Sterilità e Tecniche di PMA Università degli Studi di Padova

Definizioni FERTILITÀ: capacità di riprodursi degli esseri viventi con conservazione delle caratteristiche della specie; STERILITÀ: incapacità di concepire dopo almeno 12 mesi di rapporti sessuali non protetti (tempo ridotto a 6 mesi nei soggetti di età più avanzata); INFERTILITÀ: incapacità di portare a termine una gravidanza; Sterilità primaria: assenza di precedente concepimento Sterilità secondaria: instauratasi dopo un periodo di documentata fertilità.

Nella specie umana la fecondità media non è molto elevata: solo il 25% delle coppie che ha rapporti regolari non protetti ottiene una gravidanza nel corso del primo mese ed occorre circa 1 anno perché la gravidanza si verifichi nel 90% dei casi. probabilità di grav. 90% 50% 3% tempo 1 anno 2 anni 5 anni

Epidemiologia Nel mondo occidentale il 15% delle coppie ha un problema di infertilità L’incidenza è in aumento:  età media in cui si ricerca una gravidanza  incidenza delle malattie sessualmente trasmesse  incidenza delle OTA (oligoteratoastenozoospermia)

Cause di sterilità - Fattori maschili - Fattori femminili - Fattori immunologici e di coppia - Sterilità idiopatica (alla fine del percorso diagnostico non si ottiene una diagnosi) 35% 40% 10% 15%

Cause femminili di sterilità Cause endocrine 40% Cause tubarico-pelviche 35% Cause uterine 10% Cause cervicali 5-10% Cause vaginali 5%

CAUSE FEMMINILI DI STERILITÀ Cause endocrine 40% Anovulatorietà Alterata funzione del corpo luteo Alterazioni endocrine extraovariche (iperPRL, iperA, distiroidismi)

Anovulatorietà da causa ipotalamica (di natura organica – neoplasie, malformazioni, infiammazioni - /funzionale – anoressia nervosa, amenorrea postpillola) da causa ipofisaria (soprattutto adenomi, iperPRL, raramente sdr. di Sheean) da causa ovarica: sindrome dell’ovaio policistico insufficienza ovarica precoce anomalie genetiche (sdr. di Turner e mosaicismi) esiti di chemio- e radioterapia

PCO Syndrome  rapporto LH/FSH  Testosterone libero  DHEAS (di origine surrenalica)  SHBG  Estrone (di origine surrenalica) Estradiolo Alterazione dei meccanismi di feed-back Anovulatorietà cronica

Alterazioni dell’attività endocrina del corpo luteo Dovuta ad alterata maturazione follicolare e/o inadeguato picco di LH. Determina insufficiente produzione di Progesterone  ostacola l’annidamento e lo sviluppo dell’embrione. L’ovulazione non avviene, come pure non avviene la liberazione dell’ovocita. Il follicolo non rotto subisce luteinizzazione. I livelli di Progesterone plasmatico sono normali. INSUFFICIENZA DEL CORPO LUTEO LUF SYNDROME

Iperprolattinemia PROLATTINA: ormone coinvolto in: - steroidogenesi ovarica (determina riduzione della secrezione di GnRH) - maturazione follicolare - formazione e mantenimento del corpo luteo IPERPROLATTINEMIA (da causa funzionale/organica) ANOVULATORIETA’ +/- AMENORREA [PRL] tra 21-29,9 µg/L  disordini mestruali nel 30% dei casi [PRL] tra 30-49,9 µg/L  cicli anovulatori nel 67,5% casi [PRL] tra 50-99,9 µg/L  cicli anovulatori nel 90% casi [PRL] > 100 µg/L  cicli anovulatori nel 100% casi

Alterazioni della funzione tiroidea Ipotiroidismo Deficit di funzionalità tiroidea  FSH e PRL Anovulatorietà Ipertiroidismo Iperfunzionalità tiroidea estrogeni circolanti Alterazione dei meccanismi di feedback Anovulatorietà

Cause endocrine: INDAGINI DIAGNOSTICHE (1) Scopo: accertare la presenza di ovulazione e di un adeguato clima ormonale. Indagini di laboratorio: Dosaggi ormonali il 3° giorno del ciclo mestruale per valutare FSH, LH, E2, P, T libero, androgeni surrenalici, PRL e TSH; Dosaggi plasmatici seriati di estradiolo, progesterone, LH per identificare il picco ovulatorio di LH; Dosaggio plasmatico del progesterone in fase luteale per accertare un corretto funzionamento del corpo luteo; Metodi alternativi ai dosaggi ormonali (meno sensibili): valutazione delle modificazioni cicliche, quanti- e qualitative del muco cervicale; Test di ovulazione urinari (per la valutazione del picco di LH); Misurazione della temperatura basale ( t corporea  0.3°C dopo l’ovulazione)

Cause endocrine: INDAGINI DIAGNOSTICHE (2) Indagini strumentali: ecografia pelvica transvaginale: valutazione morfologica di utero ed annessi; monitoraggio della presenza, numero e sviluppo dei follicoli ovarici; valutazione delle modificazioni dell’endometrio durante il ciclo mestruale (lo spessore adeguato ai fini dell’impianto in fase luteinica è compreso tra 8-13 mm); biopsia endometriale: consente di valutare la funzionalità ovarica e di fare diagnosi di avvenuta ovulazione.

CAUSE FEMMINILI DI STERILITÀ Cause tubarico-pelviche 35% Alterazioni strutturali delle salpingi: obliterazioni (prev. post-infiammatorie), stenosi, fimosi terminale, fibrosi della tonaca muscolare, alterazioni dell’epitelio ciliato, agenesia; Alterazioni funzionali delle salpingi: peristalsi anomala, spasmi. Eziologia: prev. dovuta a processi infiammatori (PID, infezioni ascendenti da N.Gonorrheae, C. Trachomatis, TBC); endometriosi; pregresse GEU, esiti cicatriziali di chirurgia addomino-pelvica.

CAUSE FEMMINILI DI STERILITÀ Cause uterine 10% Malformazioni (setti, utero bicorne..) Polipi endometriali Miomi (sottomucosi, intramurali) Sinechie Cause vaginali 5% Malformazioni (setti, stenosi) Vaginiti (alterazioni del PH) Vaginismo

CAUSE FEMMINILI DI STERILITÀ Cause cervicali 5-10% Alterazioni quantitative del muco cervicale per: Deficit di stimolazione estrogenica Scarsità dell’epitelio secernente (conizzazione , DTC) Acidificazione del PH vaginale e ridotta capacitazione degli spermatozoi Alterazioni qualitative del muco cervicale per: Cerviciti Deficit estrogenico Anticorpi anti-spermazoi

Indagini diagnostiche per sterilità femminile ESAME OBIETTIVO ESAMI EMATO-CHIMICI (ovulazione, PRL, TSH) INDAGINI STRUMENTALI: Ecografia pelvica Isterosalpingografia/ Sonoisterografia : valutazione di anomalie della cavità uterina e della pervietà tubarica Isteroscopia: valutazione di canale cervicale, cavità uterina e osti tubarici Laparoscopia INDAGINI DI LABORATORIO Tamponi vaginale e cervicale Test di compatibilità muco-cervicale

Isterosalpingografia Immagine precoce Immagine tardiva

Isterosalpingografia Utero bicorne Polipi Mioma Asherman

Sonoisterosalpingografia Mioma sottomucoso Polipo endometriale

Isteroscopia Cavità normale Polipo endometriale Sinechia Setto uterino

Terapia della sterilità femminile (variabile a seconda dell’eziologia) Anovulatorietà  induzione farmacologica dell’ovulazione Patologia uterina  correzione chirurgica Patologia tubarica  correzione chirurgica +/- conservativa, FIVET Patologia cervicale  terapia antibiotica/estrogenica, IUI Endometriosi  terapia medica, terapia chirurgica, FIVET

Cause maschili di sterilità Si distinguono 3 categorie: Problemi ormonali: alterata steroidogenesi da causa ipotalamica, ipofisaria o testicolare (sterilità secretoria) Problemi testicolari: alterata produzione e/o maturazione degli spermatozoi (sterilità secretoria) Problemi post-testicolari: alterato trasporto degli spermatozoi, da causa congenita, infiammatoria, traumatica (sterilità escretoria)

CAUSE MASCHILI DI STERILITÀ Cause ormonali Ipogonadismo primario i testicoli non producono testosterone  ipogonadismo ipergonadotropo Ipogonadismo secondario l’ipofisi non produce FSH e LH  ipogonadismo ipogonadotropo Ipogonadismo terziario l’ipotalamo non produce GnRh  ipogonadismo ipogonadotropo CAUSE DI IPOGONADISMO IPERGONADOTROPO: CONGENITE: malattie genetiche o cromosomiche (sdr. di Klinefelter) ACQUISITE: traumi, interventi chirurgici, tumori, radio e chemioterapia

CAUSE MASCHILI DI STERILITÀ Altre cause ormonali Iperprolattinemia: la causa più frequente, come nella donna, è la presenza di un ADENOMA ipofisario. CONSEGUENZE: Ipogonadismo, impotenza, oligospermia, galattorrea, riduzione della libido, cefalea, emianopsia bitemporale. Disfunzioni tiroidee: IPERTIROIDISMO: può associarsi a malfunzionamento dell’ipofisi e causare quindi alterazioni della spermatogenesi IPOTIROIDISMO: spesso si associa a iperPRL

CAUSE MASCHILI DI STERILITÀ Problemi testicolari Cause congenite/acquisite Le cause più frequenti sono: - criptorchidismo - torsione testicolare - varicocele - infiammazioni e infezioni - sostanze tossiche e calore - anticorpi antispermatozoo

CAUSE MASCHILI DI STERILITÀ Problemi post-testicolari (1) OSTRUZIONE delle vie escretrici: - Infezioni (Clamydia e Gonorrhea) - Vasectomia - Assenza congenita dei deferenti DISTURBI DELL’EREZIONE: - Problemi neurologici - Traumi genitali - Cause endocrine (iperPRL) - Farmaci - Abuso di alcool-droghe

CAUSE MASCHILI DI STERILITÀ Problemi post-testicolari (2) DISTURBI DELL’EIACULAZIONE: - Eiaculazione precoce: cause organiche/psicologiche - Eiaculazione ritardata: cause per lo più psicologiche - Eiaculazione retrograda: sempre da causa organica (interventi chirurgici a prostata o vescica, diabete, neuropatie, farmaci) - Aneiaculazione: cause psicologiche/organiche (traumi spinali)

Indagini diagnostiche per sterilità maschile ANAMNESI: - esposizione ad inquinanti ambientali, sostanze tossiche, malattie croniche, uso abituale di farmaci, fumo, alcool… - traumi addominali - interventi chirurgici, es. ernie, torsioni testicolari, criptorchidismo ESAME OBIETTIVO: ipotrofia testicolare, varicocele, testicolo retrattile, ecc.. INDAGINI DI LABORATORIO: - spermiogramma - spermiocoltura - dosaggi ormonali (testosterone, PRL, LH, FSH) - cariotipo e fibrosi cistica INDAGINI STRUMENTALI: - ecografia/ecodoppler scrotale, ecografia transrettale - eventuale agoaspirato-biopsia testicolare

SPERMIOGRAMMA PARAMETRI MACROSCOPICI DELL’EIACULATO: caratteristiche reologiche (aspetto,viscosità, fluidificazione) volume pH seminale PARAMETRI MICROSCOPICI DEL LIQUIDO SEMINALE: concentrazione nemaspermica (ml) numero totale di spermatozoi per eiaculato % motilità differenziata per tipo morfologia nemaspermica valutazione della componente cellulare non nemaspermica (leucociti, cellule della linea germinativa, cellule epiteliali, emazie, zone di spermioagglutinazione, corpuscoli prostatici)

Parametri seminali standard SPERMIOGRAMMA WHO 1999 Parametri seminali standard Range di normalità Volume seminale > 2 ml e < 6 ml pH > 7,2 Concentrazione spermatozoi > 20 x 106/ml N° totale > 40 x 106/eiaculato Motilità (%) > 50% con motilità progressiva (grado a e b) o > 25% con motilità rapidamente progressiva (grado a) Morfologia (%) > 30% normali Vitalità (%) > 50% Leucociti < 1 x 106/ml Immunobead test o MARtest < 50% spermatozoi mobili con particelle adese < 50% spermatozoi con particelle adese

SPERMIOGRAMMA Terminologia utilizzata per la classificazione delle caratteristiche del liquido seminale WHO 2000 Normozoospermia Normale eiaculato Oligozoospermia Concentrazione spermatica < 20 x 106/ml Astenozoospermia < 50% spermatozoi con motilità progressiva (grado a e b) o < 25% con motilità rapidamente progressiva (grado a) Teratozoospermia < 30% spermatozoi con morfologia normale Oligo-asteno-terato-zoospermia Alterazione dei 3 parametri suddetti Criptozoospermia Assenza di spermatozoi nell’eiaculato ma presenza di qualche spermatozoo dopo centrifugazione Azoospermia Assenza di spermatozoi nell’eiaculato anche dopo centrifugazione Aspermia Assenza di eiaculato

Terapia della sterilità maschile (variabile a seconda dell’eziologia) Patologia infettiva, infiammatoria  antibioticoterapia Ipogonadismo  Gonadotropine (FSH, hCG) Alterazioni anatomiche (criptorchidismo, varicocele)  correzione chirurgica Azoospermia  biopsia testicolare per il recupero degli spermatozoi e poi ICSI.

STERILITA’ IDIOPATICA Impossibilità di mettere in evidenza una causa responsabile della condizione di sterilità dopo l’esecuzione di indagini di I e II livello. Hanno valore prognostico: Età della donna Durata dell’infertilità Attitudine: attesa se la partner ha < 35 anni 3 cicli di IUI con blanda stimolazione ovarica. Se nessun risultato  FIVET

Approccio clinico alla coppia infertile QUANDO? Nelle coppie infertili con > 12 mesi di ricerca della gravidanza in assenza di fattori di rischio (è giustificato intervenire prima, entro i 6 mesi, in relazione all’età della donna > 35 anni). COME? Sempre entrambi i partners! Applicando l’iter diagnostico già illustrato, modulandolo in funzione del quadro presentato sulla base della storia clinica. Esecuzione degli esami preconcezionali secondo DM

Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita I livello Rapporti sessuali programmati Inseminazione intrauterina II livello Fecondazione in Vitro ed Embryo Transfer (FIVET) Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI)

Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita INSEMINAZIONI INTRAUTERINE Consiste nell’introduzione all’interno della cavità uterina, mediante apposito catetere, del liquido seminale capacitato. SCOPO: la concentrazione di spermatozoi mobili all’interno della cavità uterina al momento dell’ovulazione. INDICAZIONI: - oligoastenozoospermia lieve/moderata - sterilità disovulatoria - sterilità vaginale - sterilità cervicale - sterilità inspiegata

Inseminazioni Intrauterine In genere per 3-6 cicli Su ciclo naturale (raramente) o stimolato (stimolazione ormonale blanda) Utilizzo di gonadotropine (rFSH, hp-uFSH, hMG) per la crescita follicolare e di hCG per l’induzione dell’ovulazione

Inseminazioni Intrauterine TAPPE: Monitoraggio dell’ovulazione Stimolazione ovarica (eventuale) Induzione dell’ovulazione (eventuale) Pretrattamento del liquido seminale Inseminazione intrauterina Sostegno alla fase luteale (eventuale) % DI SUCCESSO: circa il 13% per tentativo TIMING DELL’INSEMINAZIONE: vista la ridotta sopravvivenza degli spermatozoi capacitati all’interno delle vie genitali femminili, il timing dell’inseminazione è FONDAMENTALE:  entro 24 h se ovulazione spontanea  entro 36 h se ovulazione indotta (hCG)

Inseminazioni Intrauterine FATTORE PROGNOSTICO: N° DI CICLI DI TRATTAMENTO Correlato a: Indicazioni all’IUI Età della partner Durata della sterilità Dalla letteratura si evince che: Pregnancy Rate /ciclo massimo al 1° tentativo Pregnancy Rate/ciclo cala ma resta costante nei primi 3-4 cicli la quasi totalità delle gravidanze si manifesta durante i primi 4-6 cicli 4 max 6 IUI  IVF

Crescita follicolare e induzione dell’ovulazione CLOMIFENE CITRATO Antiestrogeno, 50-150 mg/die per 5 gg, da J3/J5, Vantaggi: semplicità di assunzione, 70% cicli ovulatori, bassi costi. Limiti: scarso controllo della crescita follicolare, possibile effetto  su muco cervicale e spessore endometriale, > 12 mesi di utilizzo  R ca ovarico FARMACO DI PRIMA LINEA MASSIMO PER 3 CICLI

Crescita follicolare e induzione dell’ovulazione GONADOTROPINE Molecole di derivazione urinaria o di sintesi Dose iniziale 50-75 UI/die per almeno 5 gg FSH: plateau dopo 3-5 gg emivita 24 ore Possibilità di modificare dose Somministrazione sottocutanea Azione diretta sui follicoli dotati di recettori Vantaggi: buon controllo stimolazione, max risultati in termini di PR, dose adattabile Limiti: costi elevati, iniezioni, stretto monitoraggio

Crescita follicolare e induzione dell’ovulazione MONITORAGGIO Dosaggi ormonali plasmatici: E2, P, LH Ecografie pelviche transvaginali Sospendere trattamento se  3 follicoli ovarici Ø  15 mm   R gravidanza gemellare!

Inseminazioni intrauterine Vantaggi: Semplicità di esecuzione Scarsa invasività Bassi costi Rispetto della fisiologia della fecondazione ovocitaria Svantaggi: (rischio di gravidanza multipla in caso di superovulazione) N.B.: -80% di gravidanze multiple iatrogene legata ad IUI. -20% ad IVF. N.B.: superovulazione necessaria per l’imprecisione nella temporizzazione dell’IUI

Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita FIVET Consiste nella fecondazione in vitro degli ovociti recuperati dopo stimolazione ovarica farmacologica e successivo trasferimento degli embrioni in cavità uterina. INDICAZIONI: - occlusione tubarica bilaterale - endometriosi moderata-severa - oligoastenozoospermia grave - fallimento di precedenti trattamenti di I livello

FIVET

Protocollo di stimolazione con analoghi GnRH GnRH analoghi saturano i recettori per il GnRH e ne inibiscono l’espressione (DOWN REGULATION) inducendo un blocco dell’attività ipofisaria rhCG OPU 150 (-225) UI rFSH hCG OPU GnRH Agonist -14 -7 7 ca. 14 21 Stimulation days

Protocollo di stimolazione con antagonisti GnRH Si legano competitivamente con il recettore per il GnRH  immediata soppressione delle gonadotropine endogene, senza il fenomeno del flare up degli agonisti 0,25 mg GnRH Antagonist hCG OPU 150 (-225) I.E. FSH / HMG Stimulation days 1 2 3 4 5

Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita FIVET: RISCHI E COMPLICANZE Complicanze legate alla STIMOLAZIONE OVARICA: cefalea, gonfiore, sdr da iperstimolazione ovarica Complicanze legate al PRELIEVO OVOCITARIO: infezioni, puntura accidentale di strutture vascolari, anse intestinali, uretere, vescica Complicanze legate all’ EMBRYO-TRANSFER: gravidanze multiple, gravidanze extrauterine

Sindrome da Iperstimolazione Ovarica - OHSS   Sindrome da Iperstimolazione Ovarica - OHSS   OHSS lieve OHSS moderata OHSS grave Grado 1 Gonfiore e tensione addominale Grado 2 Grado 1 + nausea, vomito e/o diarrea. Ovaie di diametro tra 5-12 cm. Grado 3 OHSS lieve + presenza di ascite all’ecografia Grado 4 OHSS moderata + evidenza clinica di ascite o versamento pleurico con dispnea Grado 5 Grado 4 + alterazioni dei parametri coagulativi, contrazione della diuresi, emoconcentrazione, ipotensione. Ovaie di diametro  12 cm.   Classificazione clinico-strumentale della OHSS secondo Golan (1989).

OHSS COMPLICANZE Distress Respiratorio  ARDS Eventi Tromboembolici Torsione Ovarica Inuff. renale acuta Citolisi ed Insufficienza Epatica Morte FATTORI DI RISCHIO Età (inversamente proporzionale al rischio di OHSS); E2 Plasmatico (direttamente proporzionale al rischio; non è stato individuato un livello soglia assoluto, si suggerisce cautela con E2>3000 pg/ml) N° di follicoli con ø<10mm (direttamente proporzionale al rischio;particolare attenzione per le PCOs) Precedenti anamnestici di OHSS

Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita ICSI Consiste nella fecondazione in vitro mediante MICROMANIPOLAZIONE degli ovociti recuperati dopo stimolazione ovarica farmacologica e successivo trasferimento degli embrioni in cavità uterina. INDICAZIONI: - oligoastenozoospermia grave (< 500.000 sptzoi mobili nell’eiaculato) - mancata fecondazione con FIVET - utilizzo di gameti congelati: MESA: microsurgical epididymal sperm aspiration TESE: testicular sperm extraction

ICSI

Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita ARTICOLO 5: “Possono accedere alle tecniche di PMA solo coppie di maggiorenni di sesso diverso, coniugate o conviventi, in età potenzialmente fertile, entrambi viventi...” ARTICOLO 4: “Il ricorso a tecniche di PMA è consentito solo nei casi di accertata impossibilità di rimuovere altrimenti le cause impeditive della procreazione e comunque nei casi di sterilità o infertilità inspiegate documentate da atto medico nonché ai casi da causa accertata e certificata da atto medico...” “E’ vietato il ricorso a tecniche di PMA di tipo eterologo” ARTICOLO 14: “Le tecniche di produzione degli embrioni (…) non devono creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre...”

Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita ARTICOLO 14: “E’ vietata la crioconservazione di embrioni...” Unica eccezione: Art.14, comma 3: “… qualora il trasferimento nell’utero non risulti possibile per grave e documentata causa di forza maggiore relativa allo stato di salute della donna…” Art. 14 comma 4: “E’ vietata la riduzione embrionaria di gravidanze plurime, salvo nei casi previsti dalla legge n.194,22 Maggio 1978...”