20 Percentuale di lecitina Percentuale di colesterolo 60 Cristalli+ Cristalli liquidi+ Micelle 40 40 60 Cristalli+ Micelle Cristalli liquidi+ Micelle 80 20 Micelle 100 100 80 60 40 20 Percentuale di sali biliari

Cause di ipersecrezione di colesterolo: Maggiore sintesi per aumento della HMG-CoA-reduttasi Ridotta degradazione di colesterolo per diminuita attività della 7-alfa-idrossilasi Ridotta esterificazione del colesterolo per diminuita attività della ACAT

Cause di deficit di secrezione dei sali biliari Insufficiente sintesi epatica Ridotto numero dei ricircoli del pool dei sali biliari Perdita di acidi biliari a livello del tratto gastrointestinale

ANAMNESI COLELITIASI ASINTOMATICA COLELITIASI SINTOMATICA  COLEDOCOLITIASI

Storia naturale colelitiasi asintomatica % nuovi sintomi anni dalla diagnosi Gracie & Ransohoff, 1982

Colelitiasi asintomatica Non Trattamento Fattori Psicosociali Lavoro in aree remote Scelta paziente Viaggi frequenti

COLELITIASI SINTOMATICA: COLICA BILIARE dolore in epigastrio o ipocondrio destro irradiato al dorso o alla spalla dx durata >30’ comparsa 30-60’ dopo i pasti buona risposta agli antispastici

COLELITIASI SINTOMATICA: “DISPEPSIA BILIARE” Nausea Vomito Gonfiore epigastrico e/o addominale Bocca amara Intolleranza ai grassi

COLELITIASI SINTOMATICA: “DISPEPSIA BILIARE” COLICA BILIARE

COLELITIASI SINTOMATICA 1-2% dei pazienti sintomatici sviluppano complicanze ogni anno Ransohoff D, Ann Int Med, 1993

Storia naturale della colelitiasi sintomatica  Pazienti diabetici

Colelitiasi: complicanze colecistite acuta coledocolitiasi pancreatite acuta colangite acuta

RISCONTRO OCCASIONALE DI COLELITIASI

Colesterolosi colecistica Colecisti con fango biliare Colesterolosi colecistica Concrezioni litiasiche multiple Calcolo in colecisti con cono d’ombra

COLEDOCOLITIASI:diagnosi Amouyal P, Gastroenterology 1994 Specificità 95-100% Sensibilità 22-80% Dimensioni via biliare Dimensioni calcolo Buona visualizzazione della via biliare Rapidità insorgenza ittero Esperienza dell’operatore Amouyal P, Gastroenterology 1994

Approccio terapeutico Caratteristiche del paziente Tipologia e severità dei sintomi Caratteristiche dei calcoli Caratteristiche della colecisti Valutazione dei fattori predittivi di sviluppo di sintomi e complicanze

Litotripsia extracorporea Acidi biliari per os Litotripsia extracorporea Chirurgia tradizionale Solventi topici Chirurgia laparoscopica Acidi biliari per os ERCP

Indicazioni alla terapia medica Calcolosi sintomatica non complicata Calcoli radiotrasparenti all’Rx diretta addome e/o alla TAC Dimensione del calcolo <10 mm

CRITERI DI ESCLUSIONE TERAPIA MEDICA Calcoli calcificati e pigmentati nei pazienti sintomatici Dolore biliare frequente e/o complicazioni della malattia litiasica, colecisti a porcellana Gravidanza con coliche frequenti

Meccanismo d’azione UDCA Riduzione saturazione biliare colesterolo Dispersione del colesterolo come cristalli liquidi Solubilizzazione del colesterolo in micelle Riduzione saturazione biliare colesterolo Riduzione dell’assorbimento intestinale di colesterolo Riduzione della sintesi epatica di colesterolo

UDCA nel periodo preoperatorio Diminuisce il numero di coliche biliari Diminuisce l’incidenza di colecistite acuta Diminuisce l’incidenza di pancreatite acuta Tomida, Hepatology 1999

COLEDOCOLITIASI 5-20% portatori di colelitiasi, specie se anziani, presenta coledocolitiasi associata (CDL)

COLEDOCOLITIASI: quadro clinico  FA, GGT, ALT,AST,bilirubina Colica Addominalgia Ittero ostruttivo Colangite Pancreatite acuta Dispepsia “biliare” +  FA, GGT, ALT,AST,bilirubina

COLEDOCOLITIASI:diagnosi Amouyal P, Gastroenterology 1994 Specificità 95-100% Sensibilità 22-80% Dimensioni via biliare Dimensioni calcolo Buona visualizzazione della via biliare Rapidità insorgenza ittero Esperienza dell’operatore Amouyal P, Gastroenterology 1994

COLEDOCOLITIASI:complicanze Ostruzione Vie biliari Colangite Pancreatite Ascesso epatico Colecistite

Litotripsia extracorporea Acidi biliari per os Litotripsia extracorporea Chirurgia tradizionale Solventi topici Chirurgia laparoscopica Acidi biliari per os ERCP