OSTEOARTROSI Malattia delle articolazioni diartrodiali e dei dischi intervertebrali ad eziologia multifattoriale e con simili aspetti biologici, morfologici e clinici Patologia cronica caratterizzate da lesioni degenerative della cartilagine articolare che si ripercuotono anche su osso subcondrale, membrana sinoviale, legamenti, capsula, e muscoli peri-articolari La cartilagine articolare va incontro a degenerazione con fibrillazione, fissurazione, ulcerazioni e perdita a tutto spessore della superficie articolare

Osteoartrosi: Classificazione SIR 1999 SECONDARIA A malattie ereditarie del connettivo A traumi articolari A dismorfismi Ad alterazioni della struttura ossea A malattie metaboliche A malattie endocrine A malattie ematologiche A malattie neurologiche Ad artriti A sovraccarico meccanico PRIMARIA Artrosi localizzata Articolazioni IFD (noduli di Heberden) Articolazioni IFP (noduli di Bouchard) Rizartrosi del pollice Altre Artrosi generalizzata Artrosi erosiva

Osteoartrosi secondaria A traumi articolari Ad artriti Ad alterazioni della struttura ossea: Paget, osteonecrosi A sovraccarico meccanico : obesità difetti di postura Attività lavorative Attività sportive Alterata distribuzione del carico Lesioni ad articolazioni vicine o controlaterali A malattie ereditarie del connettivo: Marfan, Ehlers-Danlos A dismorfismi: scoliosi, ginocchia vare e valghe, alluce valgo A malattie metaboliche: diabete, emocromatosi, Wilson A malattie endocrine: acromegalia, distiroidismi A malattie ematologiche: emofilia, anemia falciforme A malattie neurologiche: tabe e siringomielia, artropatie neurogene

Epidemiologia dell’osteoartrosi È la più comune patologia reumatica (circa 70%) Negli USA colpisce il 12% della popolazione ( 43.000.000 di persone ) In Italia ci sono oltre 6 milioni di pazienti artrosici L'osteoartrosi è la principale causa di invalidità e di dolore dei pazienti con età> 60 anni

Progetto Veneto Anziani (PRO.V.A.) In 3.100 soggetti di età superiore a 65 anni è stata accertata una osteoartrosi sintomatica : della mano 21% donne 16% uomini del ginocchio 26% donne 12% uomini dell’anca 14% donne 8% uomini Proiettando i dati di prevalenza PRO.V.A. all’intera popolazione italiana ultrasessantacinquenne si dovrebbe avere: OA della mano (sintomatica) in 1.200.000 donne 700.000 uomini OA del ginocchio (sintomatica) in 1.700.000 donne 510.000 uomini OA dell’anca (sintomatica) in 890.000 donne 350.000 uomini Corti MC et al . J Am Geriatr Soc 2002

Prevalenza di OA sintomatica (età > 65) studio Dicomano Epidemiologia Prevalenza di OA sintomatica (età > 65) studio Dicomano Mannoni A et al, Ann Rheum Dis, 2003

Van Saase JL et al. Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey Van Saase JL et al. Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that in 10 other populations. Ann. Rheum. Dis. 1989; 48: 271-80. Hands 64.4% 76% Cervical spine 84.8% 84.3% Thoracic spine 68.9% 66.7% Lumbar spine 71.9% 67.3%

Fattori di rischio per l’Osteoartrosi SLIDE 8 Età Razza Fattori geografici Assetto genetico Sesso e fattori ormonali Obesità Fattori metabolici Fattori meccanici (traumi, anomalie di sviluppo) Pregresse malattie articolari infiammatorie Alcuni fattori di rischio predispongono alla malattia Artrosica e alla sua emergenza sul piano clinico.

Morfologia Articolazione normale e artrosica

Turnover cartilagineo Il turnover della matrice cartilaginea è essenzialmente un processo di sintesi e degradazione,in perfetto equilibrio negli individui sani Catabolismo Anabolismo Degradazione dei costituenti della matrice cartilaginea Sintesi dei costituenti della matrice cartilaginea

aumento della degradazione riduzione della sintesi Alterazione del Turnover cartilagineo Alla base dello sviluppo della malattia artrosica vi è, quindi, un’alterazione dell’equilibrio omeostatico Catabolismo Anabolismo aumento della degradazione riduzione della sintesi

I condrociti Cellule della cartilagine immerse nella matrice di collageno (65-75%) e proteoglicani (10-20%). Il collageno è prevalentemente di tipo II. I principali proteoglicani sono gli aggrecani, la decorina e la fibromodulina. Il condrocita è il fulcro del metabolismo della cartilagine

CONDROCITA Metalloproteasi SINTESI DEGRADAZIONE della MATRICE della Proliferazione Differenziazione Macromolecole della matrice (proteoglicani, collagene, proteine) Stromelisina Collagenasi Aggrecanasi SINTESI della MATRICE CARTILAGINEA DEGRADAZIONE della CARTILAGINE

Proteoglicani Consistono in un asse proteico centrale, cui sono legate catene di condroitin-solfato e cheratan-solfato In particolare tra i proteoglicani, si segnala una grande macromolecola detta aggrecano

Proteoglicani I proteoglicani sono connessi a molecole di acido jaluronico per mezzo di una proteina di legame I proteoglicani sono altamente idrofili e caratterizzati da una bassa viscosità: presentano così una struttura ideale per la funzione di dispersione del carico

Funzione dei proteoglicani Il movimento delle molecole d’acqua legate ai proteoglicani consente la distribuzione degli stress meccanici Quando la forza viene rimossa, l’acqua ritorna nella posizione originaria, pronta per il successivo impatto Inoltre, l’acqua funge da cuscinetto idrostatico, a protezione della cartilagine

Cavo articolare RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DELLA CARTILAGINE NORMALE Proteoglicani Fibre collagene Cavo articolare Una rappresentazione grafica della cartilagine normale. Le fibre collagene di tipo II si ancorano all’osso subcondrale e si sviluppano con andamento arciforme. La loro struttura e composizione servono a conferire resistenza alla cartilagine. All’interno si trovano i proteoglicani che invece, per le loro numerose proprietà, fra cui quelle idrofile, favoriscono il movimento idraulico di riempimento e svuotamento di acqua che conferisce alla cartilagine le proprietà elastiche e di ammortizzamento utili per la sua funzione e con le loro cariche negative mettono in tensione le fibre collagene. I proteoglicani sono costituiti da lunghe catene polisaccaridiche di condroitin e cheratan solfato fissate su una proteina. Le molecole dette aggrecani si fissano con l’aiuto di una proteina di legame su una lunga molecola di acido ialuronico per formare voluminosi aggregati. Si ritrovano anche numerose piccole molecole di piccoli proteoglicani o di collagene di tipo IX che servano a stabilizzare le grosse molecole. Osso subcondrale

CARTILAGINE NORMALE La presenza di uno o più di questi fattori di rischio porta alle alterazioni patologiche tipiche dell’OA. Noi cercheremo di rappresentarle affiancandole, nelle varie tappe, ad una rappresentazione grafica. In questa diapositiva ritroviamo una cartilagine normale, con una superficie liscia che aggetta nel cavo articolare ed i condrociti in condizioni di moderata quiescenza metabolica, necessaria data la condizione avascolare ed aneurale della cartilagine normale. In ogni modo, in condizioni fisiologiche, il condrocita si prende carico della sintesi e della degradazione, e quindi del ricambio, della matrice. I condrociti sono distribuiti prevalentemente nella zona superficiale della cartilagine e la loro densità diminuisce andando in profondità

SCOMPAGINAMENTO DELLA MATRICE NELLA CARTILAGINE ARTROSICA C’è uno scompaginamento della matrice, con depolimerizzazione dei proteoglicani e frammentazione delle fibre collagene. La cartilagine perde le sue proprietà di ammortizzare i carichi esercitati e la capacità di costituire un effetto idraulico di pompa quando i carichi vengono esercitati

FISSURAZIONE E FIBRILLAZIONE CARTILAGINEA Le lesioni cartilaginee fanno perdere la levigatezza della superficie che diventa fissurata, fino in profondità (fissurazione). Si possono notare dei lembi di cartilagine che si distaccano, l’aumento dello spessore cartilagineo

CARTILAGINEI SUPERFICIALI DISTACCO DI FRAMMENTI CARTILAGINEI SUPERFICIALI

Patogenesi dell’Osteoartrosi Sollecitazioni biomeccaniche eccessive su una cartilagine normale macrotrauma microtraumi ripetuti (attività lavorative, sport) eccesso ponderale malallineamento articolare Sollecitazioni biomeccaniche normali agiscono su una cartilagine anormale alterazione intrinseca del condrocita Condrocita Amplificazione del processo Rilascio citochine Metalloproteasi Reazione sinoviale alla fagocitosi dei detriti Degradazione cartilaginea Rilascio di detriti cartilaginei Pelletier J, Martel Pelletier JP, 2000

Frammenti cartilaginei Sinovite Aggravamento della lesione cartilaginea Liberazione di sost. flogogene

Meccanismi che sostengono la sinovite in corso di Artrosi Microcristalli di idrossiapatite Fagocitosi di frammenti di degradazione Sinovite in corso di Artrosi: evidenze cliniche Sintomatologia clinica Risposta agli antiflogistici Quadro istopatologico

zone di sclerosi, cisti dell’osso subcondrale (geodi) ed osteofiti Patogenesi delle lesioni ossee alterazioni dell’osso subcondrale microfratture della struttura trabecolare processi di rimodellamento osseo zone di sclerosi, cisti dell’osso subcondrale (geodi) ed osteofiti

Morfologia Articolazione normale e artrosica

Aspetti clinici dell’artrosi La cartilagine articolare è priva di terminazioni nervose Il dolore articolare tipico dell’artrosi deriva dalle altre strutture anatomiche coinvolte Tessuto Meccanismo del dolore Osso subcondrale Osteofiti Legamenti Capsule Muscolo Sinovia Ipertensione della midollare, microfratture Stiramento delle terminazioni nervose nel periostio Stiramento Infiammazione, distensione Spasmo infiammazione

Aspetti clinici dell’artrosi SINTOMI Dolore articolare ( con l’attività,  con il riposo) Rigidità mattutina (usualmente < 30’) Limitazione funzionale SEGNI Dolorabilità alla palpazione dei capi articolari Limitazione alla mobilizzazione Rumore di scroscio (crepitio) alla mobilizzazione (Versamento articolare) Disallineamento e/o deformità articolare

Dolore nell’artrosi Il dolore articolare è il sintomo che induce il paziente a rivolgersi al medico, nella maggioranza dei casi. Spesso è presente da tempo (mesi/anni), prima saltuario e poi con caratteristiche di lenta progressione. In genere, viene descritto come un dolore di tipo gravativo, acutizzato dal carico e dal movimento dell’articolazione. E’ quindi più intenso nel corso della giornata, trae beneficio dal riposo e di solito è più intenso nei periodi freddi. La limitazione funzionale è dovuta al dolore e alle contratture muscolari antalgiche (solo nelle fasi tardive della malattia alle deformità articolari).

Affezioni dell’apparato locomotore in 500 pazienti sottoposti a fangoterapia nel Bacino Termale Euganeo Osteoartrosi 90,6% Reumatismi extraarticolari 34,4% Neuropatie da compressione 18,8% Postumi di traumatismi 9,8% Reumatismi infiammatori 1% Artropatie da microcristalli 1%

Localizzazioni più frequenti in 450 pazienti affetti da osteoartrosi Colonna cervicale 62,0% Colonna dorsale 15,6% Colonna lombo-sacrale 64,4% IFD delle mani 18,2% IFP delle mani 12,6% Trapezio-metacarpali 10,8% Spalle 14,8% Anche 17,4% Ginocchia 25,6% I metatarso-falangea 10,4%

SPONDILOARTROSI Comprende l’artrosi delle articolazioni interapofisarie, delle articolazioni uncovertebrali cervicali e la degenerazione dei dischi intervertebrali (discartrosi). La spondiloartrosi è complessivamente la localizzazione più frequente della malattia artrosica. I segmenti cervicale e lombo-sacrale sono i più colpiti. Il dolore è di tipo meccanico, accentuato della contratture della muscolatura paravertebrale. Può anche essere irradiato a distanza (cervico-brachialgie, lombo-sciatalgie, cruralgie).

STRUTTURA DEL DISCO INTERVERTEBRALE Anello fibroso Acqua: 60-70% Peso secco: 60% collagene, 20% proteoglicani, 20% in parte fibre elastiche ed in parte altri componenti minori Nucleo polposo Acqua: 80-90% Peso secco: 65% proteoglicani (in particolare aggrecano), 20% collagene, 15% in parte elastina ed in parte altri componenti minori Cartilagine ialina

Risposta alle manovre di Lasègue e di Valsalva. PROVE PER UNA GENESI MECCANICA DELLE LOMBALGIE/LOMBOSCIATALGIE NELLE DISCOPATIE Scatenamento od aggravamento dei sintomi durante certi movimenti o posizioni della colonna lombare. Risposta alle manovre di Lasègue e di Valsalva. Spettacolare risposta in alcuni soggetti immediatamente dopo l’intervento chirurgico.

DUBBI SULLA GENESI SOLO MECCANICA DELLE LOMBALGIE/LOMBOSCIATALGIE NELLE DISCOPATIE Soggetti con voluminose ernie discali possono essere asintomatici, mentre altri con piccole ernie possono accusare lombalgie o lombosciatalgie intense. In alcuni casi i sintomi dell’ernia discale scompaiono solo dopo un intervento chirurgico, in altri possono regredire spontaneamente. I cortisonici somministrati localmente o per via sistemica possono rimuovere in modo drammatico il dolore anche in pazienti con grosse ernie.

Lombalgia Sciatalgia Citochine Nitrossidi PLA2 PGE2 MEDIATORI DELL’ INFIAMMATORI NELLA LOMBALGIA E NELLA LOMBOSCIATALGIA DA DISCOPATIA Citochine Nitrossidi PLA2 PGE2 Stimolazione diretta e sensibilizzazione delle terminazioni nervose  Sintesi proteoglicani  Degradazione matrice Stimolazione diretta e sensibilizzazione delle radici nervose Perdita netta di proteoglicani Degenerazione discale Lombalgia Sciatalgia

Dolore Trauma Predisposizione Reazione disco-ligamentosa IPOTESI PATOGENETICA MECCANO-FLOGISTICA DELLA LOMBALGIA DA DISCOPATIA Trauma Predisposizione Reazione disco-ligamentosa Mediatori flogogeni Degenerazione discale Dolore Ernia del disco

SPONDILOARTROSI

ALTERAZIONI RADIOGRAFICHE DELL’OSTEOARTROSI riduzione della rima articolare, da condrolisi sclerosi dell’osso subcondrale, da eccessivo carico osteofitosi, reazione osteoproduttiva per aumentare la superficie di carico cisti subcondrali (geodi), da sofferenza dell’osso subcondrale

Artrosi della mano con noduli di Bouchard alle articolazioni interfalangee prossimali ed impegno dell’articolazione trapezio-metacarpale, con aspetto a mano quadrata, soprattutto a destra.

Artrosi della mano con noduli di Heberden e cisti gelatinose alle articolazioni interfalangee distali

* ° * Radiografia delle mani con le lesioni radiologiche principali dell’OA: riduzione della rima generalizzata alle interfalangee distali (IFD) e prossimali (IFP); osteofitosi (*) alla II IFP e III IFD, erosione centrale con aspetti ad “ali di gabbiano” della parte prossimale della falange distale della II IFD (°); riduzione della rima, osteofitosi e lussazione della trapezio-metacarpale, che configura un aspetto a mano quadrata

* Gonartrosi femoro-tibiale bilaterale. Notare: riduzione della rima mediale; osteofitosi mediale; appuntimento delle spine tibiali (*)

Quadro di coxartrosi, con riduzione della rima articolare mediale ed osteofitosi che prolunga il tetto acetabolare

Diagnosi La diagnosi di artrosi viene solitamente basata sugli aspetti clinici e radiografici. Gli indici di flogosi sono negativi. Il liquido sinoviale è poco o non infiammatorio. La gravità della malattia è valutata sulla base della scala radiologica di Kellgren e Lawrence Nessuna Dubbia Minima Moderata Grave Gravità Nessun reperto di artrosi Minuti osteofiti, dubbio significato Definiti osteofiti, spazio articolare regolare Moderata diminuzione dello spazio articolare Spazio articolare molto alterato con sclerosi e cavità cistiche (geodi) nell’osso subcondrale Alterazione radiologica Grado 0 Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado

Profilassi dell’artrosi controllo del peso corporeo risparmio articolare adeguamento delle attività lavorative e sportive chinesiterapia precoce

Terapia non farmacologica farmacologica chirurgica

Misure terapeutiche nell’artrosi Terapia di fondo Terapia sintomatica Terapia Occupazionale Terapia fisica Misure ortopediche Informazione del malato Terapia mirata dell’artrosi Correzione fattori di rischio Terapia non tradizionale Norme di vita Terapia chirurgica Terapia intrarticolare Chinesiterapia Economia articolare Terapia termale

Terapia farmacologica Paracetamolo e altri analgesici FANS (COX-1,COX-2) (steroidi intrarticolari) sintomatici ad azione rapida topici FANS glucosamina solfato condroitin solfato diacereina orale Terapia di fondo (condroprotettori) i.a. acido jaluronico

Terapie fisiche elettroterapia terapia termale termoterapia ultrasuonoterapia laserterapia terapia termale reflessoterapia

osteotomie correttive Terapia chirurgica osteotomie correttive artrodesi emilaminectomia protesi (anca, spalla, ginocchio) “pulizia artroscopica” lisi o aspirazione di ernia discale